Archive : Bulletins 2009

Bulletin n°12 Décembre 2009

Pour votre information.

La première vague épidémique A(H1N1) 2009 automno-hivernale est déclinante dans l’hémisphère nord. Mi- décembre 2009, le nombre estimé d’infections dues à ce virus en France par les réseaux sentinelles et GROG varie de 8 à 15 millions (cliquez ici). Fin décembre, le nombre de cas graves hospitalisés et de décès avoisine respectivement mille et deux cents (plus de 2/3 d’entre eux touchant des sujets à risque) (cliquez ici).

La campagne de vaccination contre AH1N1v a commencé en France dans des centres dédiés depuis quelques se- maines. Fin décembre 2009, il est estimé qu’environ 5 millions de personnes se sont fait vacciner. Ce chiffre ne peut être considéré comme bon au regard des cibles vaccinales, très larges en France, du nombre de vaccins commandés, des investissements consentis. Le mode de distribution des vaccins, en « centres dédiés », a certainement joué un rôle négatif, notamment en mettant hors jeu les vaccinateurs habituels en France : pédiatres, médecins généralistes, centres de PMI. InfoVac espère que les médecins libéraux et les PMI (qui le souhaitent) pourront très prochainement vacciner contre AH1N1v.

Un grand trouble a été généré auprès des vaccinateurs quant à la variabilité dans le temps des AMM des différents vaccins contre A(V1N1)v disponibles et des recommandations vaccinales. Il faut rappeler qu’au début de la pandémie et dans les premiers mois, les autorisations de mise sur le marché et les recommandations étaient basées sur les résul- tats obtenus avec les vaccins pandémiques contre AH5N1 (grippe aviaire), ainsi qu’un certain nombre d’hypothèses et d’incertitudes. Dans le courant du mois de novembre, de très nombreux résultats d’études sont venus apporter quelques

« surprises » et changer la donne (cliquez ici).

Tous les vaccins mis sur le marché remplissent les critères d’immunogénicité requis et ont un niveau de tolérance tout à fait acceptable. Néanmoins, tous ces vaccins sont différents en termes d’immunogénicité et de tolérance, expliquant des différences dans les AMM.
Contrairement à ce qui avait été observé pour la grippe aviaire H5N1, les vaccins non adjuvés font, en terme d’immunogénicité, jeu égal avec les vaccins adjuvés à partir de l’âge de 9 ans et chez l’adulte : une dose suffisant pour la majorité des patients.
Chez l’enfant, les vaccins adjuvés sont plus immunogènes que les vaccins non adjuvés :

de 6 mois à 3 ans, une demi-dose de Pandemrix donne, près de 100% de séroprotection et séroconversion (cliquez ici) ainsi qu’une multiplication de la moyenne géométrique des titres d’anticorps significativement supérieure à 2 demi-doses de vaccin non adjuvé (Panenza ) (cliquez ici) ;

de 3 à 9 ans, une demi-dose de Pandemrix ou une dose de Focétria sont suffisantes (cliquez ici).

Comme le laissait prévoir InfoVac depuis des mois, l’absence d’interaction significative entre les vaccins pandémiques adjuvés et les vaccins antigrippaux saisonniers est désormais démontrée. Ils peuvent donc être réalisés le même jour. L’absence d’interférence entre deux vaccins non adjuvés se confirme (Vajo Z. Lancet 16 décembre 2009). On peut pen- ser qu’aucun délai ne soit nécessaire entre l’administration des vaccins saisonniers et épidémiques, ni que des interfé- rences soient prévisibles.
La tolérance (essentiellement locale) est moins bonne pour les adjuvés et pour le vaccin entier que pour les vaccins non adjuvés mais l’immense majorité des effets observés sont bénins. En Europe, prés de 30 millions de personnes (dont plus de 000 femmes enceintes) ont reçu un vaccin adjuvé sans que les systèmes de pharmacovigilance mis en place n’aient pu mettre en évidence le moindre sur risque par rapport à l’incidence naturelle des maladies survenant sur une cohorte de sujets de cette importance (cliquez ici).

Deux nouveaux vaccins seront bientôt disponibles en Europe. Le premier est le Prevenar 13v (Wyeth-Pfizer) qui a obtenu une AMM de la Commission Européenne le 15 décembre. L’avis du Comité technique des vaccinations et du Haut Conseil de santé publique précisant les modalités de passage entre le 7 et le 13 valent sera rendu public début janvier, le vaccin devant être disponible aux USA et dans certains pays d’Europe dès le premier trimestre 2010 et en France dans le deuxième trimestre. Le second est le Menveo (Novartis), vaccin anti-méningococcique conjugué ACYW135, qui a ob- tenu le 17 décembre un avis favorable de l’agence européenne du médicament. Il devrait, à terme, au moins remplacer les vaccins polysaccharidiques (AC et ACYW135) car il n’expose pas, comme ces derniers, à une hypo réactivité immu- nologique.

Du côté des produits. Les difficultés d’approvisionnement de l’Infanrix hexa^® Deux vaccins sont indispo- nibles de façon durable : DTPolio^® et HBVAXPRO5^®.
En réponse à vos questions. Que faire pour les enfants de 6 mois à 2 ans ayant reçu une injection de Pande- mrix® à la place du Panenza®? En France, dans cette tranche d’âge, par principe de précaution et du fait de sa dispo- nibilité, il est conseillé d’utiliser le vaccin sans adjuvant Panenza®. Cependant, dans d’autres pays européens les enfants sont vaccinés avec un vaccin avec adjuvant et aucun problème particulier n’a été mis en évidence. Les données récentes montrent qu’entre 6 mois à 9 ans, une seule injection de 0,25 mL de Pandemrix® suffit pour assurer une protection vis-à- vis du virus de la grippe A/H1N1v. Aussi, une 2^ème injection n’est pas utile.

Que faire en cas d’administration du Pandemrix® sans ajout de l’adjuvant ? La dose d’antigène est trop faible et risque de ne pas induire une protection suffisante vis-à-vis de la grippe A H1N1. Il est donc utile que ces patients reçoi- vent (rapidement) une dose d’un vaccin pandémique en conformité avec l’autorisation de mise sur le marché.

Robert Cohen, Pierre Bégué, Pierre Bakhache, Pascal Besse, Marie-Aliette Dommergues, Daniel Floret, Véro- nique Dufour, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Nicole Guérin, Isabelle Hau, Philippe Rei- nert, Olivier Romain, François Vié le Sage, Brigitte Virey, Catherine Weil-Olivier, Claire-Anne Siegrist.

Bulletin n°11 novembre 2009

Rien que la grippe !

Pour votre information. L’épidémie grippale A/H1N1 2009 est toujours en expansion. Aux Etats-Unis, les syn- dromes grippaux augmentent partout et le niveau d’activité dépasse ce qui a été observé au moment des pics épidémi- ques saisonniers antérieurs. La proportion de décès attribués à la grippe (plus de 1’000) et aux pneumonies est supérieure à celle qui est observée habituellement à la même époque (pour en savoir plus, cliquez ici). Une étude ré- cente (Reed, Emerging Infectious Diseases 29 Oct 2009 : cliquez ici) montre qu’entre avril et juillet 2009, 1.8 à 5.7 millions de grippes cliniques dues à A/H1N1v sont survenues aux USA, entraînant 9’000 à 21’000 hospitalisations et 550 à 1’300 décès. En France, la région Ile-de-France est la plus touchée : l’activité des urgences pédiatriques et les indicateurs d’activité des GROG sont en hausse, et 1 prélèvement sur 2 est positif pour la grippe, le virus grippal A/H1N1v étant retrouvé dans 98% des cas (Bulletin GROG numéro 9/ 2009-2010). Le nombre de signalements de cas hospitalisés en réanimation ou soins intensifs continue de croître. Du 19 au 25 octobre, 76 patients ont été hospitalisés, dont 22 cas graves (pour en savoir plus, cliquez ici).

Les résultats d’immunogénicité de 8 vaccins différents contre A/H1N1v montrent tous qu’une seule dose de vaccin remplit les critères immunologiques considérés comme prédictifs d’efficacité clinique chez l’adulte entre 18 et 60 ans : l’immense majorité (>80%) des adultes sains ont des taux élevés d’anticorps neutralisants déjà 2 semaines après une seule dose. Aux Etats-Unis, la FDA vient d’autoriser 3 vaccins non adjuvés en une dose chez l’adulte sans patholo- gie sous-jacente et en 2 doses chez l’enfant ≤ 9 ans. Idem pour l’OMS (avis du 30 octobre). L’agence européenne main- tient pour l’instant un schéma à 2 doses. La Suisse et l’Angleterre recommandent une dose dès l’âge de 10 ans, sauf aux patients immunocompromis. En France, le CTV/HCSP devrait se prononcer prochainement. La campagne de vac- cination contre A/H1N1v a débuté le 20 octobre pour les personnels soignants des hôpitaux et va débuter dès le 10 novembre dans les centres de vaccinations. Le premier vaccin adjuvé disponible a été le Pandemrix®, le second sera le Focetria®. Le Celvapan® de Baxter (vaccin entier) n’est disponible qu’en quantités limitées et un deuxième vaccin non adjuvé (Panenza®, Sanofi Pasteur) sera disponible dans quelques semaines. Pour en savoir plus sur les vaccins A/H1N1v, cliquez ici.

Les hésitations persistent parmi les professionnels de santé : encouragez vos confrères et vos patients à se faire vacciner ! Si vous manquez d’arguments, cliquez ici.

En réponse à vos questions. Doit-on vacciner par les nouveaux vaccins pandémiques un patient qui a présen- té une grippe A/H1N1v confirmée par PCR? Chez un sujet immunologiquement compétent, la guérison reflète l’induction d’une immunité probablement immunisante pour des années : il n’y a pas lieu de vacciner.

Doit-on vacciner par les nouveaux vaccins pandémiques les patients qui ont présenté un syndrome grippal avant mi-octobre 2009 ? Oui. La plupart des syndromes grippaux n’étaient pas encore dus à A/H1N1v – mais essentiellement à des rhinovirus. La vaccination étant sans risque accru identifié chez les patients déjà immuns, ces patients sont donc a priori non protégés, donc à vacciner.

Quels effets secondaires ont été observés pendant les études cliniques de ces vaccins ? Les données disponibles montrent que les vaccins adjuvés par du squalène augmentent les réponses inflammatoires locales (douleur, chaleur, rougeur), particulièrement chez les grands enfants et les jeunes adultes. Ces réactions inflammatoires locales peuvent s’accompagner de symptômes généraux (maux de tête, malaise, fatigue, diminution de l’appétit…). Les réactions subfé- briles sont relativement fréquentes, mais la fièvre élevée (≥39°C) est rare (0-1%).

Comment estimer les risques d’effets secondaires plus graves ? Les données générées par l’utilisation de vaccins adjuvés par MF59 (Novartis) ou AS03 (GSK) sont très rassurantes. Une méta-analyse de 64 études ayant inclus plus de 20000 personnes vaccinées par des vaccins influenza adjuvés par MF59 (Novartis) a montré un risque d’effets indésira- bles inflammatoires plus élevé (58.5% vs 46.9%), sans augmentation de l’incidence des maladies auto-immunes (0.71 vs 0.67 pour 1000) ou autre problème de santé (Pellegrini M, Vaccine 2009). Ceci n’étonne pas les experts, puisque ces adjuvants ne contiennent pas d’immunomodulateurs : comme les sels d’aluminium, ils se contentent essentiellement d’attirer des monocytes / cellules dendritiques au site d’injection, augmentant la quantité d’antigènes arrivant dans les ganglions de drainage.

Est-on certain de ne pas voir des décès, des Guillain-Barré ou des avortements après vaccination ? Non! La mise en place d’un large programme de vaccination n’empêche pas que tout ce qui survient habituellement dans une popu- lation continue à arriver – et le risque est immense que les problèmes de santés soit attribués à une vaccination préala- ble, d’autant plus si les vaccins sont nouveaux et entourés d’un climat polémique. Une belle étude (Black, Lancet 31 oct 2009, in press) a calculé la fréquence naturelle de ces événements, en dehors de toute vaccination, dans différents pays : si une cohorte de 10.000.000 de personnes recevaient un placebo, on pourrait observer dans les 6 semaines suivantes 21 cas de Guillain-Barré, 86 névrites optiques et 57 morts inopinées. Et un placebo donné à un million de femmes enceintes serait suivi de 16.700 avortements.

Robert Cohen, Joël Gaudelus, Pierre Bakhache, Pierre Bégué, Pascal Besse, Marie-Aliette Dommergues, Véroni- que Dufour, Daniel Floret, Jean Marc Garnier, Emmanuel Grimprel, Nicole Guérin, Isabelle Hau, Philippe Reinert, Olivier Romain, François Vié le Sage, Brigitte Virey, Catherine Weil-Olivier, Claire-Anne Siegrist.

Bulletin n°10 octobre 2009

Pour votre information.

N’y a pas que la grippe !!

L’habitude de prescription systématique d’antipyrétiques lors d’une vaccination date de l’époque des vaccins coquelucheux à germe entier. Ces vaccins réactogènes donnaient souvent des fièvres élevées considérées comme potentiellement responsables de convulsions fébriles. Bien que ces vaccins ne soient plus disponibles en France depuis près de 10 ans, de nombreux vaccinateurs ont gardé cette coutume. Une étude très intéressante (Prymula Lancet 2009;374:1339–50) devrait définitivement tordre le cou à cette mauvaise habitude. En effet, cette étude prospective, randomisée, comportant 459 nourrissons montre que la prescription systématique de paracé- tamol dans les premières 24 heures suivant la vaccination DCPCa-Hib-hépatite B + anti-pneumococcique conjugué diminue de façon importante et significative l’immunogénicité de l’immense majorité des valences testées sans entrainer de diminution du pourcentage de fièvres >39.5°C ou de fièvres motivant une consultation médicale. Ces résultats ont été confirmés par les analyses après le rappel de la 2^e année, et dans une méta- analyse des données d’études cliniques disponibles. Explication : l’immunogénicité des vaccins qui sont très dé- pendants de la réponse lymphocytaire T (vaccins conjugués, hépatite B) est affectée de façon prépondérante. Or, ces réponses T dépendent de la migration de cellules présentatrices d’antigènes depuis le site d’injection vers les ganglions locaux – suggérant que le paracétamol prophylactique interfère avec les processus de prise en charge des antigènes au site d’injection.

Cette étude rappelle que la fièvre est un processus physiologique qui s’intègre dans les mécanismes de lutte contre les infections. Tenter de la prévenir pour le confort ou l’inquiétude des patients-parents (ou des prati- ciens !) peut affecter les taux d’anticorps aux vaccins, de façon à diminuer en particulier leur impact indirect (por- tage – immunité de groupe) – sans offrir de bénéfice substantiel. Bien sûr, prescrire des antalgiques-antipyrétiques si le confort de l’enfant est trop altéré ou la fièvre trop élevée reste justifié.

L’épidémie de rougeole en France qui a commencé en 2008 continue et s’amplifie comme l’atteste le dernier BEH (http://www.invs.sante.fr/beh/2009/39_40/beh_39_40_2009.pdf). Par le dispositif de déclaration obligatoire (DO), 604 cas ont été recensés en 2008, et plus de 1200 pour les 8 premiers mois de 2009, dans de nombreux départements, dans l’immense majorité des cas chez des patients non vaccinés. Les chiffres de DO sous- estiment l’incidence réelle (dans les foyers épidémiques, moins de 10% des cas recensés sont effectivement déclarés !) et il est probable que plusieurs milliers de cas soient survenus en 2008 et début 2009. En 2008-2009, les complications recensées les plus sévères étaient pulmonaires, ayant entraîné le décès de deux patients avec facteurs de risque. Début 2009, une jeune adolescente sans facteurs de risque est décédée dans un tableau d’encéphalite aiguë.

Avant l’introduction d’un vaccin rotavirus en 2006 aux États-Unis, il était estimé que ce virus était responsable, chaque année, de 20 à 60 morts, 55.000 à 70.000 hospitalisations et 205.000 à 272.000 visites aux services d’ur- gence. L’incidence des infections à rotavirus avait diminué de façon significative dès la première année après le début de la vaccination, des doutes ayant été émis quant au maintien de cet impact. Une étude récente à partir d’un réseau national de laboratoires sentinelles (MMWR October 23, 2009 / Vol. 58 / No. 41) confirme que cet effet se maintient l’année suivante et que les épidémies des infections à rotavirus surviennent plus tard et deviennent moins intenses et plus courtes. Un avantage non négligeable…

Du côté des produits. Les difficultés d’approvisionnement de l’Infanrix hexa^® devraient s’intensifier durant le mois de novembre. Deux vaccins sont indisponibles de façon durable : DTPolio^® et HBVAXPRO5^®. Le Méningi- tec^® est à nouveau disponible. Suite à son utilisation dans le contexte pandémique, des ruptures d’approvisionnement sont signalées pour le Pneumo 23®.
En réponse à vos questions. J’ai une patiente souffrant de sclérose en plaques ainsi d’une glomérulo- néphrite avec une protéinurie entre 0,75g et 2g. Elle est sous corticoïdes, n’est pas à jour de sa vaccination DTP. Puis-je la vacciner ou dois-je attendre un taux plus bas de protéinurie ? Un dosage des anticorps anti tétaniques pourrait déterminer si une nouvelle injection était déjà nécessaire. Si les anticorps sont insuffisants à la protection, c’est la corticothérapie qui pose problème et non la protéinurie. Les vaccins inactivés comme le dTP ne sont pas un risque chez les sujets immunodéprimés mais la réponse immune peut être altérée, nécessitant de contrôler les anticorps un mois après – pour administrer éventuellement des doses de vaccins supplémentaires.

J’ai effectué un tubertest à un enfant de 14 mois avant un BCG ; il mesure 8 mm. Une radio pulmonaire est normale. Quelle est la conduite à tenir chez cet enfant ? L’hypothèse la plus probable est que cet enfant, même si sa radiographie pulmonaire est normale, a fait une primo-infection et doit être traité. Il faut donc compléter l’exa- men clinique et biologique, et faire une enquête pour essayer de trouver un contaminateur.

Robert Cohen, Marie-Aliette Dommergues, Nicole Guérin, Pierre Bakhache, Pierre Bégué, Pascal Besse, Véronique Dufour, Daniel Floret, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Isabelle Hau, Phi- lippe Reinert, Olivier Romain, François Vié le Sage, Brigitte Virey, Catherine Weil-Olivier, Claire-Anne Sie- grist.

Bulletin n°9 septembre 2009

Pour votre information. Dans l’hémisphère nord, l’épidémie grippale A/H1N1 2009 semble avoir débuté, en particulier aux Etats-Unis et en France où le nombre de syndromes grippaux est largement au-dessus de ce qui a été généralement observé les années précédentes [Pour en savoir plus, cliquez ici]. Cependant, cette augmentation est probablement en partie artificielle : une partie notable de ces consultations semble liée à la prise en charge de cas bénins et aussi à l’agitation médiatique. Dans les prélèvements des GROG, A/H1N1v reste minoritaire et les rhino- virus, habituels en septembre, prédominent.

Les premiers résultats d’immunogénicité des vaccins contre A/H1N1v (adjuvés ou non adjuvés) montrent qu’une dose de vaccin remplit les critères immunologiques prédictifs d’efficacité clinique chez l’adulte entre 18 et 60 ans. Aux Etats-Unis, la Food and Drug Administration vient d’autoriser la mise sur le marché de trois vaccins inactivés non adjuvés (à partir de l’âge de 6 mois) et d’un vaccin vivant nasal (à partir de l’âge de 2 ans), en une seule dose chez l’adulte sans pathologie sous-jacente et 2 doses chez l’enfant < 9 ans [Pour en savoir plus, cliquez ici]. L’agence européenne du médicament a donné un avis positif pour 3 vaccins pandémiques ; Focetria® et Pandemrix® (adjuvés) ainsi que Celvapan® (à virion entier) [pour en savoir plus, cliquez ici]. La Commission européenne a déjà autorisé la mise sur le marché des deux premiers. La recommandation est un schéma à deux doses, avec un intervalle de trois semaines, bien que les données préliminaires suggèrent qu’une dose pourrait suffire chez les adultes jeunes en bonne santé [pour en savoir plus, cliquez ici]. Le CTV/HCSP devrait se prononcer dans les prochains jours. Pour en savoir plus sur les vaccins A/H1N1v, cliquez ici.

Ces bonnes nouvelles sont contrebalancées par les réticences de certains professionnels de santé concernant cette vaccination. Pour trouver des arguments pour les convaincre de se faire vacciner, cliquez ici.

Dans une large étude, les masques type FFP2 apparaissent significativement plus protecteurs que les masques

« chirurgicaux » pour la protection des soignants au contact de malades présentant des symptômes respiratoires, une autre étude plus petite ne retrouve pas ce résultat [pour en savoir plus cliquez ici].

Le Prevenar 13-valent qui succèdera au Prevenar® 7-valent vient d’obtenir un avis favorable de l’agence européenne du médicament. L’autorisation de mise sur le marché par la Commission européenne devrait suivre dans les prochai- nes semaines et le produit devrait être disponible dans le deuxième trimestre 2010.

Du côté des produits. Deux vaccins sont indisponibles de façon durable : DTPolio^® et HBVAXPRO5^®. Le Ménin- gitec® est à nouveau disponible. L’approvisionnement d’Infanrix Hexa^® risque d’être encore tendu en octobre, mais le produit reste disponible et la situation devrait s’améliorer.
En réponse à vos questions.

Je vois un bébé qui aurait eu une coqueluche diagnostiquée devant une toux quinteuse, légèrement éméti- sante à l’âge de 1 mois 1/2. La PCR étant positive, cet enfant a été mis sous josamycine et la toux a disparu en 3 jours. Se pose le problème de la véracité du diagnostic. Je trouve curieux qu’une coqueluche guérisse en 3 jours. Faut-il le vacciner comme s’il n’avait pas eu la coqueluche? Effectivement une évolution clinique aussi peu symptomatique à cet âge est assez surprenante mais possible. Il existe peu d’examens sans faux positifs, particuliè- rement pour les PCR dont les résultats sont dépendants de la technique de prélèvement (voir la vidéo) et des labora- toires (voir liste validée par le CNR). De toute façon, on conseille de vacciner les nourrissons ayant fait une co- queluche maladie, dès qu’ils sont sortis de la phase quinteuse, puisque la coqueluche du nourrisson est peu immuni- sante.

Faut-il, du fait de la pandémie grippale, élargir les indications de la vaccination contre le pneumocoque par le vaccin pneumococcique polysaccharidique aux soignants ou à d’autres patients ? La réponse est clairement NON, comme l’a rappelé récemment une note de la Direction Générale de la Santé. Le souhait de prévenir les infec- tions pneumococciques en période de pandémie grippale est légitime et partagé par tous. Le problème est que le Pneumo 23® dont l’AMM a été obtenue en 1983 n’a pas les qualités requises pour assurer une prévention large. Outre son efficacité modeste et controversée (en particulier pour les pneumopathies à pneumocoques non bactériémi- ques), le vaccin polysaccharidique expose à des phénomènes d’hyporéactivité immunologique : les injections succes- sives s’accompagnent souvent d’une réponse anticorps moindre que lors de la première injection. Bien que la significa- tion clinique de cette hyporéactivité ne soit pas bien connue, elle inquiète. Ces raisons font que ce vaccin doit être réservé aux patients à plus hauts risques d’infections pneumococciques systémiques [pour en savoir plus, cliquez ici]. Le fait de vacciner précocement cette année contre la grippe saisonnière, ne va-t-il pas réduire l’efficacité de cette vaccination si l’épidémie arrive plus tard ? La protection maximale assurée par les vaccins antigrippaux est certes plus courte qu’après la maladie naturelle mais dure tout de même quelques mois. Chez l’adulte jeune, le pic d’anticorps est atteint dans les 4 à 6 semaines suivant la vaccination et descend à moins de 50% des taux initiaux 6 mois après. L’épidémie de grippe saisonnière survenant généralement avant le mois de mars, cela ne devrait pas po- ser de problème. Les avantages logistiques sont donc en faveur de ne pas attendre pour vacciner ses patients à ris- ques.

Les réponses à ces questions, et d’autres informations sur la prévention vaccinale de la grippe A H1N1/09, sont à votre disposition et à celle de vos patients sur www.infovac.fr, en lien direct depuis la page d’accueil.

Robert Cohen, Pierre Bakhache, Pierre Bégué, Pascal Besse, Marie-Aliette Dommergues, Véronique Dufour, Daniel Floret, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Nicole Guérin, Isabelle Hau, Philippe Reinert, Olivier Romain, François Vié le Sage, Brigitte Virey, Catherine Weil-Olivier, Claire-Anne Siegrist.

Bulletin n°8 août 2009

Pour votre information. L’extension de la pandémie grippale due au virus A(H1N1) 2009 se poursuit dans le monde. En France, les infections respiratoires aiguës répertoriées par les GROG restent peu nombreuses mais le virus circule bien : les prélèvements rhino-pharyngés permettent de confirmer des cas de grippe A(H1N1) 2009 dans tout le pays. L’impact de cette circulation virale reste actuellement modeste. En savoir plus sur la prise en charge des patients suspects de grippe ou les vaccins pandémiques.

Une étude hollandaise [Mooi. Emerging Infect Dis 2009;15:1206] portant sur un nombre restreint de souches suggère l’émergence dans ce pays d’isolats de B. pertussis possiblement plus pathogènes, produisant des quantités plus importantes de toxines, qui auraient été sélectionnés par la vaccination. Ces souches circulent en fait dans toute l’Europe et en Amérique du Nord. Cependant la Hollande, comme le dit la publication, a eu pendant des années, un vaccin dont l’efficacité était faible. La situation épidémiologique semble très différente en France où des chercheurs de l’Institut Pasteur et du CNRS [Bouchez. Vaccine août 2009] viennent de montrer que sont apparus, pour la première fois en 2007, des isolats de B. pertussis n’exprimant pas certains facteurs de virulence, comme la toxine, contre laquelle les vaccins sont dirigés.. Ceci est dû au fait que la couverture vaccinale de notre pays est nettement plus élevée, Ces observations confirment le succès des campagnes de vaccination contre la coqueluche menées en France.

Du côté des produits. Deux vaccins sont indisponibles de façon durable : DTPolio^® et HBVAXPRO5^®. Le Méningitec® est à nouveau disponible. L’approvisionnement d’Infanrix Hexa^® risque d’être tendu en septembre, mais le produit reste disponible et la situation devrait s’améliorer rapidement.
En réponse à vos questions. Deux enfants de 1 an et 3 ans à jour de leurs vaccinations ont présenté une coqueluche confirmée par PCR. Dois-je doser les anticorps pour des autres valences? La coqueluche est possible chez ces enfants car l’efficacité des vaccins acellulaires a été estimée à 85% environ (aucune vaccination n’est efficace à 100%). En outre, l’efficacité n’est maximale qu’après le rappel, que ne pouvait avoir reçu l’enfant de 1 an. Il est donc inutile de doser les anticorps vaccinaux si ces enfants ne présentent pas de manifestations évocatrices de déficit immunitaire.

Faut-il vacciner par voie sous-cutanée (SC) les patients présentant des troubles de la crase sanguine (thrombopénie, traitement anticoagulant, troubles héréditaires de l’hémostase) ? Pour la vaccination de ces patients, il faut distinguer les vaccins adjuvantés des vaccins qui ne le sont pas. Pour ces derniers (rougeole, oreillons, rubéole, varicelle, fièvre jaune, pneumo 23, Meningo AC, ACYW135, DTPolio) l’injection peut se faire en SC sans altération de l’immunogénicité. Pour les autres, la voie SC est moins immunogène et il vaut mieux vérifier les sérologies 1 mois après la fin du schéma vaccinal complet. C’est facile à faire et à interpréter pour les valences D et T, l’hépatite B et éventuellement Haemophilus b. Quel que soit le vaccin, il vaut mieux faire l’injection dans la région deltoïdienne (plus facile à surveiller et à comprimer) avec l’aiguille la plus fine possible et comprimer quelques minutes pour réduire le risque d’hématome.

Sera-t-il possible de vacciner en même temps contre la grippe saisonnière et la grippe A (H1N1) 2009, ou de profiter de la vaccination contre la grippe A (H1N1) 2009 pour mettre à jour d’autres vaccins ? Nous l’espérons ! Les résultats d’études de compatibilité des vaccins pandémiques A(H1N1) 2009 ne seront pas disponibles avant plusieurs mois –et seulement avec les vaccins contre la grippe saisonnière. Mais le risque théorique d’interférence (diminution des réponses immunes) est faible pour les vaccins non vivants, et ces interférences sont rarement cliniquement significatives. Les vaccins saisonniers devant arriver avant les vaccins pandémiques, et ces derniers devant être administrés majoritairement dans des centres de vaccinations dédiés, le conseil pour l’instant est de vacciner rapidement contre la grippe saisonnière.

Les opposants aux vaccins disent que les adjuvants des vaccins contre la grippe A (H1N1) seraient dangereux. Que sait-on ? Les vaccins adjuvantés (GSK, Novartis Vaccines) contiennent du squalène, une substance organique naturelle contenue dans de nombreuses plantes (olives, céréales, etc.) et fabriquée par animaux et humains au cours de la synthèse du cholestérol. Sa mauvaise réputation dans certains milieux vient d’une petite étude ayant suggéré un lien entre les symptômes présentés par des vétérans américains (syndrome de la Guerre du Golfe) et l’administration de vaccins contre l’anthrax contenant du squalène. Cette hypothèse a été infirmée : les anticorps anti-squalène peuvent augmenter après la vaccination, mais sans aucune corrélation avec la présence ou l’absence de symptômes. Par ailleurs, un vaccin adjuvanté contre la grippe enregistré en Europe dès 1997 (Fluad®, Gripguard®) a déjà été distribué à plus de 45 millions personnes, essentiellement des seniors, des adultes, sans soulever d’inquiétude quant à la sécurité de son utilisation. Cependant il n’y a pas (femmes enceintes, immunodéprimés) ou peu (jeunes enfants) de données dans certaines population.

 A propos du squalène (OMS).

Les réponses à ces questions, et d’autres informations sur la prévention vaccinale de la grippe A (H1N1) 09, sont à votre disposition et à celle de vos patients sur www.infovac.fr, en lien direct depuis la page d’accueil.

Robert Cohen, Isabelle Hau, Daniel Floret, Pierre Bégué, Pierre Bakhache, Pascal Besse, Marie-Aliette Dommergues, Véronique Dufour, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Nicole Guérin, Philippe Reinert, Olivier Romain, François Vié le Sage, Brigitte Virey, Catherine Weil-Olivier, Claire-Anne Siegrist.

Bulletin n°7 Juillet 2009

Pour votre information : L’actualité est maintenant dominée par l’extension du virus de la grippe A (H1N1) 2009. Le virus pandémique poursuit son extension mondiale et la poursuite de cette propagation ne peut être enrayée. La pandémie de grippe 2009 s’est répandue plus vite que jamais. Lors de pandémies antérieures, il avait fallu aux virus grippaux plus de six mois pour se propager aussi largement que le nouveau virus H1N1 ne l’a fait en moins de six semaines. La rapidité d’extension de la pandémie est probablement en rapport avec la facilité et l’intensité des échanges nationaux et internationaux. Le nombre de cas confirmés/déclarés (plus de 130.000 dans plus de 110 pays) n’est que le sommet de l’iceberg. Le niveau de létalité, pour l’instant, correspond à ce qui est habituellement observé pour la grippe saisonnière. InfoVac a préparé pour vous toute une série de documents pour vous permettre de savoir :
- quel est ce virus ?
- comment il s’attrape ?
- quel est le risque de contagion en France ?
- quels sont les symptômes de grippe H1N1 ?
- quelles sont les complications ?
- quelles sont les personnes à risques augmentés de complications ?
- comment diminuer le risque d’attraper la grippe A (H1N1) 2009 ?
- quels sont les traitements disponibles ?

Pour en savoir plus sur la maladie https://www.infovac.fr/~documents/public/pro/faq-grippe-a-h1n1-26-juillet-09

Pour avoir des réponses aux questions que vous vous posez sur les vaccins contre A H1N1.

Pour en savoir plus sur le développement des vaccins pandémiques.

La multiplication du nombre d’infections dues à ce virus en France, associée au caractère bénin des cas observés jusqu’ici, a conduit les autorités de santé à ne plus préconiser l’hospitalisation systématique des patients, à limiter les prélèvements et les traitements par les antiviraux

(http://infovac.frhttps://www.infovac.fr/~documents/public/pro/reco-dgs-grippe-hopital-1-juin et à faire prendre en charge l’immense majorité des patients par les médecins traitants (https://www.infovac.fr/~documents/public/pro/dispositif-dgs-grippe-a-h1n1-2009 . Sur le site de la SFP, de nombreux liens mis à jour sont également disponibles (http://www.sfpediatrie.com/)

Pour mieux comprendre cette pandémie, nous vous conseillons la lecture du BEH Web http://www.invs.sante.fr/beh/actualite_epidemiologique/r-1.html

Recommandations pour les voyageurs : Quoi de neuf en 2009 (BEH 2009;23-24). Les recommandations pour les voyageurs incluent, outre la mise à jour du calendrier général, DT Coq polio Hib, Hépatite B, la vaccination contre la rougeole qui peut être pratiquée à l’âge de 9 mois avec le vaccin trivalent, la deuxième dose étant proposée entre 12 et 15 mois. Pour les nourrissons se rendant en zone de forte endémicité rougeoleuse, une dose de monovalent rougeole peut être administrée dès 6 mois, suivie de deux doses de trivalent, la première dose après 9 mois, la deuxième dose après 12 mois. La vaccination contre l’hépatite B peut être effectuée dès la naissance en cas de séjour prévu dans un pays de haute ou moyenne endémicité. Pas de changement pour fièvre jaune (à partir de 9 mois), l’hépatite A (à partir de 1 an), la typhoïde à partir de 2 ans, le vaccin méningo C conjugué à partir de 2 mois, le A+C à partir de 6 mois, le A+C+W135+Y (polysaccharidique seul disponible en France actuellement) à partir de 2 ans. Pour la vaccination contre la rage, elle est conseillée dès l’âge de la marche, si le séjour est prévu en zone d’épizootie. Enfin, le « nouveau » vaccin contre l’encéphalite à tiques (Ixario^®) n’est en principe utilisable qu’à partir de 18 ans… Des études sont en cours chez l’enfant.

Que devient la couverture vaccinale (CV) par le BCG depuis la suspension de l’obligation vaccinale ? Deux articles récents : le premier (BEH 2009 ; 12-13) montre que la diminution du chiffre de ventes du BCG a largement débuté avec la suppression du Monovax^®, surtout en province, et persisté avec la suspension de l’obligation. L’autre (JP Guthmann et al. Arch de pédiatrie 2009 ;16 :489-95) suggère des CV encore insuffisantes chez les enfants suivis en médecine libérale, mais apporte des éléments encourageants, puisque la CV est bonne chez les enfants à haut risque en Ile-de-France et que médecins et familles acceptent bien la nouvelle politique. A suivre…

Du côté des produits : Deux vaccins sont indisponibles de façon durable : DTPolio^® et HBVAXPRO5^®. Le Méningitec^® sera de nouveau disponible à la rentrée La situation des approvisionnements risque d’être tendue pour Infanrix Hexa^® et Infanrix Quinta^®, mais les produits restent disponibles et la situation devrait s’améliorer rapidement.
En réponse à vos questions : Pour le rattrapage vaccinal chez les enfants ou adultes venant de l’étranger sans carnet de vaccination, je donne un rappel DTCP (+/-Hib selon l’âge) et un vaccin ROR. Puis, je mesure les anticorps contre le tétanos. S’ils sont élevés et que la vaccination di-te-coq-polio est donc terminée, est-ce que la 2e dose de ROR n’est pas non plus nécessaire? Si ! Les anticorps antitétanos sont un bon marqueur pour diphtérie, coqueluche et polio parce que ces vaccins sont dans la règle combinés ou donnés simultanément. Mais il faut toujours recommander 2 doses de vaccin ROR parce que 1) la plupart des pays en développement ne sont pas suffisamment riches pour ajouter rubéole et oreillons au vaccin rougeole, 2) il n’y a AUCUN risque d’hyper-immunisation puisque des anticorps préexistants neutraliseraient immédiatement les souches vaccinales non nécessaires…

La mère de 2 enfants de 3 et 5 ans se décide enfin à les vacciner contre diphtérie, tétanos et polio. Un médecin lui a conseillé le Revaxis^®. Ce vaccin est-il acceptable pour la primovaccination? Pas chez les petits enfants ! En effet, la diphtérie est un antigène faible et sa dose dans le Revaxis^® est trop faible pour le système immunitaire d’un petit enfant. En cas de refus de la vaccination coqueluche, le DTPolio^® n’étant plus disponible, Il faut pratiquer chaque fois 2 injections en 2 sites différents avec Imovax Polio^® et DTVax^®, à commander par le pharmacien directement au producteur (SP-MSD) et disponible en quelques jours. Il faut 3 doses (dans l’idéal à 0, 2 et 8 mois) pour la primovaccination.

Robert Cohen, Nicole Guérin, Catherine Weil-Olivier, Pierre Bégué, Pierre Bakhache, Pascal Besse, Marie-Aliette Dommergues, Véronique Dufour, Daniel Floret, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Isabelle Hau, Philippe Reinert, Olivier Romain, François Vié le Sage, Brigitte Virey, Claire-Anne Siegrist.

Bulletin n°6 Juin 2009

Pour votre information : Fin avril 2009, l’OMS avait annoncé qu’un nouveau virus de la grippe A avait fait son apparition : cette souche particulière A [H1N1]v (v pour variant) n’ayant pas circulé précédemment chez l’homme. Le 11 Juin, l’OMS a relevé le niveau d’alerte de la phase 5 à la phase 6, signant le début de la pandémie. La décision de l’OMS est le reflet de la capacité de propagation du virus, et non pas de la gravité de la maladie. En effet, dans plusieurs régions du monde, le virus circule largement au sein de la population et la poursuite de cette propagation est considérée comme inévitable. Le nombre de cas déclarés (plus de 75.000 dans le monde dans 109 pays) n’est que le sommet de l’iceberg : au début, du fait de l’absence de méthode de diagnostic fiable, maintenant parce que les patients sont trop nombreux (estimés à plus d’un million aux USA) et la clinique souvent banale ne conduisant pas le plus souvent, à la réalisation d’un test. La multiplication du nombre d’infections dues au virus A [H1N1]v en France, associée au caractère bénin des cas observés jusqu’ici, a conduit les autorités de santé à : ne plus préconiser l’hospitalisation systématique des patients, limiter les prélèvements et les traitements par les antiviraux, assouplir les mesures d’hygiène (précautions gouttelettes au lieu de précautions air + contacts) (voir le document). Pour l’instant, les cas suspects doivent continuer à être adressés, après contact avec le 15, à des urgences hospitalières sélectionnées. Dans quelques jours, la prise en charge sera probablement essentiellement extra-hospitalière. De plus, pour éviter une diffusion trop rapide de la maladie, les personnes présentant un cas probable ou certain sont incitées à respecter un certain nombre de mesures d’hygiène (https://www.infovac.fr/~documents/public/pro/reco-dgs-grippe-patients. Pour mieux comprendre cette pandémie, nous vous conseillons la lecture du dernier BEH Web http://www.invs.sante.fr/beh/actualite_epidemiologique/r-1.html

Vaccins H1N1 – à quoi peut-on s’attendre cet automne? Les vaccins A [H1N1]v sont entrés en phase de production (culture sur œufs ou sur cellules). Ces vaccins (à virus entier ou fragmenté, avec ou sans adjuvant) pourraient être livrés progressivement à partir de l’automne. A cette date, les études cliniques prévues (adultes, enfants) ne seront pas terminées, mais le plan pandémie prévoit une procédure rapide d’autorisation si l’urgence le justifie. Il faudra certainement donner 2 doses à 3 semaines d’intervalle. A qui ??? La décision revient aux autorités de santé : mais certainement aux patients à risques élevés de complications grippales et à ceux vivant / travaillant à leur contact. Pour le reste de la population, cela pourrait dépendre de l’évolution du virus et de son degré de sévérité ou de sensibilité aux antiviraux disponibles. A suivre !

En visitant le site InfoVac-France (http://www.infovac.fr) dans la partie actualités vous pouvez avoir accès à un diaporama

et à des questions-réponses actualisées sur la grippe A(H1N1)v.

Chronique judiciaire de la vaccination contre l’hépatite B… suite. Un Laboratoire producteur de vaccin vient d’être condamné par le tribunal de grande instance de Nanterre à verser des indemnités à une patiente ayant présenté une sclérose en plaques au décours de la vaccination. Pour le Tribunal de Nanterre, « nul besoin d’attendre une preuve définitive, qui ne viendra sans doute jamais ». La responsabilité du laboratoire est engagée s’il existe des «présomptions précises, graves et concordantes». Rappelons que l’ensemble des expertises scientifiques et des évaluations des autorités de santé n’établissent aucune relation causale entre la vaccination contre l’hépatite B et les maladies démyélinisantes et que les précédents jugements de ce type ont été cassés.

Du côté des produits : Deux vaccins sont indisponibles de façon durable : DTPolio^® et HBVAXPRO^®. Le Méningitec® sera de nouveau disponible à la rentrée La situation des approvisionnements risque d’être tendue pour Infanrix Hexa^® et Infanrix Quinta^® pendant le mois de Juillet, mais les produits restent disponibles et la situation devrait s’améliorer rapidement.
En réponse à vos questions : Un de mes petits patients âgé de 7 mois présente une épidermolyse bulleuse héréditaire (EBH). A partir de quel âge puis-je le vacciner contre la varicelle? D’après le Groupe pluridisciplinaire de la prise en charge des enfants atteints d’EBH, Centre de référence national des Maladies Génétiques à Expression Cutanées (MAGEC), l’enfant atteint d’EBH doit 1) être normalement vacciné (en évitant cependant la vaccination par le BCG si la peau est décollée de manière étendue, et en particulier sur les sites de vaccination) et 2) devrait être vacciné contre la varicelle (deux doses à partir de l’âge de 1 ans à au moins un mois d’écart). Les vaccinations doivent être faites en dehors de périodes de surinfection, ou de grande dénutrition. Avant un an, il faut déjà proposer la vaccination varicelle à l’entourage familial non immun (sans antécédent de varicelle et/ou sérologie positive en cas d’incertitude).

Une de mes patientes de 22 mois ayant reçu 2 doses de vaccin ROR trivalent a eu une sérologie oreillons prescrite par son médecin traitant pour des adénopathies cervicales multiples. A ma grande surprise, sa sérologie montre un taux d’IgG à 1,10 (taux considéré comme douteux sur le compte-rendu) et des Ig M à 0.9. Est-elle immunisée ou non contre les oreillons, et si elle ne l’est pas, faut il la vacciner une troisième fois ? Non ! Les techniques de dosages utilisées en routine pour la sérologie des oreillons ne sont pas adaptées à la surveillance post vaccinale mais au un diagnostic clinique d’oreillons chez les sujets non vaccinés. Dans le cas de votre patiente, le taux d’IgG témoigne d’une sérologie « normalement faiblement positive » et le taux d’IgM reflète vraisemblablement une stimulation polyclonale non-spécifique dans le cadre d’un syndrome infectieux. Il est donc inutile de la revacciner !

Robert Cohen, Pierre Bégué, Pierre Bakhache, Pascal Besse, Marie-Aliette Dommergues, Véronique Dufour, Daniel Floret, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Nicole Guérin, Isabelle Hau, Philippe Reinert, Olivier Romain, François Vié le Sage, Brigitte Virey, Catherine Weil-Olivier, Claire-Anne Siegrist.

Bulletin n°5 mai 2009

Pour votre information : Les deux derniers Bulletins épidémiologiques hebdomadaires sont extrêmement instructifs pour ceux qui s’intéressent à la vaccination.
- Le BEH du 19 Mai 2009, fait le point sur les hépatites B et C en France : la prévalence de l’AgHBs (=porteurs chroniques) est de 0,65%, soit 821 personnes touchées (dont seules 44,8% connaissent leur statut) et celle des anticorps anti-HBc (=antécédents d’hépatite B) est de 7,30% (plus de 4.000.000 de sujets concernés). Difficile de ne pas reconnaître l’hépatite B comme un problème de santé publique en France ! De nombreuses autres données sur ces maladies, leur prévention et leur traitement sont aussi disponibles. (http://www.invs.sante.fr/beh/2009/20_21/beh_20_21_2009.pdf)
- Le BEH du 28 mai 2009 rapporte une étude menée entre 2005 et 2007 sur l’évolution des anticorps anti- rougeole chez les nourrissons : la plupart des mères ayant été vaccinées, la proportion de nourrissons avec des taux protecteurs d’anticorps (≥120 mUI/ml) chute de 100% [IC 95% : 83,2-100] chez les nouveau-nés à seulement 10% [IC 95% : 2,1-26,5] à 6-7 mois.

(http://www.invs.sante.fr/beh/2009/22/beh_22_2009.pdf).

La vaccination contre la coqueluche n’augmente pas le risque d’asthme ou de bronchites asthmatiformes. Une étude de population de l’Institut de Médecine sociale et préventive de Berne a suivi pendant plusieurs années (22’000 personne-années) des sujets non vaccinés, partiellement ou complètement vaccinés contre la coqueluche. Elle vient de conclure, une fois encore, à l’absence de tout lien entre vaccination coqueluche et bronchite asthmatiforme ou asthme (Spycher BD,Pediatrics 2009;123:944). Aucun des « reproches » faits à cette vaccination dans les années 1970 n’est donc justifié… Une autre étude cas/témoins publiée dans le même journal (Glanz J, Pediatrics 2009; 123:1446-1451) montre que les enfants de parents qui refusent la vaccination coqueluche sont 20 fois plus à risque [OR 22.8 (6.7–77.5)] de développer la maladie que les enfants vaccinés. L’immunité de groupe n’est pas suffisante. De quoi convaincre un jour ceux qui sont encore indécis ?

En visitant le site InfoVac-France (http://www.infovac.fr) sur la partie actualité vous pouvez avoir accès à un

diaporama et à des questions-réponses actualisées sur la nouvelle grippe A (H1N1).

Du côté des produits : Trois vaccins sont indisponibles de façon durable : DTPolio^®, Meningitec^® et HBvax 5^®. La situation des approvisionnements risque d’être tendue pour Infanrix Hexa^® et Infanrix Quinta^® pendant le mois de Juin, mais les produits restent disponibles et la situation devrait s’améliorer rapidement.
En réponses à vos questions :

Quel est le délai minimum entre les doses pour la vaccination Varicelle : 1 ou 2 mois? Le délai varie dans l’AMM en fonctions des essais cliniques effectués par les producteurs : Varilrix^® 6 à 10 semaines, Varivax^® 4 à 8 semaines ; sur le plan immunologique, un délai minimum d’un mois est acceptable.

Je voudrais vacciner par Gardasil^® une jeune fille de 15 ans porteuse d’une arthrite juvénile idiopathique traitée par Enbrel^® depuis 3 ans. Ce vaccin sera-t-il efficace ? Faut-il attendre ? Nous n’avons pas retrouvé d’étude sur les vaccins HPV et Enbrel^®. D’une façon générale on considère qu’à la suite d’une infection par un HPV, le risque de cancérisation est plus important en cas d’immunosupression. Les vaccins contre les papillomavirus étant des vaccins inactivés, ils ne présentent pas de risque chez les immunodéprimés sauf … le risque d’inefficacité – inéluctable si vous ne la vaccinez pas ! Nous vous conseillons de vacciner, mais de prévenir cette patiente que le vaccin ne la protègera pas forcément et qu’il n’y a pas (encore ?) de test de routine permettant de le vérifier.

L’éventualité d’une pandémie de grippe due au nouveau virus A/H1N1 doit-elle modifier nos attitudes de vaccination contre la grippe saisonnière ? Non. Il est probable que les souches de grippe saisonnière circuleront cet hiver, tuant comme chaque année plusieurs milliers de personnes. Ceci nécessite de maintenir la vaccination des sujets à risques élevés de complications et/ou de transmission – indépendamment d’une éventuelle vaccination contre une « grippe pandémique ». A l’inverse, la vaccination contre la grippe saisonnière ne protègera pas contre la grippe liée au « nouveau» A/H1N1. En effet, une étude réalisée par le CDC (MMWR 2009, May 22 ;58(19) :521-24) sur des sérums de patients vaccinés les années précédentes, montre que la vaccination contre la grippe saisonnière ne suscite pas d’anticorps ayant une réactivité croisée chez l’enfant et n’entraîne qu’une augmentation non cliniquement significative chez l’adulte. Par contre les sujets de plus de 60 ans semblent avoir un certain degré d’immunité résiduelle contre ce virus.

Je ne suis pas certain des risques éventuels à donner un vaccin vivant dans le post-partum ou pendant l’allaitement ? Les données disponibles démontrent que les vaccinations rougeole, oreillons, rubéole ou varicelle peuvent être faites sans crainte dès l’accouchement ou pendant l’allaitement. Ces virus vaccinaux ne sont pas (rougeole-oreillons-rubéole) ou pratiquement pas (varicelle) transmissibles, et protéger la mère est une façon indirecte de protéger aussi son nourrisson.

Bulletin n°4 avril 2009

Pour votre information : A l’occasion de la semaine de la vaccination (http://www.semaine-vaccination.fr), le BEH du 20 Avril 2009 (http://www.invs.sante.fr/publications/default.htm) présente les nouvelles recommandations vaccinales 2009 et le nouveau calendrier vaccinal. Voici les principales innovations :
- Présentation : Le calendrier vaccinal change de look ! Les recommandations sont présentées vaccin par vaccin, par ordre alphabétique, et pour chacun selon le contexte, recommandations générales, particulières et en milieu professionnel. Il devrait être plus lisible. Le tableau synoptique a été divisé et complété : un tableau pour l’enfant, un pour l’adolescent et l’adulte, un pour le milieu professionnel et les schémas de rattrapage. Les informations devraient être plus claires.
- Les objectifs pour la Rougeole (thème national de la Semaine Européenne de la Vaccination) sont d’obtenir une couverture vaccinale de 95% avant 2 ans, d’assurer le rattrapage des personnes non vaccinées au-delà de cet âge, d’appliquer les mesures de prévention autour d’un cas, ce qui suppose le respect de l’obligation de déclaration.
- Vaccination contre les infections à pneumocoque chez le nourrisson : le schéma deux doses (à 2 et 4 mois) au lieu de trois en primovaccination avec le rappel à 12 mois apparait pour la première fois. Rappelons que pour les anciens prématurés le schéma habituel (2m, 3m, 4m et 12 mois) reste la règle.
- Vaccination contre l’hépatite B : les recommandations de rattrapage vaccinal sont prolongées jusqu’à 15 ans révolus, une stratégie facilitée par la possibilité d’utiliser un schéma vaccinal en seulement deux doses entre 11 et 15 ans, à condition d’utiliser les vaccins les plus fortement dosés (Engerix B20^® et Genhevac B^®) et de respecter un intervalle de 6 mois entre les 2 doses. Ajouté au remboursement de l’hexavalent, ceci devrait enfin relancer la vaccination hépatite B en France !
- Hépatite A : recommandation de vacciner les enfants originaires des pays de forte endémie et susceptibles d’y retourner, autour des cas en milieu familial et dans les communautés vivant dans des conditions d’hygiène précaire.
- Enfin, les vaccinations des voyageurs seront dorénavant exclusivement abordées dans le numéro spécial du BEH consacré aux voyageurs.
Du côté des produits : Le Meningitec^® et le DTPolio^® resteront indisponibles pendant plusieurs mois. La situation pourrait être tendue pour l’Infanrix Hexa^® en mai, mais le produit reste disponible et la situation devrait s’améliorer rapidement.
En réponses à vos questions : En l’absence de DTPolio, comment immuniser les nourrissons contre ces valences en cas de refus des parents de vacciner leur enfant avec les vaccins non obligatoires ? Ne pas utiliser le Revaxis^®, trop faiblement dosé en valence diphtérique pour la primovaccination et le rappel de la deuxième année de vie. Il faudrait pratiquer chaque fois 2 injections en 2 sites différents avec Imovax Polio^® et DTVax^® (à commander par votre pharmacien directement au producteur et disponible en quelques jours). A éviter, si vous arrivez à convaincre les parents de l’importance de la prévention contre la coqueluche et les infections à Hib ains que des désagréments générés pour l’enfant par des injections multiples inutiles.

Je vois une patiente qui a été en contact il y a 1 semaine, avec une patiente qui avait une coqueluche (confirmée depuis). Pas de rappel coqueluche ces dernières années (elle a 28 ans). Puis-je lui faire un dTPCa si elle incube la coqueluche ? Oui ! Cette vaccination est sans risque pendant une incubation – même si elle n’est pas efficace contre l’épisode actuel. Il faut donc en priorité prescrire une chimioprophylaxie par un macrolide pour réduire le risque de maladie chez la patiente ainsi que la propagation à son entourage et effectuer le rattrapage du rappel dTcaP manquant, pour étendre la protection ultérieure.

Une patiente de 22 mois a eu une sérologie oreillons pour un épisode d’adénopathies cervicales. Je lui avais fait son 2^ème Priorix® en octobre 2008. A ma grande surprise, sa sérologie montre un taux d’IgG à 1,10 (considéré comme douteux) et des Ig M à 0.9. Que signifie cette sérologie ? Est-elle immunisée ou non contre les oreillons, et si elle ne l’est pas, faut-il la vacciner une troisième fois ? Les techniques utilisées en routine pour la sérologie rougeole, rubéole, oreillons ou varicelle ne sont pas adaptées à la surveillance post vaccinale (sensibilité insuffisante) et seulement utiles pour confirmer un diagnostic clinique chez les sujets non vaccinés. Dans ce cas, le taux d’IgG à 1,1 témoigne d’une réponse vaccinale, les IgM pouvant témoigner soit d’un début d’oreillons, ce que la clinique d’adénopathies ne suggère pas, soit d’une simple stimulation polyclonale, en particulier post virale. Il est inutile de la revacciner.

Venez visiter le magnifique (!) nouveau site InfoVac-France (http//:www.infovac.fr) – où de nombreuses informations concernant les vaccins sont disponibles pour vous et vos patients. Votre identifiant est votre adresse mail et votre mot de passe celui de l’ancien site. Si vous êtes un nouvel abonné, votre identifiant est Prénom Nom (ex : Alex Dupont) – et votre mot de passe correspond à votre code coupon 2009

Nicole Guérin, Robert Cohen, Daniel Floret, Pierre Bégué, Pierre Bakhache, Pascal Besse, Marie- Aliette Dommergues, Véronique Dufour, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Isabelle Hau, Philippe Reinert, Olivier Romain, François Vié le Sage, Brigitte Virey, Catherine Weil- Olivier, Claire-Anne Siegrist.

Bulletin n°3 mars 2009

Pour votre information : La France participera cette année pour la troisième fois à la Semaine européenne de la vaccination organisée du 20 au 26 avril 2009 par l’O.M.S. (euro.who.int). Le thème national retenu pour cette semaine est… la rougeole ! Des documents sur les vaccinations coordonnés par l’INPES sont disponibles sur les sites suivants :

-à destination du public : http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/redir_espaces.asp?theme=18&public=GP

-à destination des professionnels : http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/redir_espaces.asp?theme=18&public=pro

Une étude japonaise récente [Hashimoto Pediatr Infect Dis J 2009 ;28 :173] souligne l’importance de la vaccination contre les oreillons. Sur 7400 enfants suivis au décours d’oreillons, 7 ont présenté une surdité (incidence 1/1000). Aucun n’avait été vacciné contre les oreillons…

Du côté des produits : Le Meningitec^® est encore indisponible ; la vaccination contre les méningocoques C peut être effectuée avec NeisVac-C^® ou Menjugate^®. Le DTPolio^® restera indisponible pendant plusieurs mois. La situation des approvisionnements a été tendue pour l’Infanrix Hexa^® ces dernières semaines, mais la situation s’améliore et le produit reste disponible.
En réponse à vos questions : Que faire comme vaccin aux adolescents qui ont eu un rappel tétravalent (DTCaP) à 6 ans (au lieu d’un Revaxis^® ou d’un DTPolio^®) et un autre tétravalent à 11 ans ? Faut-il quand même les revacciner contre la coqueluche à l’âge adulte ? La durée de protection après chaque rappel coqueluche du grand enfant / de l’adulte est estimée à une dizaine d’années, les rappels plus rapprochés étant inutiles ! Par conséquent, il faut suivre le calendrier vaccinal comme si le rappel coqueluche à 6 ans n’avait pas eu lieu, avec un dTP (Revaxis^®) à 16 ans et un dTcaP à 26 ans. Sauf en cas de grossesse avant 26 ans, et dans le cadre de la vaccination dans l’entourage du nouveau-né, le délai entre le dTcaP et le dernier dTP pouvant alors être réduit à 2 ans.

Après combien de temps le BCG procure-t-il une immunité ? Difficile à dire avec précision, les études d’efficacité étant difficiles à conduire et les réactions cutanées à la tuberculine (10 semaines d’induction) ne corrélant pas avec la protection ! Il faut « plusieurs semaines » pour que les mycobactéries se multiplient et induisent des réponses lymphocytaires T spécifiques capables d’activer les macrophages éventuellement infectés. Conclusion : il faut vacciner tôt après la naissance les enfants à risque.

Un enfant de 4 ans 10 mois, ayant reçu 3 primovaccinations coqueluche et le 1er rappel vers 18 mois vient de faire une coqueluche (sérologie positive) pour laquelle il a reçu 14 jours de macrolides. Doit-on lui conseiller d’avancer (de presque un an ?) la prochaine vaccination et lui faire un tétravalent au lieu du dTP ? Plusieurs remarques : 1) La vaccination coqueluche n’est pas efficace à 100%, 2) La sérologie n’est pas le bon moyen de diagnostic de la coqueluche, et est ininterprétable chez un enfant vacciné depuis moins de 3 ans, il faut lui préférer la PCR dans les trois semaines suivant le début de la toux. 3) Le rappel coqueluche n’est PAS recommandé à 5-6 ans de façon générale, et qu’il ait éventuellement fait la coqueluche n’y change rien (il aurait été immunisé pour quelques années !). Par contre, il faudra bien lui faire un rappel de coqueluche à 11-13 ans, comme à tous les jeunes. 4) les recommandations de traitement antibiotique sont préférentiellement Azithromycine 20mg/kg/j en une seule prise pendant 3 jours ou Clarithromycine 15mg/kg/j en 2 prises journalières pendant 7 jours

(http://www.hcsp.fr/hcspi/docspdf/avisrapports/hcspr20080905_coqueluche.pdf)

Un bébé de 9 mois a eu la rougeole il y a 1 mois, au bout de combien de temps peut-on le vacciner par le premier RRO ? Il n’y a pas (plus malheureusement) d’urgence et il est logique d’attendre qu’il ait 12 mois, puisque ce vaccin ne va servir qu’à le protéger contre la rubéole et les oreillons. Il va néanmoins lui falloir deux doses à au moins un mois d’intervalle (pensez à déclarer le cas à votre DDAS si ce n’est déjà fait)

Faut-il vacciner à 9 mois les prématurés de moins de 33 semaines de gestation contre la rougeole (comme les enfants fréquentant les crèches) ? La grande prématurité est associée à une disparition rapide des anticorps maternels, reçus en faible quantité et déjà absents vers l’âge de 3-4 mois, mais à une maturation immunitaire post-natale rapide. Il y a donc une logique à vacciner le plus tôt possible les anciens grands-prématurés à risques d’exposition. Certains pays comme la Suisse ont déjà formulé cette recommandation. Ce n’est pas encore le cas en France.

Venez visiter le magnifique (!) nouveau site InfoVac-France (www.infovac.fr) – où de nombreuses informations concernant les vaccins sont disponibles pour vous et vos patients. Votre identifiant est votre adresse mail et votre mot de passe de l’ancien site. Si vous êtes un nouvel abonné, votre identifiant est Prénom Nom (ex : Alex Dupont) – et votre mot de passe correspond à votre code coupon 2009.

Robert Cohen, Emmanuel Grimprel, Nicole Guérin, Daniel Floret, Joël Gaudelus, Pierre Bégué, Pierre Bakhache, Pascal Besse, Marie-Aliette Dommergues, Véronique Dufour, Jean Marc Garnier, Isabelle Hau, Philippe Reinert, Olivier Romain, François Vié le Sage, Brigitte Virey, Catherine Weil-Olivier, Claire-Anne Siegrist.

Bulletin n°2 février 2009

Pour votre information : L’épidémie de rougeole s’amplifie en France, traduisant une circulation active du virus. Alors qu’en 2006 et 2007 le nombre de cas déclarés était inférieur à 50, en 2008 près de 600 cas ont été déclarés avec une nette augmentation à partir d’octobre. Plus d’une vingtaine de foyers épidémiques ont été répertoriés concernant majoritairement des collectivités scolaires (confessionnelles et non confessionnelles) et leurs fratries. Entre le 1^er janvier et le 13 février 2009, près de 150 nouveaux cas ont été déclarés – dont un a provoqué le décès d’une fillette de 12 ans. Ces chiffres sous-estiment certainement la réalité, car les investigations de certaines épidémies ont montré que seule une petite proportion des cas faisait l’objet d’une déclaration. Les cas se répartissent dans les 2/3 des départements français, mais les plus touchés sont la Vendée, l’Allier, les Deux-Sèvres, la Savoie et la Haute-Savoie. Si deux tiers des cas surviennent chez des enfants de moins de 15 ans, les adultes sont aussi, souvent touchés. Globalement, près de 20% des cas ont été hospitalisés mais plus de 50% des cas survenus chez l’adulte conduisent à une hospitalisation. L’immense majorité des patients (88 %) ne sont pas vaccinés, 9 % ont reçu une dose, 2 % ont reçu 2 doses. (http://www.invs.sante.fr/display/?doc=/surveillance/rougeole/donnees/donnees_130209.htm)

L’actualité de la rougeole en France, nous a conduit à éditer 2 bulletins spéciaux :

Rougeole et dénialisme scientifique préparé par Infovac-Suisse (voir le document)
Questions fréquentes et instructives sur la vaccination ROR (https://www.infovac.fr/~documents/public/pro/questions-reponses-les-plus-frequentes-sur-la-vaccination-rougeole-oreillons-rubeole)

Cinq cas de méningites à Haemophilus sérotype b sont survenus dans le Minnesota, dont un mortel. Trois des enfants étaient non-vaccinés (dont celui qui est mort), le quatrième n’avait pas eu un schéma vaccinal complet, le cinquième était immunodéprimé. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5803a4.htm

C’est une nouvelle démonstration du risque majeur que font courir à leurs enfants les médecins et les parents qui, par idéologie ou par dogme, refusent les vaccinations.

Deux cas récents de syncopes et d’état de mal épileptique survenus au décours d’une vaccination avec un même lot de Gardasil® (lot NH52670) ont été rapportés en Espagne. L’analyse de ces deux cas par l’Agence européenne des médicaments conclut qu’une relation de cause à effet avec la vaccination est très improbable. Aussi, l’EMEA recommande la poursuite de la vaccination selon le calendrier vaccinal en vigueur dans chaque état membre (http://www.afssaps.fr/Infos-de-securite/Communiques-de-presse/Gardasil-R-Point-d-information2).

Du côté des produits : Le Meningitec^® est toujours indisponible ; la vaccination contre les méningocoques C peut être effectuée avec NeisVac-C^® ou Menjugate-kit^®. Le DTPolio^® restera indisponible pendant plusieurs
En réponses à vos questions :

Vu le nombre de vaccins nécessaires à l’adolescence, il est difficile de ne donner le Gardasil® qu’avec l’hépatite B. Quels sont les vaccins que l’on peut co-administrer ? Comme pour tout nouveau vaccin, Il manque les études d’association et de plus on ne dispose pas de la possibilité de vérifier éventuellement l’efficacité par un simple dosage d’anticorps… Une étude récente, non encore publiée, confirme la compatibilité avec le rappel diphtérie-tétanos-coqueluche-polio (Vesikari T, Finland). Du fait de leur cinétique, il est peu probable que les vaccins vivants (ROR ou varicelle) interfèrent avec la vaccination HPV… En pratique individuelle, on peut donc considérer que le Gardasil® peut être donné en même temps où à n’importe quel intervalle des autres vaccins. Pour les programmes concernant des milliers de jeunes filles, il est sans doute justifié d’attendre un peu afin de pouvoir compter sur une efficacité maximale…

Un enfant de 4 ans, ayant reçu les 3 injections de primovaccination coqueluche ainsi que le 1er rappel vers 18 mois, vient de faire une coqueluche (confirmée sérologiquement). Doit-on lui conseiller d’avancer (de presque un an ?) la prochaine vaccination et lui faire un tétravalent au lieu du dTP ? La sérologie n’est pas le bon moyen de diagnostic de la coqueluche, en particulier chez les enfants vaccinés depuis moins de 3 ans. Il vaut mieux utiliser la PCR. Il n’y a aucune raison de lui faire un rappel coquelucheux à 5-6 ans alors que ceci n’est pas recommandé et que, s’il a effectivement présenté la coqueluche, il sera immunisé pour une dizaine d’années. Par contre, il faudra bien lui faire un rappel de coqueluche à 11-13 ans, comme à tous les enfants.

Venez visiter le magnifique (!) nouveau site InfoVac-France (http ://www.infovac.fr) – où de nombreuses informations sur les vaccinations sont disponibles pour vous et vos patients – y compris photos et vidéos. Pour l’accès à la partie réservée aux abonnés, votre identifiant est votre adresse mail, votre mot de passe inchangé. Si vous êtes un nouvel abonné, votre identifiant est Prénom Nom (ex : Alex Dupont), votre mot de passe est votre code coupon 2009.

Robert Cohen, Daniel Floret, Pierre Bégué, Pierre Bakhache, Pascal Besse, Marie-Aliette Dommergues, Véronique Dufour, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Nicole Guérin, Isabelle Hau, Philippe Reinert, Olivier Romain, François Vié le Sage, Brigitte Virey, Catherine Weil-Olivier, Claire-Anne Siegrist.

Bulletin n°1 janvier 2009

Pour votre information : La rougeole encore et encore… Plusieurs centaines de cas dans une vingtaine de foyers épidémiques ont été recensés en 2008 en France, dont une dizaine depuis septembre [Noury Eurosurveillance 2008;13:35 eurosurveillance.org], un premier décès lié à une encéphalopathie rougeoleuse aiguë est survenu le 29 janvier en Haute-Savoie chez une adolescente de 12 ans. Toutes les régions de France sont actuellement touchées, en particulier la Bretagne, Rhône-Alpes, l’Auvergne. La quasi-totalité des cas sont survenus chez des sujets non vaccinés (>90% des cas) ou ayant reçus une seule dose de vaccin) soulignant l’insuffisance de la couverture vaccinale (en particulier de la deuxième dose) en France. La vaccination est le seul moyen de prévention efficace et il n’existe aucun traitement curatif : pensez donc à vérifier le statut vaccinal quel que soit le motif de consultation ! La France n’est (malheureusement) pas le seul pays européen touché par des épidémies de rougeole. Une étude épidémiologique européenne récente rapporte 12.132 cas de rougeole (la majorité chez des sujets non vaccinés) dont 7 décès enregistrés pour les 2 dernières années (Muscat, Lancet 2009;373:383).

La semaine européenne de la vaccination 2009 aura lieu du 20 au 26 avril. Le thème national retenu pour cette semaine est… la rougeole !

Le bulletin hebdomadaire de la grippe du 29 janvier montre que nous sommes, en Métropole, au cœur de l’épidémie (http://www.invs.sante.fr/surveillance/grippe_dossier/bulletins_surveillance/S04_2009.pdf). Après plus de deux millions de cas déjà survenus, le pic ne semble pas encore atteint et l’intensité de cette épidémie est supérieure à celle des trois dernières saisons. La souche circulante est un virus A H3N2 bien couvert par le vaccin et sensible à l’oseltamivir et au zanamivir.

En revanche l’épidémie de gastro-entérites aiguës, importante en France (plus de 2.000.000 de cas estimés) est sur le déclin (http://www.invs.sante.fr/actualite/index.htm).

L’efficacité des rappels de vaccins coquelucheux acellulaires chez les adolescents vient d’être confirmée par une vaste étude épidémiologique australienne [Rank Pediatr Infect Dis J 2009;28:152]. L’efficacité vaccinale contre les coqueluches prouvées biologiquement est de 85.4% (95% CI: 83.0–87.5%). Ceci confirme l’importance du rappel recommandé à 11 ans en France.

Du côté des produits : Le Tubertest^® est de nouveau disponible. Le Meningitec^® est toujours indisponible mais la vaccination contre les méningocoques C peut être effectuée avec NeisVac-C^® ou Menjugate^®. Le DTPolio^® restera indisponible pendant plusieurs mois. Le Synflorix^®, vaccin pneumococcique conjugué à 10 valences vient d’obtenir une AMM européenne.

(http://www.emea.europa.eu/pdfs/human/press/pr/67072408en.pdf).

En réponses à vos questions : Pouvez-vous nous rappeler les mesures à prendre après exposition à la rougeole ? La contagion commence avec les symptômes respiratoires, 48h avant l’éruption, et dure jusqu’à leur disparition. La vaccination est efficace dans les 72h après l’exposition. Plus tard, elle est sans risque, mais inefficace. Les contacts non immunisés (par la maladie naturelle ou par vaccination) qui ne peuvent être vaccinés (nourrissons < 6 mois de mère non immunisée, femmes enceintes, patients immunosupprimés) doivent avoir une sérologie en urgence (inutile chez les nourrissons), pour déterminer l’éventuelle indication d’une prophylaxie par perfusion d’immunoglobulines totales (0.4 g/kg), efficaces jusqu’à 7 jours après le contage (http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/rougeole/plan_elimination_rougeole.pdf)

Ces immunoglobulines doivent aussi être administrées aux sujets non immuns qui n’ont pu être vaccinés dans les 72h. Elles confèrent une protection de 6-12 mois. Pour limiter les cas secondaires, nous conseillons aux contacts à risques élevés de rougeole (contact direct avec un patient et non vaccination dans les 72h) de ne PAS fréquenter de collectivité (crèche, école…) pendant 2-3 semaines. Enfin, déclarer impérativement le cas à l’InVS : http://www.invs.sante.fr/

Parmi les différents schémas proposés pour la primovaccination avec l’hexavalent, il y en a-t-il un qui parait préférable ? Le calendrier vaccinal français recommande 2 doses (Hexa à 2 mois, Penta à 3 mois, Hexa à 4 mois) et un rappel Hexa entre 16 et 18 mois. Une primovaccination débutée par Penta peut sans problème être poursuivie par Hexa (Penta-Hexa-Hexa). Par contre, le rappel doit être un Hexa…

J’ai vacciné un enfant à 2 mois et à 3 mois par le Prevenar^®. Puis-je considérer que ces deux doses sont suffisantes et faire le rappel à 12-13 mois ? Non, les études qui ont conduit à l’AMM puis à la recommandation du schéma 2+1 ont toutes comporté un intervalle de 2 mois entre les deux premières doses. Ce délai de 2 mois est probablement nécessaire pour une meilleure efficacité. Nous vous conseillons donc de faire une troisième dose de Prevenar^® à 4 mois.

Robert Cohen, Daniel Floret, Nicole Guérin, Véronique Dufour,Joël Gaudelus, Pierre Bégué, Pierre Bakhache, Pascal Besse, Marie-Aliette Dommergues, Jean Marc Garnier, Emmanuel Grimprel, Isabelle Hau, Philippe Reinert, Olivier Romain, François Vié le Sage, Brigitte Virey, Catherine Weil-Olivier Claire-Anne Siegrist.