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La question du jour : vaccin HPV et purpura rhumatoïde

Une fille de 11 ans a déclaré un Purpura Rhumatoïde (PR) 72h après la vaccination par Gardasil 9. Elle avait eu une grippe 4 semaines plus tôt. Sa jumelle homozygote, vaccinée également, n’a pas eu de PR.

Y a t-il un lien de causalité entre le Gardasil et le PR ? Doit-on poursuivre la vaccination ?

La réponse Infovac : Le PR est la vascularite la plus fréquente chez l’enfant, avec une incidence de 10-20 cas/100 000 et un pic d’incidence à 70 cas/100 000 dans la tranche d’âge 4-6 ans. L’évolution est favorable avec guérison complète en 4 semaines dans la majorité des cas. 20 à 55% des enfants ont une atteinte rénale mais <1% aboutissent à une insuffisance rénale terminale.

La cause du PR reste inconnue.

Une relation temporelle entre PR et vaccination a été rapportée avec les vaccins contre le méningocoque C, le méningocoque B, le pneumocoque, l’hépatite A, l’hépatite B, la grippe, la rage et les vaccins ROR et BCG, mais la relation de causalité n’est le plus souvent pas établie, notamment pour le méningocoque (Goodman MJ et al Pediatrics 2010). Il n’y a actuellement pas de cas rapporté après vaccination contre les papillomavirus et le délai est ici trop court pour incriminer la réponse immune au vaccin HPV.

Une étude cas-contrôle multicentrique italienne, ayant inclus 288 cas de PR et 617 contrôles (pathologie digestive) durant la période 1999-2013, retrouve une augmentation du risque de PR (OR 3,4 ; 95%CI 1,2-10) dans les 3 mois suivant la vaccination ROR (sans augmentation du risque avec DTCoq ou autres vaccins). Il faut noter que le nombre de cas post-ROR était seulement de 8 dans le groupe PR (et de 6 dans le groupe contrôle) sur cette période de 14 ans. Devant le risque très faible de PR après ROR en valeur absolue, les auteurs ne remettent pas en question le rapport bénéfice/risque de cette vaccination (Da Dalt et al. Italian Journal of Pediatrics 2016 ;42:60).

Le risque de PR après la vaccination contre le méningocoque B avec le vaccin néozélandais OMV spécifique de souche (OMV inclus dans la composition de Bexsero) a été étudié à travers un suivi prospectif actif. Durant la période de surveillance de 16 mois, 534 000 doses vaccinales ont été administrées à des enfants âgés de 6 semaines à 10 ans. Pendant cette période, 39 cas de PR ont été identifiés dont 25 chez des enfants ayant reçu le vaccin méningococcique B. Sur les 25 cas vaccinés, 7 n’avaient pas reçu le schéma complet et n’ont pas fait de rechute lors des doses suivantes. Au total, cette étude n’a pas montré d’augmentation du risque de PR dans les 30 jours suivant la vaccination méningo B (OMV) ni de rechute chez les enfants ayant reçu une ou plusieurs doses après le diagnostic de PR (Sexton K, et al. Arch Dis Child 2009;94:224–226).

Une revue de la littérature publiée en 2016 (Bonetto C, Vaccine) n’établit pas de lien causal entre vascularites (dont purpura rhumatoïde) et vaccinations (6 études rétrospectives/onservationnelles, 2 essais contrôlés randomisés, 7 revues, 11 séries de cas, 46 cas cliniques).

Au final, cette vascularite ne constitue pas une contre-indication vaccinale. Il suffit, comme pour la majorité des maladies à participation immunitaire, de proposer la vaccination à distance de la poussée, mais il n’y a pas d'argument pour interrompre le schéma de vaccination. La survenue d'une nouvelle poussée, que l'on ne peut exclure compte tenu de l'évolution de cette maladie, ne signifiera pas relation de cause à effet. Il est certainement important d'en avertir les parents.

La question du jour : vaccination et syndrôme de Guillain Barré

Une jeune femme de 25 ans part en Asie dans 2 semaines. A l’âge de 5 ans, elle a eu un syndrôme de Guillain Barré (SGB) après une dose de vaccin hépatite B, et cette vaccination lui a été contre-indiquée par la suite.

Puis-je la vacciner contre l’hépatite A ?

La réponse Infovac : Le SGB survient en priorité après certaines maladies infectieuses comme les infections à campylobacter, à EBV ou encore la grippe. Après grippe naturelle, le risque de faire un SGB est 5-7 fois supérieur à celui observé post-vaccination contre la grippe (dont la fréquence est estimée aux alentours de 1 cas / million de personnes vaccinées : Salmon DA et al. Lancet 2013).

Ce syndrôme a pu être observé de façon très rare après d’autres vaccinations (tétanique, méningococcique tetravalent, rage, varicelle, HPV) sans qu'un lien de causalité ait été clairement démontré.
Les données épidémiologiques n’établissent une relation certaine avec la vaccination que dans une situation : vaccination contre la grippe porcine (swine-flu) utilisée lors d’une menace de pandémie en 1976. Une étude rétrospective, portant sur 415 cas de SGB, ne retrouve pas d’augmentation de risque après vaccination, quel que soit le vaccin (Baxter R et al. Clin Infect Dis 2013).

Etre maintenant à 20 ans de l’épisode ne peut exclure totalement le risque d’un nouvel épisode dans les suites d’une stimulation immunitaire. Une étude néerlandaise publiée en 2008 fait état de 32 patients avec récidive sur des intervalles de temps très larges, en moyenne 7 ans; dans 6% de ces cas publiés une vaccination précédant la poussée a été notée. Le risque de rechute de SGB après vaccination semble faible : sur une cohorte de 550 cas de SGB, aucune rechute (récurrences rares) n’était précédée d’une vaccination (Baxter R et al. Clin Infect Dis 2012). Une autre étude (Haber P. Drug Safety 2009) ne relève pas de risque de récidive de SGB après vaccination. Les auteurs concluent qu'une susceptibilité génétique individuelle concernant les cas de SGB récidivants est probable, mais on n’en connaît pas le substrat à ce jour.

Au vu de tous ces éléments, il faut proposer à cette jeune femme de la vacciner contre l’hépatite A puis de compléter son schéma vaccinal hépatite B.

La question du jour : primovaccination et Menjugate

Que doit-on faire quand la dose de vaccin méningococcique recommandée à 5 mois a été faite avec un vaccin Menjugate ? Doit-on faire la 2ème dose à 12 mois ? Avec quel vaccin ?

La réponse Infovac : En attendant l'obtention d’une bonne couverture vaccinale sur l'ensemble des 1-24 ans, le HCSP, au titre de la protection individuelle, recommande depuis 2017 (avis du HCSP de décembre 2016) la vaccination des nourrissons dès la première année de vie, selon un schéma à une seule dose de primovaccination à 5 mois avec le vaccin MenCC-TT (NeisVac), suivi d’un rappel à 12 mois en conformité avec son AMM.

L'AMM du Neisvac l'autorise en dose unique en primovaccination à partir de 4 mois, ce qui permet avec ce vaccin, et seulement celui-ci, de ne faire qu’une dose en primovaccination si elle est faite après 4 mois (rappel à 12 mois).

Ce n’est pas le cas du Menjugate : schéma de vaccination en 2 doses si primovaccination avant 12 mois, suivies d’un rappel.

Si le Menjugate a été utilisé pour la primovaccination à 5 mois, il faut faire une 2ème dose de ce vaccin (2 mois d’écart), puis le rappel à 12 mois (ou au moins 5 mois après la 2ème dose de primovaccination).

Enquête Infovac : Impact de l'obligation vaccinale - 1 an après

Cette semaine, Infovac vous propose de participer à une enquête sur l’impact de l'extension des obligations vaccinales, plus d’un an après sa mise en place.

En Janvier 2018, les vaccins qui étaient jusqu’alors recommandés chez le nourrisson devenaient obligatoires, conditionnant toute mise en collectivité (y compris chez une assistante maternelle) des enfants nés après cette date.

Aujourd'hui, un an après sa première enquête, Infovac vous propose de refaire le point : quel impact de cette extension des obligations vaccinales dans votre pratique ?

Pour répondre à l'enquête : https://www.activ-france.com/e-crf/Obligation_vaccinale_0419/inclusion.php

Nous vous tiendrons au courant des résultats dès qu'ils seront disponibles.

La question du jour : splénectomie et vaccination

Un patient de 45 ans, splénectomisé en 1991, a déjà eu un vaccin Prevenar puis Pneumo 23 tous les 5 ans, dernière dose il y a 5 ans. Dois-je poursuivre les rappels ? Dois-je le vacciner contre les meningocoques ACWY tous les 5 ans ?

La réponse Infovac : Pour les patients aspléniques, sont spécifiquement recommandées les vaccinations contre : les infections invasives à pneumocoque (IIP), les infections invasives à méningocoques (IIM), les infections à Haemophilus influenzae de type b et la grippe.

La vaccination contre les IIP doit se faire avec le vaccin polyosidique conjugué 13-valent (Prevenar 13) suivi de l’administration du vaccin polyosidique non conjugué 23-valent (Pneumo23, actuellement remplacé par Pneumovax). Les injections successives de vaccins polysaccharidiques induisent une hyporéactivité immunologique, chaque dose ultérieure induisant moins d’anticorps que la 1ère dose pour les valences non comprises dans le vaccin 13 valent. De ce fait :

  • les Suisses ont renoncé complétement au Pneumovax (plus recommandé)
  • les Américains et les français continuent de le recommander, mais plus au-delà de 2 doses à 5 ans d’écart.

Le HCSP dans son dernier avis sur la vaccination des immunodéprimés, écrit: « A ce jour, des données complémentaires sont nécessaires avant de recommander des injections de rappel ». Il n’y a donc pas d’indication de rappel chez ce patient ayant déjà reçu plusieurs doses de Pneumo23.

La vaccination meningococcique ACYW (Menveo ou Nimenrix) comprend 2 doses à 6 mois d'intervalle. On propose ensuite des rappels tous les 5 ans mais « La fréquence des rappels ne peut pas être précisée en l’état actuel des connaissances. L’ACIP recommande de revacciner les sujets à risque avec un vaccin méningococcique conjugué tétravalent :

  • chez les sujets vaccinés avant l’âge de 7 ans : une revaccination trois ans après la primo vaccination puis tous les cinq ans;
  • après l’âge de 7 ans : revaccination tous les cinq ans ».

Il n’existe pas actuellement de données d’immunogénicité du vaccin contre le méningocoque du groupe B dans la population spécifique des patients hypo ou aspléniques. Cependant, compte tenu du risque d’IIM chez ces patients, ce vaccin est recommandé dans cette population. La vaccination meningococcique B (Bexsero) comprend 2 doses avec un minimum d'un mois entre les 2 doses.

Concernant d’éventuels rappels, il n’y a pas de réponse définitive sur le sujet aujourd'hui : les taux d’anticorps contre les 4 antigènes diminuent de façon variable en fonction des antigènes, de l’âge auquel le vaccin est pratiqué. Il est difficile d’extrapoler une durée de protection en particulier dans les populations à risque.

La vaccination contre les infections invasives à Haemophilus influenzae de type b est fortement recommandée pour tous les patients aspléniques. Pour les enfants âgés de plus de 5 ans et chez les adultes non vaccinés : une dose d’Act-Hib (recommandation hors AMM).

La vaccination contre la grippe saisonnière est recommandée chaque année du fait du risque accru de survenue d’une infection par une bactérie capsulée au décours de l’infection par le virus influenzae.