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Bulletin n°4 Avril 2019

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1. Pour votre information : Du 24 au 30 Avril 2019, aura lieu la Semaine Européenne de la Vaccination. Elle s’accompagne d’une mobilisation exceptionnelle des autorités de santé et de la ministre en particulier, pour restaurer la confiance, avec une première en France : une campagne nationale dans les médias (télévision, radio...) sur la vaccination. Les premiers effets positifs des vaccinations obligatoires sur la protection des jeunes enfants sont nets. Une couverture vaccinale en augmentation chez les nourrissons, une hausse chez les enfants non soumis à l’obligation (mais encore à améliorer), et enfin une adhésion des professionnels de santé et des parents qui progresse. Couvertures vaccinales : +5,5 points pour l’hexavalent (98,6% des nourrissons nés en 2018 ont reçu au moins une dose), +1,4% pour la vaccination pneumococcique conjuguée (99,4% ont reçu au moins une dose), +36% pour le vaccin contre le méningocoque C. Confiance des parents : 67% déclarent être aujourd’hui favorables à l’extension de l’obligation. Soutien des médecins : l’élargissement des obligations est perçu comme positif par 99% des pédiatres (AFPA) et 75% des médecins généralistes.

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La question du jour : zostavax et récidives

Y a t-il un intérêt à vacciner par Zostavax quelqu’un qui a déjà eu un zona ? Cela sera t-il efficace contre des récidives et les douleurs post zostériennes ?

La réponse Infovac : Dans le RCP du Zostavax, il est dit "Sujets ayant un antécédent de zona avant la vaccination".

Dans un essai clinique en double aveugle, randomisé, contrôlé contre placebo, ZOSTAVAX a été administré à 100 sujets de 50 ans et plus avec un antécédent de zona afin d'évaluer l'immunogénicité et la tolérance (rubrique 4.8). ZOSTAVAX a induit une réponse immunitaire spécifique au VZV, 4 semaines après la vaccination, comparativement au placebo. La réponse immunitaire VZV spécifique était généralement similaire entre les sujets de 50 à 59 ans et ceux de 60 ans et plus.

Par ailleurs, le guide canadien d’immunisation précise que "le vaccin peut être administré aux personnes âgées de 50 ans et plus avec antécédents de zona avec au moins un an d'intervalle après le dernier épisode de zona."

Complément de réponse :

Le vaccin Zostavax est le premier vaccin qui permet de contrôler la réactivation d’un virus déjà présent dans l’organisme : il empêche la baisse physiologique de l’immunité cellulaire spécifique. C’est en effet la baisse de celle-ci qui permet la réactivation virale dans le métamère. Le fait d'avoir eu un zona ne protège pas d'une rechute et justifie le fait de vacciner également les patients ayant déjà eu un premier épisode, ceci surtout si la personne est âgée et a ce qu’on appelle élégamment une sénescence immunitaire. Il est exact que le rapport 2013 du HCSP ne fait pas de recommandation particulière là-dessus, mais donne une indication basée sur l’âge sans distinguo d’antécédant ou pas.

Le vaccin Zostavax réduit l'incidence des zonas de 50 à 60% et surtout l'intensité des douleurs post-zostériennes de 66%

Dans les études de tolérance des RCP, le profil de tolérance a été le même chez les patients ayant déjà eu un zona que pour les autres.

Vous avez tous les éléments sur le rapport publié par le HCSP en 2013 http://www.hcsp.fr/Explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=389

Note : un nouveau vaccin « Shingrix® » a obtenu son AMM européenne mais ne devrait pas être disponible avant 2020 en France.

La question du jour : Afrique, Hépatite A, Paludisme et Typhoïde

Un bébé de 6 mois doit aller en Aout (il aura 10 mois) au Bénin (racines familiales). Dois-je lui faire le vaccin Havrix 750, ou bien est-ce trop tôt et pas forcément nécessaire : sa mère est très attentive à l’alimentation et l’eau. Idem pour la Typhoïde qui ne se fait pas avant 2 ans ? Et contre le Paludisme, que proposer au bébé et à sa fratrie âgée de 6 et 8 ans ?

La réponse Infovac : Ce bébé doit bénéficier avant son départ de vaccins spécifiques en dehors du calendrier vaccinal français, qui doit être à jour (BCG y compris).

A la place du Neisvac, ce serait bien qu’il ait bénéficié de 2 Men ACWY conjugué à 2 mois d’intervalle : seul le Nimenrix a l’AMM à cet âge (ne pas oublier le rappel au retour).

A partir de 9 mois et au moins 10 jours avant le départ, le vaccin contre la fièvre jaune à faire dans un CVI.

Un ROR à faire vers 8-9 mois, un mois avant la FJ, dont il faut donc prévoir le RDV. Il faudra lui refaire à son retour, 2 doses à 12 et 16-18 mois selon le CV normal.

Typhoïde : impossible, pas avant 2 ans car polysaccharidique non conjugué.

Hépatite A : ça se discute s’il ne marche pas encore et que la mère est sûre de sa surveillance et alimentation. Si non, le faire hors AMM, 15 jours avant départ.

Pour le palu, expliquer toutes les précautions antivectorielles, et mise sous malarone pour tous (vous trouverez les conseils dans le BEH, mais vous pouvez aussi vous faire aider du CVI).

S’il était plus jeune je vous aurais conseillé le vaccin anti-rotavirus, que l’on fait au Bénin, mais il a dépassé l’âge.

Un site intéressant pour vous , où vous retrouverez les CV du monde entier : http://apps.who.int/immunization_monitoring/globalsummary

La question du jour : interchangeabilité, rotarix, rotateq

J’ai une petite question concernant la rupture du Rotarix. Quand on a initié la vaccination avec Rotarix, peut-on continuer avec Rotateq, et si oui combien de dose de vaccin administrer ?

La réponse Infovac : En effet, le Rotarix est sous tension et son approvisionnement fluctuant !

Il est toujours préférable de continuer avec le même vaccin, mais une étude prospective (LibsterR Pediatrics Janv 2016) montre que l’alternance des deux vaccins (certes différents dans leur conception) est bien tolérée et que la réponse immunitaire est non-inférieure à celle générée par l'immunisation avec un seul produit. Dans cette étude, les groupes comparés étaient au nombre de 5 (Group 1a: RV5-RV5- RV5, n = 242 ; Group 2: RV5- RV1-RV1, n = 248 ; Group 3: RV5- RV5-RV1, n = 238 ; Group 4b: RV1-RV1, n = 329 ; Group 5: RV1-RV5-RV5, n = 327) et les nourrissons recevant des vaccins différents avaient toujours un schéma à 3 doses. Cette étude montre que l’interchangeabilité des 2 produits est possible, mais la non-infériorité concerne des schémas à 3 doses au total.

Cependant, la protection apportée par une seule dose de Rotarix est déjà importante : l’efficacité contre les GEA (quel que soit la sévérité) après la 1ère dose est estimée à 89% (IC95% 8,9-99,8%). De même, pour le Rotateq, la réduction du taux de visite aux urgences et/ou hospitalisation pour GEA à RV est de 82% (IC 95%: 39-97%) entre la 1ère et la 2ème dose, et de 84% (IC95%: 54-96%) entre la 2ème et la 3ème dose. Une étude d’immunogénicité comparant 3 doses de Rotarix vs 2 doses ne montrent pas de supériorité du schéma à 3 doses (Ali SA. J Infect Dis 2014).

En général, 2 doses suffisent pour une protection efficace contre les GEA graves à rotavirus.

La question du jour : vaccin grippe, voie, purge, reflux

Je m'interroge sur le mode d'injection du vaccin antigrippal : voie SC ou IM, avec purge ou sans purge, avec ou sans reflux. En faisant des recherches, il me semble que la voie recommandée est la voie IM (perpendiculaire à 90°C), que si les patients sont sous anticoagulants, c'est la voie sous-cutanée (à 45°C avec plis) qui sera choisie. Avec ou sans purge : deux écoles coexistent actuellement et le reflux devrait être théoriquement fait si IM, mais si injection dans deltoïde, on pourrait éventuellement s'en passer. En voyant tant de pratiques différentes, je m'interroge sur la logique de mon raisonnement et sur l'absence de risque de ne pas faire de reflux en cas d'IM.

La réponse Infovac : D’une façon très concise et en dehors des patients sous anti-coagulant, pour la vaccination grippe d'un patient adulte :

  • piquer en IM au niveau d’un des 2 deltoïdes (avec comme principe de demander au patient si droitier ou gaucher, de quel côté il dort, quel côté il préfère être piqué... lui expliquer qu’il peut avoir mal localement pendant 48h - etc...)
  • désinfecter la peau, si possible, avec de la Chlorhexidine alcoolique par exemple
  • laisser sécher
  • en IM, c’est-à-dire en effet perpendiculaire à 90°C, de préférence avec aiguille de longueur adaptée à la corpulence de l’adulte pour atteindre le muscle ! soit le plus souvent la bleue 23G (0,6 x 25mm), rarement la orange 25G (0,5 x 25mm)
  • purger la seringue et pas l’aiguille, c’est en effet le geste le plus simple avant de piquer, et qui permet de ne pas avoir de pression à l’injection (ne pas laisser remonter le produit vaccinal jusqu’au bout de l’aiguille afin de diminuer la réaction inflammatoire locale)
  • l’aspiration préalable à l’injection n’a aucune utilité (Advisatory Comitee on Immmunization Practice (ACIP) : http://www.cdc.gov/vaccines/recs/acip/).

Pour le « reflux » : localement dans le muscle deltoïde, on n’a que peu de chance de piquer en IV ou IA, même si on traverse des capillaires qui peuvent saigner, donc la manœuvre du reflux rallonge le geste, est susceptible d’être douloureuse si mal assurée, donc inutile !

Enfin, « faire le pli » = NON , on pique sans maintenir le bras qui doit être au contraire relâché, posé sur cuisse ou rebord du fauteuil. Faire tous ces gestes patient assis, car toujours possibilité (rarissime) de malaise ! Et bien entendu tous ces gestes doivent être rapides ! S’entraîner avant sur « volontaires » à indication de vaccination grippe !!!