Archive : Bulletins 2012

Bulletin n°12 Décembre 2012

Pour votre information : Nous vous conseillons la lecture du dossier de l’INVS de Novembre 2012 rapportant les taux de couverture vaccinale (proportion de personnes vaccinées dans une population à un moment donné) en France et les méthodes de leur détermination (multiples et parcellaires) (lien 1). Ces données permettent de savoir si les programmes de vaccination sont correctement appliqués et donc efficaces – ou non. Conclusions : la couverture vaccinale des enfants de moins de 2 ans reste bonne (≥95%) pour les valences D-T-P-Coq-Haemophilus B-Pneumocoques, mais des progrès restent à faire pour les deux doses de ROR (<70%), l’hépatite B (65%) et la vaccination des sujets plus âgés. Quant au Meningo C et HPV, les couvertures vaccinales sont franchement insuffisantes, largement < 50%.

La cour des comptes a présenté le 10 décembre devant la commission des affaires sociales un rapport

(encore non public) critique sur la politique vaccinale en France estimant

‐ qu’elle manque souvent de cohérence et de continuité,

‐ qu’elle a besoin d’un nouveau souffle,

‐ que les taux de couvertures vaccinales sont nettement insuffisants pour certaines pathologies.

Elle a émis 16 recommandations pour apporter des améliorations. On retiendra la mise en place d’un ca- lendrier de vaccination électronique, une politique de communication « beaucoup plus active, con- tinue, et beaucoup plus réactive » afin de contrer « le discours anti-vaccinal qui se développe sur les ré- seaux sociaux » et un rapprochement, voire une fusion, du CTV et de la commission de transparence.

Le Comité des Médicaments à Usage Humain (CHMP) de l’Agence Européenne des Médicaments (EMA) a prononcé un avis favorable pour un enregistrement européen du Bexsero®, premier vaccin contre les méningocoques B en Novembre 2012 (lien 2). La Commission Européenne donne générale- ment son approbation définitive dans les 3 mois (Février ou Mars 2013) suivant l’opinion positive du CHMP. Espérons qu’un pays se lancera maintenant dans la vaccination à large échelle nécessaire pour évaluer l’efficacité de ce vaccin enregistré sur la base de la démonstration de son immunogénicité…

Une étude de modélisation conduite par le CDC a évalué le rapport bénéfice/risque des vaccins rota- virus aux Etats-Unis prenant en compte les données récentes sur le risque d’IIA dans la semaine suivant la première dose : la vaccination réduit le risque dans un rapport de 1/70 pour les décès, 1/1000 les hos- pitalisations et de 1/10.000 pour les consultations aux urgences (Desai Pediatr Infect Dis J 2013;32:1-7).

Du côté des produits : Tension dans les approvisionnements d’Infanrix-Quinta®. Retour à la normale pour Infanrix Hexa®, Infanrix Tetra®, Varilrix®, Hépatites A. Des difficultés d’approvisionnement impor- tantes persistent pour les vaccins contre la typhoïde Typhim Vi® et Typherix®, le retour à la normale n’étant prévu avant le milieu d’année 2013. En attendant, la DGS a réservé leur utilisation aux centres de santé du voyageur et limité les indications aux personnes les plus à risque (lien 3).
En réponse à vos questions: Un enfant de la famille d’un nourrisson de 8 mois vient d’avoir les oreillons. Quelle est la conduite à adopter vis-à-vis du bébé pour lequel, en principe il est trop tôt pour le vacciner par un ROR ? Si la vaccination de masse peut contribuer à contrôler une épidémie, à titre individuel, Il n’y a pas de démonstration de l’efficacité de la vaccination anti-ourlienne en post- exposition pour prévenir les oreillons. Il n’y a donc pas lieu de vacciner avant l’âge autorisé, par un ROR. Un patient aurait reçu un flacon entier de Tubertest® au lieu des 1ml recommandé. Quel est le risque de cette injection? Que proposer comme suivi à ce sujet contact d’un cas de tuberculose? L’injection de 1ml par IDR stricte étant impossible, elle a donc été faite par voie sous-cutanée voire IM. Si ce patient était tuberculino-positif, il risque une réaction importante, phlycténulaire et très prurigineuse. Il n’y a pas de complication systémique à attendre et pas de traitement à envisager, mais nous vous con- seillons de le suivre régulièrement et de le déclarer en pharmacovigilance. Désormais, chez ce patient, pour le dépistage de la tuberculose, nous vous conseillons de vous baser uniquement sur les tests san- guins mesurant la réactivité lymphocytaire (interferon γ) au BK (Quantiferon® ou Elispot®).

Une patiente souhaite une vaccination contre HPV. Elle a souffert d’une hépatite autoimmune

qui ne nécessite actuellement plus d’immunosuppression. Puis-je la vacciner sans contre- indication ? Oui, les données s’accumulent pour montrer que la vaccination HPV est sûre et ne déclen- che pas de maladie auto-immune. Par exemple, le suivi de 189’629 femmes vaccinées en Californie entre 2006 et 2008 n’a identifié aucune association entre Gardasil® et maladie auto-immune (Chao C, J Intern Med 2012;271:193).

Toute l’équipe d’Infovac France vous souhaite une excellente année 2013.

Robert Cohen, Nicole Guérin, Pierre Bégué, Jean Beytout, Pierre Bakhache, Marie-Aliette Dom- mergues, Véronique Dufour, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Isabelle Hau, Didier Pinquier, Philippe Reinert, Olivier Romain, Georges Thiebault, François Vie le Sage, Brigitte Virey, Catherine

Bulletin n°11 Octobre-Novembre 2012

Pour votre information :

Nous vous conseillons la lecture du n°supplémentaire des Archives de pédiatrie (Novembre 2012- Volume19-Supplément 3-p145-157) où le Groupe de Pathologie Infectieuse Pédiatrique (GPIP) de la So- ciété Française de Pédiatrie (SFP) et l’Association Française de Pédiatrie Ambulatoire (AFPA) ont pris des positions claires sur l’avancement de l’âge de la vaccination contre les papillomavirus et la géné- ralisation de la vaccination contre les rotavirus… En espérant que le CTV/HCSP en tiendront compte.

Depuis le début de l’année 2012, 11 cas d’infections invasives à méningocoque C (dont 8 sont dues au même complexe clonal hyper invasif ST-11) ont été déclarés dans le Finistère (Lien 1). L’âge des cas varie de 5 mois (3 cas ont moins d’un an) à 82 ans. Le taux d’incidence est 7,4 fois supérieur à la moyenne nationale. La situation actuelle est liée à une insuffisance de couverture vaccinale. Le Haut Conseil de la Santé Publique, recommande donc : l’intensification de la vaccination des sujets âgés de 1-24 ans, par une seule dose et dans le département du Finistère, la vaccination des nourrissons âgés de 2 à 11 mois selon un schéma 3 doses : la 1^ère dose à partir de l’âge de 2 mois, une 2^ème dose à au moins 2 mois d’intervalle et une 3^ème dose à partir de 12 mois (au moins 6 mois après la 2^ème dose). Pour ceux qui sont réticents à réaliser 3 injections à 2 mois, 4 mois et 12 mois, la vaccination contre le méningocoque C peut être donnée à 3 mois (avec la dose habituelle de Pentavalent), à 5 mois (âge au- quel une consultation systématique est prévue en France sans vaccin programmé) et à 13 mois.

L’ARS Haute Normandie (Lien 2) a publié un communiqué de presse faisant le point sur l’épidémie de méningite B14 dans cette région. Même si l’incidence a diminué, de nouveaux cas sont survenus : 4 doses de vaccin MenBVac® restent recommandées pour les habitants âgés de 2 mois à 24 ans dans les zones concernées.

Le 25 Octobre, L’ANSM (Ex-AFSSAPS) a annoncé une suspension temporaire de distribution et de dispensation du Vaccin Agrippal®. Dans le communiqué de Novartis il est précisé les éléments sui- vants : « Par mesure de précaution et dans l’attente d’analyses complémentaires, Novartis en accord avec l’ANSM souhaite procéder à une suspension temporaire de la distribution et de la dispensation du vaccin Agrippal® (numéro de lot 127021A – date péremption 30/06/2013). Cette mesure fait suite à la présence possible de particules en suspension, de nature protéinique, identifiées dans un lot qui n’est pas distribué en France mais en Italie. Ces particules peuvent apparaître lors du processus de fabrication de tout vaccin et n’auraient pas d’impact sur la sécurité ou l’efficacité des vaccins contre la grippe. A ce jour, aucun effet indésirable n’a été rapporté. Pour le lot distribué en France, les tests de libération sont con- formes aux spécifications de l’AMM. Comme pour tout vaccin, avant son administration, il est nécessaire de contrôler visuellement la limpidité de la solution et une agitation douce de la seringue permet de re- mettre en suspension les agrégats. Depuis le 31 Octobre, les autorités Canadiennes et Suisse ont déjà levé la suspension des livraisons et de l’utilisation de ces vaccins…

Du côté des produits : Tensions dans les approvisionnements d’Infanrix-Quinta®. Retour à la normale pour les vaccins Infanrix Hexa®, Infanrix Tetra® et Varilrix®. Des difficultés d’approvisionnement impor- tantes existent pour les vaccins contre la typhoïde Typhim Vi® et Typhérix®, le retour à la normale n’étant pas annoncé avant le milieu d’année 2013. En attendant, la DGS a réservé leur utilisation aux centres de santé du voyageur et limiter les indications aux personnes les plus à risque (Lien 3).
En réponse à vos questions: Les avis divergent sur la façon de vacciner les patients traités par les anticoagulants ou présentant un risque hémorragique : en sous-cutané, en intramusculaire ou pas du tout ? L’immunisation par voie sous-cutanée augmente les réactions inflammatoires (surtout pour les vaccins avec adjuvants, mais pas seulement !) et diminue les réponses immunitaires, en particulier chez les seniors et les patients immunodéficients. Il est donc actuellement recommandé :
- de ne jamais renoncer à une vaccination en raison d’une
- d’administrer exclusivement par voie intramusculaire tous les vaccins contenant des adjuvants (dans le deltoïde dès l’âge de 1 an, car la zone est plus facilement compressible et plus facile à surveiller).
- d’utiliser de préférence la voie intramusculaire pour les vaccins sans adjuvant, les vaccins vivants pou- vant être injectés « n’importe où » ! Une étude randomisée contrôlée incluant 229 patients a démontré qu’une pression ferme (sans masser !) de 2 minutes au point d’injection est suffisante pour éviter tout risque hémorragique significatif (Casajuana J, BMC Blood Disord 2008).

Robert Cohen, Pierre Bégué, Jean Beytout, Pierre Bakhache, Marie-Aliette Dommergues, Véro- nique Dufour, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Nicole Guérin, Emmanuel Grimprel, Isabelle Hau, Didier Pinquier, Philippe Reinert, Olivier Romain, Georges Thiebault, François Vie le Sage, Brigitte Virey, Catherine Weil-Olivier, Claire-Anne Siegrist.

Bulletin n°9-10 Septembre-Octobre 2012

Vaccination anti-grippale : InfoVac vous propose les questions-réponses les plus fréquentes (FAQ) et instructives !

Quelles dates conseillez-vous pour la vaccination ? La prédiction d’une épidémie de grippe est une science inexacte ! La protection maximale par les vaccins anti grippaux est d’assez courte durée (quel- ques mois) surtout chez les personnes âgées, comme le montrent la mesure du titre des anticorps (qui descendent assez vite au-dessous du titre considéré comme protecteur) et l’évaluation de la protection clinique. L’épidémie pouvant atteindre son pic en décembre, la vaccination devrait avoir été terminée mi- novembre. L’idéal est donc de ne pas vacciner trop tôt… mais pas trop tard non plus (de crainte d’être surpris par la « vague » épidémique) ! Le mois de novembre est donc le plus propice. Il faut revenir sur l’information véhiculée par la grande presse : « la grippe est là ! Il est trop tard pour vacciner ». Il est tou- jours temps de vacciner un sujet à risque qui n’a pas fait la grippe, même en pleine épidémie : on peut toujours espérer qu’il aura le temps de développer une immunité protectrice (environ 2 semaines).

Un vaccin contre la grippe peut-il être administré le même jour que n’importe quel autre vaccin ? Oui ! C’est un vaccin inactivé. La vaccination contre la grippe est une bonne occasion de vérifier que les autres vaccins sont à jour, et vice versa !

Peut-on vacciner contre la grippe les patients allergiques à l’oeuf ? Dans la majorité des cas OUI !!! (Hui Paediatr Child Health 2011;16:491/Gruenberg Curr Opin Pediatr 2011;23:566). Les vaccins anti- grippaux inactivés étant généralement cultivés sur oeuf, la présence de traces d’ovalbumine dans le produit final a fait craindre la survenue de réaction anaphylactique et a donc fait contre-indiquer dans de nombreux pays tous ces vaccins chez les patients allergiques à l’oeuf. En fait, il existe très peu de données objectivant le risque de réaction anaphylactique après vaccination antigrippale chez des sujets allergiques à l’oeuf, si bien que les recommandations sont très variables d’un pays à l’autre : dans certains pays, une vaccination normale (accompagnée d’une courte période de surveillance dans le lieu de vaccination) est conseillée, dans d’autres une augmentation progressive des doses est proposée, et dans d’autres pays la vaccination est complètement contre-indiquée. La crainte de la pandémie H1N1/09 a suscité de nombreuses études sur la sécurité vaccinale. Les résultats sont concordants : la vaccination contre la grippe est bien tolérée même chez les patients à risque élevé d’allergie à l’oeuf. Ceci devrait en toute logique faire passer, pour les vaccins anti-grippaux l’allergie à l’oeuf de la rubrique « contre indication » à celle « précaution d’emploi ». Une attitude raisonnable serait, pour les personnes allergiques à l’oeuf et relevant des recommandations vaccinales de vacciner :

-dans les lieux habituels de vaccination, sans précaution particulière, les patients à faible risque (réac- tions digestives ou cutanées modérées), les plus nombreux,

dans ces mêmes lieux, sous antihistaminique et en prolongeant la période de surveillance, ceux qui ont présenté une urticaire généralisée sans réaction cardio-respiratoire,
en milieu hospitalier seulement ceux qui ont fait des accidents plus graves (bronchospasme, réaction cardiorespiratoire, anaphylaxie).

Pourquoi ne pas vacciner avant 6 mois les enfants à risque ? Parce que les études démontrant l’immunogénicité et la tolérance dans cette tranche d’âge sont rares et aucune n’a étudiée l’efficacité. De plus, aucune autorité de santé ne le recommande. Par contre il est nécessaire de vacciner l’entourage.

Combien d’injections doivent recevoir les enfants? Il faut 2 injections (à un mois d’intervalle) pour induire l’immunité chez un enfant encore jamais vacciné ni exposé à la grippe. L’âge auquel une exposi- tion grippale préalable permet des réponses suffisantes à une seule dose de vaccin a été fixé à 9 ans. Donc : 2 injections la première année de vaccination si < 9 ans, puis une seule injection les années suivantes.

Pouvez-vous me rappeler qui devrait avoir 2 doses ou 2 demi-doses de vaccin grippe ? Pour des raisons historiques (vaccins entiers), l’utilisation d’une demi-dose de vaccin est officiellement recomman- dée pour les enfants de moins de 3 ans … même si injecter une dose « normale » serait plus facile, tout aussi bien toléré et induirait de meilleures réponses

Un enfant de 30 mois, asthmatique, a reçu l’année dernière pour sa première année de vaccination antigrippale une seule demi-dose. Que lui proposer cette année alors que son état justifie toujours un traitement de fond ? L’ACIP propose de faire alors 2 injections la saison suivante. Par contre, pour un enfant n’ayant reçu qu’une seule injection mais deux années consécutives, une seule dose sera suffi- sante les années suivantes [MMWR Recomm Rep. 2007;56(RR-6):1-54]

Faut-il vacciner contre la grippe les anciens prématurés sans pathologie pulmonaire ou cardiaque associée ? L’académie américaine de pédiatrie considère tous les prématurés comme étant à haut

risque de complications et recommande la vaccination à partir de l’âge de 6 mois. Il en est de même en Suisse. En France, les recommandations officielles (2008) incluent les personnes ayant une affection broncho-pulmonaire (dont asthme, dysplasie broncho-pulmonaire et mucoviscidose) ou cardiaque grave. La prématurité isolée n’est pas mentionnée, le calendrier vaccinal proposant la vaccination de l’entourage familial direct des enfants nés prématurément. Ceci dit, toute personne voulant se protéger contre la grippe pouvant le faire… cela peut s’appliquer aussi aux enfants nés prématurément en France !

La vaccination contre la grippe est-elle vraiment recommandée pendant la grossesse? L’an passé, presque aucune des mères de mes nouveaux patients n’avait été vaccinée ! OUI, la vaccination est officiellement recommandée, en France comme ailleurs. Non seulement, ce vaccin va protéger la mère (plus à risque de formes graves), mais peut aussi protéger leur enfant : une étude suggère que la vacci- nation des futures mères dans le dernier trimestre de grossesse protège les nourrissons contre la grippe [Zaman K, N Engl J Med 2008 ;359 :115]). Une étude récente vient de confirmer l’importance d’une recommandation de leur gynécologue pour convaincre les futures mères (Blanchard-Rohner G et al,J Matern Fetal Neonatal Med. 2012). Mais il faut du temps pour changer les pratiques…

Une maman qui allaite peut-elle être vaccinée contre la grippe si son enfant est âgé de moins de 6 mois ? Oui! Les vaccins disponibles étant des vaccins non-vivants, contenant seulement certains antigè- nes, il n’y a pas de risque de transmission par le lait maternel… et protéger la mère est une bonne façon de protéger l’enfant! C’est même recommandé pour l’entourage proche d’enfants appartenant à un

« groupe à risque » justifiant la vaccination et encore trop jeunes pour être vaccinés.

Y a-t-il un vaccin contre la grippe à préférer pour les femmes enceintes ou qui allaitent?

Non, tous les vaccins disponibles sont recommandés – sauf le vaccin adjuvanté Fluad®, qui n’est enre- gistré que pour les personnes dès 65 ans.

Quelle efficacité peut on escompter quand un patient est correctement vacciné contre la grippe ?

De nombreuses méta-analyses ont été publiées en 2012 ((Jefferson T Cochrane Database Syst Rev. 2012;8:CD004879/Osterholm Lancet Infect Dis. 2012;12:36/Treanor J Clin Infect Dis. 2012 ;55:951) La question de l’efficacité du vaccin anti-grippal injectable classique est une question difficile et ce pour de multiples raisons :

Le vaccin change à peu près tous les ans de même que les virus circulants…et l’efficacité varie en fonc- tion de l’adéquation entre le virus circulant et celui inclus dans le vaccin administré. Mais une protection partielle vaut souvent mieux que pas de protection du tout…
L’immunité antérieure: on sait qu’une maladie « naturelle » avec un virus grippal identique (ou très proche) protège très longtemps, voire à vie… Si des sujets contrôles sont déjà immunisés, l’efficacité mesurée du vaccin sera quasiment nulle. Mais il n’y a pas de risque à vacciner une personne déjà immune…
La capacité immunitaire des sujets vaccinés: les vaccins sont moins efficaces chez les jeunes enfants, les sujets âgés et les sujets dont l’immunité est affaiblie par maladie ou Mais prédire l’efficacité individuelle reste à ce jour impossible, justifiant la vaccination même des plus faibles…
L’intensité de l’épidémie pendant l’année de l’étude : si elle est faible, démontrer l’efficacité est difficile !
Les critères d’efficacité: mortalité, mortalité attribuable directement à la grippe (par des tests biologiques et lesquels), hospitalisations, hospitalisations liée à la grippe, syndrome grippal, grippe prouvée
Enfin la dimension collective de la vaccination est aussi à prendre en compte : contrairement à une idée répandue, le virus de la grippe n’est pas si « contagieux » que cela : le R0 avoisine souvent 2, donc beau- coup plus faible que la rougeole, la coqueluche, la varicelle… Les sujets immunisés protègent donc en partie les autres… plusieurs études montrant par exemple que la vaccination des soignants dans les mai- sons de retraite protège les patients hospitalisés.

Si l’on prend l’exemple de l’efficacité chez les sujets âgés (Vaccines 5eme édition (Plotkin & al) :

une seule étude randomisée comparative a été publiée : l’efficacité vaccinale de 58% a suffit à rendre

« non éthique » toute autre étude d’efficacité chez les seniors…

nombreuses études de cohortes et cas témoins : efficacité variant de 0 à 87%, selon les facteurs ci- dessus (match des souches virus-vaccin en particulier).

InfoVac soutient les recommandations de vaccination contre la grippe des autorités officielles françaises qui recommandent la vaccination dans différentes tranches d’âges et populations cibles…Nous vous en- courageons à les suivre, car la vaccination comporte une dimension individuelle ET collective.

Robert Cohen, Pierre Bégué, Jean Beytout, Pierre Bakhache, Marie-Aliette Dommergues, Véroni- que Dufour, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Nicole Guérin, Emmanuel Grimprel, Isabelle Hau, Didier Pinquier, Philippe Reinert, Olivier Romain, Georges Thiebault, François Vie le Sage, Brigitte Virey, Catherine Weil-Olivier, Claire-Anne Siegrist.

Bulletin n°9 Septembre 2012

Pour votre information :

Les vaccins contre la grippe sont disponibles et il n’y a pas de changement notable dans les re- commandations ni dans les vaccins disponibles. Par contre, cette année, les vaccins contiennent deux nouvelles souches (A/H3N2 et B), un événement assez rare. Dans l’hémisphère Sud, la souche A/Victoria/361/2011 (H3N2) a été prédominante, et assez virulente. Une bonne raison (de plus) pour vac- ciner cette année les personnes à risques ! En cliquant sur ce lien vous aurez accès aux questions- réponses les plus fréquentes posés à InfoVac sur la grippe.

Plusieurs études récentes (Etats-Unis, Australie, Angleterre) suggèrent une recrudescence d’épidémies de coqueluche. Nous interprétons l’augmentation de coqueluches comme un phénomène complexe :

La définition des cas cliniques et surtout les méthodes de diagnostic ont changé : la PCR utilisée maintenant est beaucoup plus sensible (permettant de faire beaucoup plus souvent le diagnostic) mais moins spécifique (car elle amplifie aussi d’autres Bordetella dont holmesii)
Les vaccins acellulaires ont fait la preuve de leur efficacité contre les formes sévères de coqueluche chez les nourrissons et jeunes enfants, dans les années suivants la primo-vaccination.
Des données récentes (Klein N., NEJM 2012 ;Witt MA CID 2012) basées sur le recueil de données à l’occasion d’épidémies suggèrent que l’efficacité après rappel diminue plus rapidement (quelques années) chez les enfants dont la vaccination de base a été faite par des vaccins acellulaires.
D’autres facteurs sont évoqués, comme le fait que les vaccins contenant seulement quelques antigè- nes purifiés pourraient avoir une efficacité moindre sur l’interruption de la transmission et peut-être sur certaines souches bactériennes.

Comment répondre à cette situation encore incertaine? Le but principal de la vaccination n’est PAS l’éradication de la coqueluche, mais la prévention des coqueluches sévères, voire mortelles, chez les nourrissons. Cela passe d’abord par une vaccination précoce des nourrissons et de leur entourage élargi – familial et professionnel de la petite enfance– comme c’est recommandé en France. L’impact potentiel de rappels supplémentaires (enfance, adultes) devra aussi être réexaminé.

L’EMA et L’ANSM ont publié récemment des prises de position concernant les relations entre la narcolep- sie et le Pandemrix®. En cliquant sur ce lien vous aurez accès à ces documents.

Du côté des produits : Il existe des risques de tensions dans les approvisionnements d’Infanrix- Quinta®, Infanrix-Tetra® et Varilrix®. Des difficultés d’approvisionnement sont aussi à prévoir pour les vaccins contre la typhoïde suite au blocage de deux lots de Typhim Vi® présentant un contenu antigéni- que hétérogène (avec donc un risque que le titre antigénique soit insuffisant mais pas de risque de mau- vaise tolérance).
En réponse à vos questions: Que peut on proposer à un bébé né hier dont le père (pas la mère) est porteur chronique du virus hépatite A t-il besoin d’une vaccination dès la naissance ? Oui !!! Le risque de transmission de père à enfant est établi et l’entourage d’un sujet porteur chronique de l’anti- gène HBs fait partie des groupes à risque. Il est utile pour un bébé d’être vacciné le plus tôt possible après la naissance pour éviter toute contamination. Le schéma vaccinal à utiliser est 0, 1, 6 mois s’il a un PN supérieur à 2000 g. Il faut noter que la vaccination à la naissance est recommandée en population générale dans de nombreux pays. http://www.who.int/wer/2009/wer8440.pdf

Faut-il faire une sérologie contre la rubéole aux femmes enceinte qui on reçu deux doses de ROR ? NON !!! La sérologie contre la rubéole n’est PLUS recommandée aux femmes avec 2 doses do- cumentées de vaccin, qui protègent à plus de 99% mais avec des taux d’anticorps souvent non détectés par les tests de routine ! Pour éviter des inquiétudes et des coûts inutiles, une sérologie pendant la gros- sesse n’est recommandée qu’aux femmes non vaccinées ou dont la vaccination est inconnue.

Une patiente de 84 ans, atteinte de lymphome récidivant mais sans traitement a été en contact étroit avec un membre de sa famille présentant une coqueluche. Faut-il la vacciner ? La vaccination de l’entourage d’un sujet atteint de coqueluche est proposée dans les recommandations françaises pour compléter la prophylaxie par macrolide (pierre angulaire de la prophylaxie des cas contacts): en ef- fet, on peut avoir, dans l’entourage, une autre personne en incubation qui serait susceptible de relancer la transmission après la protection transitoire conférée par l’antibioprophylaxie… La vaccination est donc recommandée à tous les contacts, même si l’immunosuppression liée à l’âge ou à la maladie (lymphome de bas grade) n’augmente pas le risque de coqueluche sévère et que l’efficacité du vaccin (qui est aussi l’occasion d’un rappel tétanos…) est beaucoup plus incertaine dans ce contexte.

Bulletin n°7-8 Juilet-Aout 2012

Pour votre information : Au printemps, deux documents sur l’avenir de la vaccination en France ont été mis en ligne. La Direction Générale de la Santé (DGS) a publié un rapport intitulé « Programme national d’amélioration de la politique vaccinale 2012-2017 » transmis au Haut Conseil de Santé Publique (HCSP). Ce dernier a identifié les aspects considérés comme prioritaires et les points manquants. Le rapport de la DGS comporte 5 axes dont la simplification du calendrier vaccinal, l’incitation à la vaccination et l’amélioration du suivi ainsi que l’évaluation de la politique vaccinale. Le rapport du HCSP précise que « dès 2013, le nouveau calendrier comportera une réduction du nombre de doses de vaccins administrés chez les nourrissons ». Il est logique de penser que le calendrier vaccinal 2013 s’orientera pour les vaccins hexavalents (ou pentavalents) vers un schéma à deux doses à 2 et 4 mois et un rappel autour de l’âge d’un an (le schéma de type scandinave) ainsi que probablement une injection à 6 ans qui comportera la valence coqueluche… à suivre.

Pour l’adulte, le document précise qu’on s’oriente vers « un passage d’une logique de rappel décennal …à des rappels à âge fixe, plus facilement mémorisables ». Ceci permettra peut être de prévenir les cas résiduels de tétanos, maladie qui n’a pas disparu en France : 36 cas ont été répertorié par l’InVS entre 2008 et 2011, dont 11 décès. Il s’agit essentiellement de sujets âgés (86%) et de femmes (75%). Sur les 15 patients dont le statut vaccinal est connu, 14 n’étaient pas vaccinés (BEH 26 du 26 Juin 2012).

Les adjuvants, notamment ceux qui contiennent de l’aluminium, sont la cible répétée des anti-vaccinaux. Et pour- tant, ils sont contenus dans la majorité des vaccins depuis…1926, avec une expérience de tolérance incompara- blement bonne après des milliards de doses administrées. Nous vous conseillons la lecture de l’excellent rapport de l’académie de médecine publié en Juin 2012 et qui vous aidera à répondre aux questions des parents- patients inquiets. On retiendra :

« Les adjuvants restent indispensables à la plupart des vaccins, notamment les plus récents et les plus purifiés et aussi pour les vaccins du futur ».

« La quantité d’aluminium contenue dans les vaccins injectés aux nourrissons expose à un risque très inférieur à la dose de sécurité minimale actuellement définie pour l’alimentation ».

« Il n’existe aucune preuve de toxicité neurologique imputable à l’aluminium de l’alimentation ou des adju- vants ».

« Les nouveaux adjuvants ne sont pas destinés au remplacement des sels d’aluminium, mais à permettre d’élaborer d’autres vaccins contre des maladies telles que le paludisme, l’infection à VIH, la tuberculose ou cer- tains cancers ».

« Pour le phosphate de calcium, parfois revendiqué en remplacement de l’aluminium, les études sur son effica- cité sont contradictoires ».

« Si on voulait substituer l’aluminium par un autre adjuvant…ceci ne pourrait se faire qu’après de longs et nom- breux essais et 5 à 10 ans ».

Une étude Canadienne récente (CID 2012;55:394) suggère l’influence de l’âge de la vaccination contre la rou- geole sur la protection. Au cours d’une épidémie de rougeole au Québec, les auteurs ont montré que la protec- tion était plus élevée quand la 1^ère dose avait été donnée après 15 mois (97.5%) qu’à 12 mois (93%). Ceci doit conduire d’une part à ne pas avancer inutilement (hors recommandation) l’âge de la première dose et d’autre part à ne pas retarder la première dose de 12 mois, le risque de contagion avant vaccination étant encore bien supérieur à celui d’une baisse d’efficacité de 4-5%.

Du côté des produits : Il existe des tensions dans les approvisionnements de l’InfanrixQuinta® et InfanrixTe- tra® au cours de la 1^ère et la 2^e quinzaine de septembre, respectivement. Le RCP du Priorix® a connu quelques modifications en apparence mineures mais qui vont faciliter son utilisation : possibilité d’administration par voie IM et co-administration avec les vaccins combinés comme les hexavalents.
En réponse à vos questions: Lors de l’injection d’une dose de Priorix®, l’aiguille s’est désinsérée de la seringue à environ la moitié de la dose. Est-ce suffisant ou bien faut-il réinjecter une dose complète ? De façon générale, nous conseillons de ne pas « compter » un vaccin incomplètement injecté et de le répéter: la marge de sécurité par rapport à la dose totale est très largement suffisante pour éviter le risque d’effets indésira- bles, quel que soit le vaccin. Le plus simple est de réinjecter immédiatement, ou bien à n’importe quel intervalle de temps…

Allez visiter les nouveaux sites d’ACTIV (www.activ-france.com) et d’InfoVac (www.infovac.fr) : de nombreux renseignements intéressants pour votre pratique y figurent

Robert Cohen, Pierre Bégué, Pierre Bakhache, Marie-Aliette Dommergues, Véronique Dufour, Jean Marc Gar- nier, Joël Gaudelus, Nicole Guérin, Emmanuel Grimprel, Isabelle Hau, Didier Pinquier, Philippe Reinert, Olivier Romain, Georges Thiebault, François Vie le Sage, Brigitte Virey, Catherine Weil-Olivier, Claire-Anne Siegrist.

Bulletin n°5 Mai 2012

Pour votre information : Une revue exhaustive des effets rapportés au Vaccine Adverse Event Repor- ting System (VAERS) américain a confirmé que les vaccins inactivés ?contre la grippe sont sûrs et bien tolérés chez les femmes enceintes (National Foundation for Infectious Diseases, 15th Annual Conference on Vaccine Research, Baltimore 2012 Session S30). Sur une période de 22 ans (de 1990 à 2012), comportant des millions de vaccinées, l’étude n’a révélé aucun signal chez les femmes enceintes ou leurs nouveau-nés. InfoVac rap- pelle que les femmes enceintes font partie des groupes pour lesquels la vaccination antigrippale est re- commandée depuis 2012. En effet, elle protège non seulement les mères mais aussi leurs bébés pendant plusieurs mois après la naissance, les 2 étant susceptibles de développer des complications Malgré l’administration de 2 doses de vaccins ROR des épidémies d’oreillons sont rapportées ces der- nières années dans différentes régions du monde (Etats-Unis, Canada, Israël…). Elles sont attribuées à plusieurs facteurs y compris l’utilisation de vaccins oreillons « trop » atténués pour être et rester aussi effi- cace que les valences rougeole ou rubéole. Si nécessaire, une troisième dose de vaccins ROR peut être proposée quand ces épidémies surviennent en collectivité. Une étude récente confirme l’efficacité et la tolérance excellente de cette troisième dose: chez plus de 1500 adolescents de 11 à 15 ans les taux d’effets indésirables rapportés étaient similaires ou inférieurs à ceux observés pour la seconde dose (Natio- nal Foundation for Infectious Diseases, 15th Annual Conference on Vaccine Research, Baltimore 2012 Session S29).
Du côté des produits : Les difficultés d’approvisionnement persistent pour le Rabipur^®. Quelques risques de tension d’approvisionnement pour l’Infanrix Quinta^®.Tous les autres vaccins sont disponibles y compris certains vaccins du voyageur qui ont été indisponibles plusieurs mois comme le Dukoral^® (vaccin oral contre le Choléra) et le Tyavax^® (vaccin combiné hépatite A et Typhoïde).
En réponse à vos questions: Une maman qui vient d’accoucher a reçu des anti-TNF α pendant la grossesse pour une maladie de Crohn. Il lui a été dit de repousser les vaccins vivants de l’enfant après l’âge d’un an. Cette attitude est –elle justifiée ? Oui, par précaution. Ces drogues passent la barrière placentaire et pourraient avoir des conséquences sur le développement du système immunitaire. Une équipe (Motta, Rheumatology 2008;47:iii32–iii34) a publié plusieurs petites études rassurantes – mais avec des réponses antitétaniques relativement faibles. Les vaccins inactivés peuvent être fait à l’âge habi- tuel : pour les valences D,T, P,Coq, HIB, hépatite B, un contrôle des anticorps antitétaniques et anti-HbS (un mois après le rappel) paraissant utile pour vérifier que les réponses sont suffisantes (ou recommander une dose de plus), pour le Prevenar13^®, il est prudent d’appliquer le schéma 3+1 des sujets immunodépri- més ou à haut risque. Nous conseillons de ne pas faire de vaccin BCG (efficacité modeste et faible inci- dence de la tuberculose en France) ni contre les rotavirus – vu les implications médico-légales éventuelles en cas de complication. Le ROR peut / doit par contre être donné dès l’âge de 12 mois !

Au décours d’une vaccination contre la grippe dans le deltoïde, un jeune homme a présenté des douleurs et une impotence fonctionnelle prolongée (plusieurs mois) de l’épaule. L’échographie a montré une bursite sans tendinopathie ou autre lésion au contact. Cet effet indésirable est-il con- nu ? Peut-on le prévenir ? Oui !, des bursites du deltoïde au décours de l’administration de vaccin sont reconnues par l’Institute of Medicine comme une réaction secondaire attribuable aux injections vaccinales (quel que soit le vaccin). Elles sont dues à l’injection involontaire d’antigène dans la bourse synoviale de l’épaule entrainant une réaction inflammatoire prolongée (Attanasof Vaccine 2010 ; 28 :8049). Si cette atteinte est gênante et a une évolution prolongée, elle évolue au bout de quelques mois vers la guérison. Pour la prévenir, l’amélioration de la technique de vaccination peut jouer un rôle important (Cook Human Vaccines 2011;7 :1-4) : vaccinateur au même niveau que le vacciné (les deux assis,) bras en abduction à 60° (main du vacciné sur la hanche homolatérale), position de l’index du vaccinateur sur l’acromion et du pouce dans le sillon deltoïdien et injection à mi-distance entre les deux doigts (pas trop haut !).

Une petite patiente âgée de 4 ans en bonne santé et bien vaccinée a présentée un épisode de toux prolongée, intense, émétisante, nocturne. Une sérologie coqueluche s’est avérée négative. Com- ment l’expliquer? Cette situation est habituelle: les anticorps induits par la vaccination diminuent rapide- ment, ne corrèlent pas avec la protection et les kits de diagnostic de coqueluche ne sont pas fait pour les détecter ! La sérologie coqueluche n’a donc pas plus d’intérêt pour apprécier l’immunité d’un patient que pour le diagnostic de la maladie coquelucheuse: ses performances sont médiocres et elle n’est d’ailleurs plus remboursée : si vous voulez faire un diagnostic de coqueluche utilisez la PCR dans les 3 premières semaines de la maladie (qui est maintenant remboursée) !

Robert Cohen, Pierre Bégué, Pierre Bakhache, Marie-Aliette Dommergues, Véronique Dufour, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Nicole Guérin, Emmanuel Grimprel, Isabelle Hau, Didier Pinquier, Phi- lippe Reinert, Olivier Romain, Georges Thiebault, François Vie le Sage, Brigitte Virey, Catherine Weil-Olivier, Claire-Anne Siegrist.

Bulletin n°4 Avril 2012 Spécial Semaine de la vaccination

Du 21 au 28 avril 2012 a lieu la Semaine Européenne de la Vaccination (SEV). Initiée par l’OMS, la France y participe chaque année depuis 2005.

Cette année, la vaccination des adolescents et les jeunes adultes est la priorité nationale et les arguments pour ce choix sont :

la nécessité de rappels prévus de certains vaccins à l’adolescence (DTPolio mais aussi coqueluche)
la vaccination contre des maladies auxquelles les adolescents/tes sont particulièrement exposés : infections à papillomavirus, infections à méningocoques C.
la nécessité de rattrapage pour les vaccinations contre des maladies considérées à tort comme bé- nignes et auxquelles certains jeunes ont échappé : rougeole (deux doses pour toute personne née de- puis 1980), hépatite B (vaccination de toutes les personnes de moins de 16 ans)
la réalisation de vaccinations spécifiquement recommandées chez les adolescents, les adultes jeunes souvent futurs parents pour la protection indirecte des nourrissons : varicelle, rubéole, coqueluche, grippe…

InfoVac soutient particulièrement ce thème car une enquête récente (Vaccinoscopie 2011) dont les premiers résultats vont être publiés dans le numéro d’Avril de Médecine & Maladies Infectieuses, con- firme les résultats inquiétants sur la couverture vaccinale des adolescents. Aucun des objectifs de couverture vaccinale fixés par la loi de santé publique de 2004 n’est atteint. Si l’on prend uniquement en considération les vaccinations qui figurent au calendrier vaccinal depuis plus de 10 ans (Diphtérie, Tétanos, Polio, Coqueluche, Rougeole – Oreillons – Rubéole, Hépatite B), un quart des adolescents ont l’ensemble de ces vaccinations à jour. Quant aux vaccinations les plus récemment introduites, les résultats sont encore moins bons :

Pour la vaccination contre le papillomavirus seulement un tiers des jeunes filles de 15 ans ont reçu le schéma vaccinal en 3 doses
Pour la vaccination contre le méningocoque seul un adolescent sur 5 a bénéficié du rattrapage vacci-

A l’occasion de la SEV, l’INPES a réalisé un grand nombre de documents pour être largement utilisés au cours de cette semaine nationale :

Le calendrier vaccinal 2012 version complète ou version simplifiée. La nouveauté principale était la vaccination préférentielle contre la grippe des enfants à risque par le vaccin vivant nasal atténué. Comme l’annonçait Infovac dans son dernier bulletin, ce vaccin ne sera probablement pas disponible pour la saison 2012-13
Le Guide des vaccinations 2012 : L’objectif de cette version 2012 est de mettre à disposition des professionnels de santé les connaissances les plus récentes sur les vaccinations, de répondre à leurs interrogations et de leur fournir les éléments pour répondre aux questions de leurs patients.
Un Argumentaire en faveur de vaccination rougeole-oreillons-rubéole sous forme de questions réponse pour rassurer en cas de réticences à cette vaccination (cliquez-ici). L’épidémie de rou- geole n’est pas finie : le point au 16 avril 2012 montre une légère augmentation du nombre de cas comme cela avait été annonciateur fin 2008-début 2009. Entre le 1^er janvier et le 31 mars 2012, 356 cas ont été notifiés (dont 17 pneumopathies graves), avec un taux mensuel stable depuis décembre. Peu de signes de reprise importante de l’épidémie donc, mais la mise à jour de la vaccination reste primordiale, surtout pour les 15-30 ans afin d’éviter le pic épidémique qui était survenu au printemps 2011
Un document sur la prévention des lésions pré-cancéreuses et cancéreuses du col de l’utérus

(cliquez-ici)

Un document sur la prévention et le dépistage de la tuberculose (cliquez-ici)

– Plus de très nombreux documents destinés aux patients-parents (cliquez-ici)

Nicole Guérin, Robert Cohen, François Vie Le Sage, Véronique Dufour, Pierre Bégué, Pierre Bakhache, Marie-Aliette Dommergues, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Isabelle Hau, Didier Pinquier, Philippe Reinert, Olivier Romain, Georges Thiebault, Brigitte Virey, Catherine Weil-Olivier, Claire-Anne Siegrist

Bulletin n°3 Mars 2012

Pour votre information : Le 13 mars, un groupe d’étude sur les vaccinations de l’Assemblée Natio- nale (cliquez-ici) a fait onze « recommandations ». Si InfoVac en approuve certaines (respecter le calendrier vaccinal, faire signer un refus vaccinal avec décharge de responsabilité, améliorer la formation des médecins en vaccinologie…), d’autres suggestions sont totalement déconnectées de la réalité ! En particulier celle de

« décider, en application du principe de précaution, d’un moratoire sur l’alumine », point bien entendu repris par la Presse (cliquez-ici). La suspension de l’utilisation des vaccins contenant des sels d’aluminium revien- drait à supprimer la quasi-totalité des vaccins du calendrier vaccinal du nourrisson et de l’enfant : en dehors des vaccins ROR, tous les vaccins qui leurs sont recommandés contiennent de l’aluminium… Faut-il évoquer les conséquences majeures que cela aurait en termes de santé publique, avec la résurgence de très nombreuses maladies infectieuses graves ? InfoVac rappelle qu’il n’existe aucun vaccin sans aluminium pour les valences Diphtérie, Tétanos, Polio, Coqueluche, Haemophilus b, pneumocoque (conjugué), hé- patite, méningocoques C (conjugué monovalent)… puisque sans adjuvant, ces antigènes purifiés ne sont généralement pas suffisamment immunogènes.

L’académie de médecine a créé un groupe de travail sur les adjuvants qui a rendu public un premier texte sur les adjuvants à base d’aluminium (cliquez-ici), un rapport définitif devant être publié en juin. Ce document précise que ces adjuvants sont les plus utilisés dans le monde depuis… 1926, que leur efficacité et leur tolérance sont démontrées par des milliards d’injections pratiquées depuis plus de 80 ans. Comme le sou- ligne le rapport de l’InVS sur l’aluminium (cliquez-ici), en dehors d’exposition professionnelle ou accidentelle, l’aluminium absorbé par l’organisme provient essentiellement des aliments, de l’eau, de médicaments (protec- teurs gastriques, onguents…) : les quantités apportées par les vaccins sont extrêmement faibles par rapport aux sources quotidiennes.

Les « recommandations » du groupe d’étude de l’Assemblée Nationale incluent aussi une mise en doute de la tolérance des borates présents dans certains vaccins comme le Gardasil®. InfoVac rappelle que le borate de sodium est présent dans de nombreux produits de consommation courante pour ses propriétés antisep- tiques : produits d’hygiène corporelle, cosmétiques, spécialités pharmaceutiques (collyres et solutions à usage ophtalmique) et qu’il fait partie des excipients autorisés des vaccins. Le borate ne devient toxique que lors- qu’il est administré à haute dose (plus de 100.000 fois la dose contenue dans les vaccins). A ce jour, plus de 80 millions de doses de Gardasil® ont été distribuées dans le monde et tous les rapports des autorités de san- té nationales et mondiales en soulignent l’innocuité.

Ce texte a déjà suscité des réactions de l’Académie de Médecine (cliquez-ici) et du Président de l’Assemblée Nationale (cliquez-ici) que nous citons pour replacer les choses dans leur contexte :

« Ce document ne peut être qualifié de document »
« Les groupes d’études ne sont pas habilités à s’exprimer au nom de l’Assemblée »
« Le travail n’a donc pu en conséquence bénéficier de toutes les garanties de procédure et de fond qui en- tourent les travaux des instances parlementaires officielles. »
« Les prises de position et autres .. n’engagent que leurs auteurs.»
« Il n’est pas publié sur le site de l’Assemblée »

Nous n’avons pas connaissance des réactions – pourtant attendues – de l’AFSSAPS ou du CTV-HCSP…

Nous vous conseillons par contre la lecture du document du Haut Conseil de Santé Publique concernant la

vaccination des personnes immunodéprimées ou aspléniques (cliquez-ici).

Le Comité des médicaments à usage humain de l’Agence Européenne du Médicament (EMA) a émis un avis favorable pour deux vaccins conjugués contre les méningocoques A, C, W135 et Y : Le Menveo® autori- sé maintenant à partir de l’âge de 2 ans et le Nimenrix® à partir de l’âge d’un an (cliquez-ici et ici). Ceci permet leur utilisation non seulement chez les enfants présentant des déficits immunitaires (complément, pro- perdine, splénectomie…) mais aussi pour les cas contacts et les voyageurs. Ces vaccins conjugués contre les méningocoques (autres que B) sont à privilégier par rapport aux vaccins polysaccharidiques, car ils sont plus immunogènes et n’exposent pas au risque d’hyporéactivité immunologique.

Contrairement à d’autres pays Européens, le vaccin vivant nasal atténué contre la grippe (Fluenz®) qui a obtenu une AMM il y a plus d’un an ne sera pas disponible en France pour la saison 2012-2013, malgré une recommandation préférentielle du CTV chez l’enfant de plus de 2 ans. InfoVac le regrette, ce vaccin étant plus efficace chez l’enfant que les vaccins inactivés disponibles.

Du côté des produits : Les difficultés d’approvisionnement persistent pour le Rabipur®. La vaccination contre la rage peut être effectuée avec le Vaccin rabique Pasteur® (SPMSD), interchangeable. Tous les autres vaccins sont disponibles.

Bulletin n°2 Février 2012

Pour votre information : L’épidémie de grippe bat son plein en France et le pic épidémique va bientôt être Les virus identifiés sont surtout des types A (H3N2) et à un moindre degré B dont certaines souches récentes ne sont pas bien reconnues par le vaccin actuel. D’où des cas de grippe possibles même chez les vaccinés… et la décision de l’OMS de modifier ces souches A (H3N2) et B dans les vaccins 2012- 2013.

Des données récentes suggèrent que la protection conférée par les vaccins coquelucheux acellulaires ne durerait que quelques années et que Bordetella holmesii serait un germe émergent. Ces observations pour- raient être liées aux changements de méthodes diagnostiques. En effet, la PCR en temps réel sur prélève- ment naso-pharyngé actuellement remboursée et pratiquée par la majorité des laboratoires est plus sensible (basée sur un gène présent en multicopies sur le chromosome de la bactérie) – mais moins spécifique que les techniques utilisées antérieurement : elle peut aussi reconnaitre le matériel génétique de B. holmesii voire

bronchiseptica (Njamkepo Clin Microbiol. 2011;49:4347). En cas de symptômes évocateurs de coqueluche chez un sujet vacciné récemment, sans contact connu avec un cas index et dont la PCR est positive, on peut prendre contact avec le CNR de la coqueluche (Nicole Guiso, Institut Pasteur, Paris, nicole.guiso@pasteur.fr, tel 01 45 68 83 34) qui peut réaliser des PCR spécifiques de B. pertussis et B. holmesii… si la quantité de matériel génétique est suffisante (tests basés sur un gène en monocopie, donc moins sensibles). B. holmesii est-elle pathogène ? En dehors de bactériémies chez des adultes immunodéprimés, personne ne le sait en- core car c’est une bactérie découverte récemment. Une des hypothèses lorsqu’elle est mise en évidence au- tour d’un épisode de toux, est qu’il s’agirait d’un portage découvert lors d’une co-infection virale ou bacté- rienne (dont B. pertussis).

Une étude populationnelle danoise récente (Sun JAMA, February 22/29, 2012—Vol 307, No. 8) a identifié un risque de convulsions fébriles multiplié par 6 dans les deux jours qui suivent les premières doses de vac- cin pentavalent acellulaire (à 3 mois et à 5 mois), mais non augmenté si un intervalle de 7 jours est considé- ré. Cela indique que les vaccinations des nourrissons peuvent être le déclencheur de convulsions mais n’en sont pas la cause essentielle. En effet, ce sur-risque est transitoire et faible (moins de 4 épisodes pour 100.000 enfants comparé à 3’000 cas /100.000 d’incidence naturelle des convulsions), la vaccination penta- valente n’étant pas associée à un risque augmenté de développer une épilepsie.

Du côté des produits : Un lot de Rabipur® (Novartis) a été retiré du marché par précaution. La vaccina- tion contre la rage peut être effectuée avec le Vaccin rabique Pasteur® (SPMSD), interchangeable. Tous les autres vaccins sont disponibles.
En réponse à vos questions : A partir de quel poids ou âge gestationnel peut-on vacciner par le BCG ? Si le nouveau-né appartient à un groupe à risque, les prématurés peuvent (et doivent !) être vaccinés juste avant la sortie de la maternité, ce qui correspond généralement à ≥ 34 semaines d’AG et environ 2 kg (Sedaghatian Int J Tuberc Lung Dis 1998 ;2:679, Thayyil Sudhan Arch Dis Child Fetal Neonatal 1999, Ed 81 :F64-F66). Si la vaccination n’y a pas été faite, il faut profiter de la consultation pédiatrique précoce du nourrisson mise en place par la nouvelle convention médicale. Rappel : malgré la recommandation de vacci- nation BCG des populations les plus exposées, leur couverture vaccinale (58% en 2009) est très insuffisante (http://www.invs.sante.fr/beh/2009/12_13/beh_12_13_2009.pdf).

Un adulte de 35 ans s’est blessé profondément à la main droite. Je ne connais pas sa vaccination an- térieure, sauf qu’il avait une sérologie élevée contre le tétanos en 2005. Dans le doute, je vais lui faire un rappel. Mais est-ce que c’est nécessaire ? Non. Une sérologie anti-tétanos élevée (≥ 1.0 UI/ml) mesu- rée pour un bilan vaccinal démontre un rappel efficace et donc une vaccination de base complète. Elle in- dique donc une protection suffisante pendant 10 ans (plaie profonde ou à risque élevé) ou même 20 ans (plaie propre et/ou superficielle).

Une BCGite chez un nourrisson de 2 mois remet-elle en cause le déroulement du calendrier vaccinal? Non !! Si la BCGite est une réaction locale ou une adénite. En cas de BCGite généralisée par contre, la re- cherche d’un déficit immunitaire par une équipe spécialisée est impérative avant de programmer les vaccins vivants (Rotavirus, ROR, varicelle, fièvre jaune…).

Y a-t-il des risques à administrer un « 3ème » vaccin ROR à un enfant dont la maman affirme qu’il n’a pas eu la seconde injection alors qu’elle est notée dans le carnet de santé (confusion avec le carnet de santé de la soeur)? Non !! Il n’y a de toutes les façons, aucun risque à faire un 3ème ROR. Si le patient est déjà immunisé, les anticorps inhiberont la réplication des virus vaccinaux. Il faut donc croire cette Maman et faire cette 3 ème dose!

Robert Cohen, Olivier Romain, Nicole Guérin, François Vie le Sage, Georges Thiebault, Didier Pin- quier, Pierre Bégué, Pierre Bakhache, Marie-Aliette Dommergues, Véronique Dufour, Jean Marc Gar- nier, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Isabelle Hau, Philippe Reinert, Brigitte Virey, Catherine Weil-

Bulletin n°1 Janvier 2012

Pour votre information : D’après le réseau Sentinelles, l’incidence des gastroentérites (GEA) a atteint le seuil épidémique en France. Cette nouvelle épidémie survient alors que deux vaccins contre le rotavirus (RV) sont disponibles depuis près de 6 ans et qu’en 2011 & 2012, les publications indépendantes des firmes démontrant l’effectiveness (efficacité sur le terrain) de la vaccination s’accumulent dans les pays développés qui l’ont introduit dans leur calendrier vaccinal (Australie, Etats-Unis, Belgique…) :
- Effondrement (↓80 à 90%) de l’incidence des hospitalisations pour GEA à RV (Staat Pediatrics 2011 ; 128 : e267, Castilla Vaccine 2012;30:539)
- Diminution (↓40 à 60%) des hospitalisations pour diarrhée de toutes causes (Cortes N Engl J Med 2011;365:1108)
- Réduction majeure (↓> 80%) de l’incidence des GEA à RV nosocomiales (Macartney J of Paed and Child Health 2011;47:266)
- Modification de l’épidémie : une saison épidémique écourtée, un aplatissement (voire une disparition) du pic épidémique, un décalage de la saison épidémique à rotavirus qui survient plus tardivement (https://www.wiv-isp.be/epidemio/epifr/plabfr/201107fr.pdf)
- Diminution du nombre de consultations pour GEA à rotavirus (Castilla Vaccine 2012 ;30 :539).
- L’hypothèse de l’existence d’une immunité de groupe et d’une protection indirecte induite par la vacci- nation se confirme (Payne CID 2011;53 :245 , Clarke Vaccine 2011;29: 4663, Lopman JID 2011; 204 : 980)
- Enfin une étude réalisée aux USA rassure sur la tolérance, avec l’absence d’augmentation des hospita- lisations pour invagination 3 ans après l’introduction de la vaccination (Zickafoose Arch Pediatr Adolesc Med 2012 ;2: e1)

Reste aux producteurs à diminuer leurs prix et aux autorités à recommander et à rembourser les vaccins attei- gnant un rapport coût-efficacité favorable.

Un documentaire polémique sur les dangers de l’aluminium a été diffusé le 15 Janvier par France 5. Info- Vac rappelle que contrairement aux allégations, il n’existe aucun élément scientifique nouveau remettant en cause l’innocuité de l’hydroxyde d’aluminium, présent dans l’immense majorité des vaccins inactivés depuis plus de 70 ans et dans tous les pays du monde (cliquer ici)

Une rumeur circulant auprès de certains pharmaciens et pédiatres faisait état d’un remboursement systéma- tique des vaccins contre l’hépatite A. En fait, à notre regret, ces vaccins ne sont remboursés que pour les patients atteints de mucoviscidose et d’hépatopathies chroniques, comme l’indique une circulaire ré- cente (cliquer ici)

Rougeole…encore et toujours : au cours des dernières semaines de décembre 2011, l’InVS rapporte une augmentation du nombre de cas déclarés de même ampleur que celle observée fin 2009-début 2010, évoquant la survenue possible d’une 4^ème vague épidémique dans les semaines à venir. La vigilance s’impose donc pour en limiter l’ampleur, en veillant à la mise à jour du statut vaccinal des personnes réceptives avec 2 doses de vaccin, en particulier dans la population âgée de 15 à 30 ans.

Du côté des produits : Tous les vaccins sont actuellement disponibles. La publication au Journal Offi- ciel du 27 décembre 2011 des spécialités pharmaceutiques radiées de la liste des médicaments remboursables a suscité des questions au sujet de l’Infanrix Quinta®. La forme « bioset », qui a été radiée du remboursement, n’a jamais été commercialisée en France, bien qu’inscrite sur la liste des médicaments remboursables aux as- surés sociaux. Le vaccin Infanrix Quinta® présenté en flacon de poudre et suspension reste inscrit sur la liste des médicaments remboursables.
En réponse à vos questions : J’ai malencontreusement dilué une poudre de vaccin ROR dans un vaccin Infanrix DTPa-IPV et ne m’en suis rendu compte qu’après l’injection. Quels sont les risques ? Que faire ? Les risques d’effets indésirables ne sont pas augmentés et l’efficacité du vaccin Infanrix DTPa-IPV ne sera pas diminuée… mais le vaccin ROR a été inactivé ! Il faut donc ne pas compter cette injection ROR et revacciner le plus rapidement possible contre ROR et Hib (avec deux injections séparées !).

Un patient bronchitique chronique a reçu un Pneumo 23® en 2000 et 2006. Faut-il prévoir un rappel, puisque 5 ans se sont écoulés ? L’efficacité protectrice des vaccins polysaccharidiques ne dure que quelques années (2 à 5 ans). Malheureusement, ces vaccins n’induisent pas de mémoire immunitaire… et les vaccinations trop fréquentes peuvent avoir un effet négatif en épuisant le réservoir des lymphocytes B spéci- fiques. Il est donc recommandé malgré la recommandation actuelle en cours de révision, de ne donner qu’un seul rappel, 3 ans (enfants) à 5 ans (adultes) après la première dose. Des études sont en cours pour détermi- ner si le vaccin conjugué Prevenar® serait utile à certains patients à risques élevés, mais il est encore trop tôt pour le recommander…

Vous avez été 1400 à répondre à l’enquête sur la vaccination contre les méningocoques…nous vous en remercions. Dès le prochain bulletin nous vous en communiquerons les résultats.

Robert Cohen, Pierre Bégué, Pierre Bakhache, Marie-Aliette Dommergues, Véronique Dufour, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Nicole Guérin, Isabelle Hau, Didier Pinquier, Philippe Rei- nert, Olivier Romain, Georges Thiebault, François Vié le Sage, Brigitte Virey, Catherine Weil-Olivier, Claire-Anne Siegrist.