Archive : Bulletins 2006

Bulletin n°12 Décembre 2006

  1. Pour votre information :

La Synthèse et les recommandations de l’audition publique sur le BCG ont été remises au Directeur Général de la Santé le 13 Décembre. La Commission d’audition publique propose :

  • la levée de l’obligation vaccinale par le BCG pour les enfants ;
  • la recommandation systématique de vaccination par le BCG de tous les

Le scénario proposé au Ministre de la santé est le suivant : 1) l’obligation est levée en France (sauf pour le département de la Guyane); 2) la vaccination par le BCG est systématiquement proposée pour tous les enfants au cours du 1er mois de vie ; 3) elle est effectuée après une évaluation du niveau de risque individuel. Afin d’être systématique cette évaluation sera effectuée dès le suivi de la grossesse, à la naissance et lors de la visite du premier mois du nourrisson, cela afin de réduire en priorité le risque de formes graves de tuberculose chez l’enfant. L’évaluation permet d’informer les parents sur la tuberculose, les risques de contamination et les avantages et les inconvénients du vaccin. Elle se fait donc au cours d’un dialogue avec les parents permettant d’aboutir à un consentement éclairé. En fonction du niveau de risque, deux types de recommandation sont alors proposés :

  1. Une forte recommandation de vaccination par le BCG : vaccination dès le 1er mois de vie devant au moins un risque élevé chez un enfant :
    • dont au moins l’un des parents est originaire d’un pays de forte endémie ;
    • ayant des antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs – 1er et 2e degré) ;
    • vivant dans des conditions socio-économiques défavorables ou précaires qui peuvent notamment être évaluées sur la base des modalités de couverture-maladie (CMU, CMUc, AME, absence de couverture maladie, mauvais suivi de grossesse, conditions de logement (surpopulation, promiscuité…));
    • vivant dans un département à forte incidence (cas > 10 p 100,000 ou BAAR + > 5 p 100,000) ;
    • devant séjourner plus de 3 mois dans l’un des pays de forte endémie;
    • dans une situation jugée par le médecin à risque d’exposition au bacille
  2. Une recommandation de vaccination par le BCG devant au moins un possible risque de contact, à la maison, à l’école ou dans tout autre lieu de vie de l’enfant, avec un adulte :
    • originaire d’un pays de forte endémie tuberculeuse ;
    • exposé : personnels soignants, policiers, expatriés (anciens ou à venir), services sociaux, organismes caritatifs ou humanitaires, personnel pénitentiaire, détenus…

La possibilité de vacciner l’enfant reste possible à la demande des parents pour un enfant dont le risque de contamination est très faible.

Pour les enfants non vaccinés, la réévaluation régulière du niveau d’exposition reste indispensable afin d’envisager une possible vaccination, entre autres pour les enfants nés dans un pays de forte endémie tuberculeuse et arrivant sur le territoire français.

La possibilité de ne pas vacciner est laissée ouverte dans le cas où :

  • le médecin considère, en concertation avec les parents, que le risque individuel d’exposition de l’enfant à la tuberculose est faible;
  • la famille refuse la vaccination proposée après avoir été dûment informée par le médecin de la balance bénéfice/risque en faveur de la vaccination.

Contrairement à ce que nous avions annoncé dans notre dernier bulletin, les recommandations officielles concernant le GARDASIL® ne seront pas disponibles avant plusieurs mois… Ainsi en a décidé le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France lors de sa séance du 5 Décembre 2006 : « Le CSHPF après l’analyse de l’avis du CTV et dans l’attente des résultats d’études complémentaires, notamment en matière de modélisation médico-économique, considère ne pas disposer de suffisamment d’éléments sur la place du vaccin par rapport à un dépistage bien conduit et donc ne peux donc émettre ce jour des recommandations ».

  1. En réponse à vos questions : Un délégué médical m’a affirmé que le Prevenar® ne peut pas être combiné avec les vaccins Rougeole-Oreillons-Rubéole à l’âge de 12 mois car cette association augmenterait le risque d’allergie. Est-ce vrai ? Non ! Le vaccin anti-pneumo conjugué peut (et même dans l’idéal maintenant doit) être fait le même jour que les vaccins trivalents, à condition d’être injectés à des endroits différents.

Je croyais qu’une seule dose de vaccin contre les méningocoques serait suffisante… et j’ai vacciné beaucoup d’enfants entre 1 an et 16 ans. A qui devrais-je proposer une deuxième dose de vaccin ? La durée de l’immunité vaccinale augmente avec l’âge à la vaccination : elle est courte avant 1 an, dure quelques années entre 1 et 4 ans et est prolongée lorsque la vaccination a lieu à l’adolescence. Ainsi, une deuxième dose entre 11 et 15 ans est indiquée pour les enfants primo-vaccinés avant l’âge de 5 ans – mais pas pour ceux vaccinés à 11-12 ans. Les données manquent pour les enfants primo-vaccinés entre 6 et 10 ans. Leurs parents souhaitant une protection optimale, puisqu’ils avaient pris la vaccination à leur charge, il semble toutefois raisonnable de leur proposer une deuxième dose de vaccin.

Une enquête sur votre pratique de la vaccination Rotavirus vous sera proposée d’ici quelques jours.

Vous avez été plus de 4250 abonnés à InfoVac-France en 2006.

InfoVac vous souhaite de Bonnes Fêtes et vous adresse ses Meilleurs Vœux pour l’année 2007 !

Robert Cohen, Pierre Bakhache, Pierre Bégué, Pascal Besse, Marie-Aliette Dommergues, Véronique Dufour, Daniel Floret, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Nicole Guérin, Isabelle Hau, Philippe Reinert, Olivier Romain, François Vié le Sage, Catherine Weil-Olivier, Claire-Anne Siegrist.

Bulletin n°11 Novembre 2006

  1. Pour votre information : L’audition publique sur le BCG SSI® demandé par le Directeur Général de la Santé et organisée par la Société Française de Santé Publique a eu lieu à Paris les 13 et 14 Novembre 2006. Le jury rendra ses conclusions et propositions avant la fin de l’année. D’ores et déjà, l’ensemble des communications présentées à ces journées est disponible http://www.sfsp.info/sfsp/infos/documents/interventionsaudition.htm. Contrairement à ce qui a été dit dans une des présentations,InfoVac, comme l’OMS, confirme qu’il n’y a aucun traitement validé des BCGites localisées et que la seule solution, dans l’immense majorité des cas est d’attendre…Dans la conclusion de ces journées, le Professeur San Marco, président de la commission d’audition a donné certains axes : « La levée de l’obligation vaccinale est inéluctable et son maintien intolérable », « Il faudra prendre en compte les situations géographiques particulières de même que les populations les plus exposées », « proposer une solution unique serait aberrant ».

Des vaccinateurs nous ont signalé que des sujets n’appartenant pas à des groupes à risque ont reçu de l’Assurance Maladie une prise en charge de vaccination contre la grippe. Ceci semble provenir d’une intention louable des autorités de santé d’obtenir le meilleur taux de couverture vaccinale dans les populations à risque. Elles ont demandé au caisses de mettre en place un système qui permette de faire bénéficier de la vaccination grippe les patients qui en relevaient d’après les recommandations alors qu’ils n’étaient pas en ALD. De ce fait, la gratuité du vaccin a été étendue cette année notamment aux asthmatiques et aux personnes séjournant dans un établissement de santé de moyen ou de long séjour. http://www.service-public.fr/actualites/00348.html Comme les caisses n’ont pas accès aux diagnostics mais uniquement aux prescriptions, il semble que ce soit les patients ayant reçu des ß2 mimétiques ou des corticoïdes inhalés qui aient bénéficié de cette mesure. De plus, il n’est pas exclu que dans certains cas des bugs informatiques aient pu se produire.

Le GARDASIL®, premier vaccin prophylactique contre les infections à papillomavirus responsables de 70% des cancers du col de l’utérus (types 16 et 18) et de plus de 90% des condylomes acuminés (types 6 et 11), est disponible depuis quelques jours en France dans les pharmacies. Le coût de la vaccination (plus de 400 €) rend son remboursement indispensable. Une recommandation du CTV et du CSHPF pour les adolescentes devrait survenir avant la fin de l’année.

Les infections invasives à pneumocoques diminuent aussi en France. L’Institut National de Veille Sanitaire vient de publier (site InVS, rubrique Actualités, 25 octobre 2006) les données du réseau EPIBAC. En 2005, les incidences des méningites et bactériémies de l’enfant de moins de 2 ans ont respectivement baissé de 38,6% et de 29% par rapport à la période pré-vaccinale. Parallèlement, l’incidence n’a pas (encore) diminué chez les enfants de plus de 2 ans et les adultes. L’observatoire GPIP-ACTIV a retrouvé ces tendances pour les méningites.

  1. En réponse à vos questions : On vient de découvrir une tuberculose bacillifère chez le grand-père (par ailleurs atteint d’un cancer sous chimiothérapie) d’un enfant de 6 mois ne faisant pas partie d’une population à risque et vacciné par le BCG SSI®. Le bébé lui était amené quasi quotidiennement pour des raisons affectives évidentes. L’enfant a un état clinique parfait, une IDR à 5 mm et une RP normale. Son vaccin le protége-t-il et suffit-il ? A cet âge, en cas de tuberculose, l’IDR peut mettre plusieurs semaines à se positiver (>10mm). Par ailleurs, quel que soit son résultat, l’IDR n’est pas indicative sur l’éventuelle protection vaccinale par le BCG. Les facteurs ici sont tous réunis pour mettre en route immédiatement une chimiothérapie antituberculeuse et ce, quel que soit le statut vaccinal: contagiosité, proximité, durée du contage, âge de l’enfant. L’Académie Américaine de Pédiatrie (Redbook 2006) recommande de prescrire 3 mois d’INH et de contrôler à 12 semaines l’IDR. Si elle reste négative on arrête le traitement, si elle devient positive, le traitement est poursuivi pendant 9 Il faut rappeler qu’aux EU, la lecture des IDR n’est pas

« parasitée » par les BCG antérieurs. En France, l’attitude la plus répandue est 3 mois de bithérapie INH + Rifampicine avec surveillance de la NFS et des transaminases (à 8 jours et à 1 mois) plus une radio de thorax et une IDR à 12 semaines.

Le débat sur le BCG SSI® a soulevé à plusieurs reprises les notions de vaccins altruistes et égoïstes. Pourriez-vous me préciser ce qui distingue les uns des autres et quels sont les vaccins dont les propriétés altruistes sont démontrées ? La vaccination protège toujours par effet individuel direct (sujets vaccinés) et peut avoir ou non un effet indirect (immunité de groupe). Un vaccin ne protégeant que les sujets vaccinés peut être considéré comme égocentrique ou égoïste. L’exemple typique est le vaccin tétanos : les anticorps antitoxine empêchent l’action de la toxine sur l’organisme, sans modification de l’épidémiologie du tétanos qui ne se transmet pas d’homme à homme mais à partir de réservoirs inertes (sol, plantes etc.). L’autre vaccin égoïste est le BCG, qui protège contre la dissémination d’une primo-infection mais pas contre la primo-infection ou contre une réactivation ultérieure à partir des macrophages infectés par M. tuberculosis et n’a donc aucune influence sur l’épidémiologie des primo-infections ! Tous les autres vaccins utilisés en routine chez l’enfant ont un effet direct et indirect, réduisant l’incidence d’une maladie de façon plus importante que celle découlant de l’effet direct. L’immunité de groupe protégeant aussi les sujets non vaccinés, ces vaccins peuvent être considérés comme généreux ou altruistes. Trois types de mécanismes sont évoqués (Plotkin CR Acad Sci Paris 1999 ;322 :943): 1- les sujets vaccinés font moins souvent la maladie et de ce fait exposent moins les non-vaccinés au risque de contamination ; 2- les sujets vaccinés excrètent moins souvent et/ou moins intensément l’agent pathogène, les non-vaccinés étant donc moins souvent exposés à des doses infectantes. 3- La vaccination permet la transmission de la souche vaccinale d’un individu à l’autre (vaccin polio oral). Les vaccins aux vertus altruistes incluent : Polio, Diphtérie, Coqueluche (justifiant la vaccination cocooning), les vaccins conjugués (Haemophilus b, pneumocoque, méningocoque C), hépatite A et B, Rougeole, Oreillons, Rubéole et Varicelle (risque de déplacement de la maladie à un âge plus avancé en cas de recommandation généralisée mal suivie). Le vaccin anti-pneumococcique conjugué en est le prototype : pour 1 cas prévenu chez les vaccinés, 2 autres cas le sont dans leur entourage (Whitney NEJM 2003;348;1737), par réduction du portage des sérotypes vaccinaux.

Un vaccin contre la grippe peut-il être administré le même jour que n’importe quel autre vaccin ? Oui ! C’est un vaccin inactivé. La vaccination contre la grippe est une bonne occasion de vérifier que les autres vaccins sont à jour !

Robert Cohen, François Vié le Sage, Nicole Guérin, Pierre Bakhache, Pierre Bégué, Pascal Besse, Marie-Aliette Dommergues, Véronique Dufour, Daniel Floret, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Isabelle Hau, Philippe Reinert, Olivier Romain, Catherine Weil-Olivier, Claire-Anne Siegrist.

Bulletin n°10 Octobre 2006

  1. Pour votre information :

La première journée nationale de la vaccination organisée par l’INPES et la DGS a eu lieu le 10 octobre 2006 en présence de la responsable PEV de l’OMS Europe et du Directeur Général de la Santé les différentes présentations de la journée sont disponibles en cliquant sur le lien suivant http://www.inpes.sante.fr/JNV2006/index.html. Une autre journée nationale se tiendra au cours de la semaine européenne de la vaccination, du 16 au 22 avril 2007.

Le guide de Vaccination 2006, coordonné par Nicole Guérin, actualisé (version septembre 2006) est disponible sur le site de l’INPES http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/927.pdf et sur le site de la SFP http://www.sfpediatrie.com/upload/2/902/calendrier%20vaccinal%202006.pdf. De même, le calendrier vaccinal 2006 a été mis à jour, corrigé et modifié http://www.invs.sante.fr/BEH/2006/29_30/beh_29_30_2006.pdf

La conduite à tenir devant un cas de coqueluche a fait l’objet d’une actualisation par le CSHPF. On retiendra que :

  • une antibioprophylaxie prophylactique doit être prescrite à tous les sujets à haut risque (nourrissons non ou incomplètement vaccinés, femmes enceintes, sujets atteints de maladies respiratoires chroniques, parents des nourrissons non encore vaccinés) même en cas de contact occasionnel, et à tous les sujets ayant un contact proche (a fortiori familial) s’ils n’ont pas été correctement vaccinés contre la coqueluche ou si même étant correctement vaccinés, leur dernier rappel date de plus de 5 ans.
  • les schémas antibiotiques ont été simplifiés : azithromycine (20 mg/kg/jour, sans dépasser la posologie adulte de 500 mg/jour, pendant 3 jours, en une seule prise journalière), ou clarithromycine (15 mg/kg/j, au maximum 500 mg/jour, pendant 7 jours, en 2 prises journalières.
  • il faut mettre à jour les vaccinations selon le calendrier vaccinal, pour les enfants, les adolescents et les adultes ; pour les adultes à jour de leur vaccination DTpolio, un délai minimum de 2 ans est requis pour administrer le vaccin quadrivalent adulte contenant la valence coquelucheuse acellulaire.
  • le médecin traitant doit 1) demander au patient ou aux parents d’un enfant malade d’aviser leur entourage familial, social ou professionnel, le plus rapidement possible afin que ces personnes consultent leur médecin traitant en cas d’apparition de toux dans les 21 jours qui suivent le dernier contact et 2) alerter le plus rapidement possible la médecine du travail du malade, notamment si celui-ci exerce dans un établissement de santé.

De nombreux abonnés nous ont demandés comment obtenir une fiche de déclaration d’effets indésirables pour le BCG SSI®. Cette fiche de déclaration se trouve sur le site www.afssaps.sante.fr, mais son accès n’est pas très facile ! Infovac donc a mis cette fiche sur son site et vous pouvez y accéder en cliquant sur http://www.infovac.fr/bulletins/fiche_pharmacovigilance.pdf

  1. En réponse à vos questions :

Pourquoi peut-on faire le BCG (vaccin bactérien vivant) quel que soit le délai avec un autre vaccin et pas deux vaccins viraux vivants ? La recommandation d’espacer de 4 semaines l’administration successive de vaccins viraux vivants atténués soient espacés de 4 semaines s’ils ne sont pas faits le même jour a pour objectif d’éviter que les défenses antivirales induites par le premier vaccin (immunité innée, interférons notamment) empêchent la multiplication du 2ème vaccin – et donc inhibent son efficacité. La crainte d’effets indésirables est parfois évoquée, mais nous n’avons pas connaissance de données le suggérant – alors que la capacité du système immunitaire à gérer des infections virales successives ou simultanées est largement démontrée ! Cette recommandation ne s’applique pas au vaccin bactérien BCG SSI® car il n’induit pas les mêmes types de réactions innées si bien que la crainte théorique d’une interférence n’existe pas avec un vaccin viral atténué. En fait, même si recommandation d’éviter un intervalle de moins de 4 semaines pour les vaccins vivants viraux persiste, elle est soutenue par peu d’évidences… Le CDC vient donc de préciser : si un vaccin viral vivant est administré dans un intervalle inférieur après un autre vaccin viral vivant, il conseille simplement de répéter le 2ème vaccin au moins 4 semaines plus tard. Enfin, dans les essais cliniques concernant le vaccin Rotavirus, l’administration du vaccin polio oral était autorisée avec un décalage de 15 jours par rapport au vaccin Rotavirus, les deux vaccins étant des vaccins viraux administrable par voie orale.

Peut-on faire le BCG SSI® à l’âge d’un mois aux bébés qui vont entrer en crèche à 2 mois et qui ont toujours leur cordon ? La chute du cordon est dépendante de son invasion par des polynucléaires et de la résorption tissulaire qu’ils induisent. Il peut exister des obstacles à cette chute du cordon, liés à des pathologies organiques, comme un ouraque persistant ou une dysfonction des polynucléaires, notamment par défaut des molécules d’adhésion. Mais la raison de loin la plus fréquente est l’influence des soins de base : de nombreuses études on montré que plus on désinfecte, plus le cordon met de temps à tomber ! La chute retardée du cordon comme dépistage immunitaire a donc une valeur prédictive très faible d’un déficit immunitaire. Alors que rechercher un antécédent de retard de chute du cordon devant des infections inhabituelles oriente le diagnostic. Nous n’avons pas trouvé un seul rapport de complications par BCG en cas de déficit en molécule d’adhésion, qui ne prédispose pas non plus à des infections tuberculeuses mais essentiellement à des infections à pyogenes (Staph. aureus notamment). Ainsi, si le BCG SSI® est nécessaire à l’âge d’un mois parce que l’enfant appartient à un groupe à risques, il ne faut pas hésiter à le faire. Par contre, si les bénéfices attendus sont faibles ou nuls, il est indiqué de retarder la vaccination avec un certificat de contre-indication temporaire au BCG pour « suspicion de déficit immunitaire » !

Les diapos de la 10ème Journée de pathologie infectieuse pédiatrique ambulatoire sur http://www.activ- info.net/journee/jpipa2006

Robert Cohen, Nicole Guérin, Daniel Floret, Pierre Bakhache, Pierre Bégué, Pascal Besse, Marie-Aliette Dommergues, Véronique Dufour, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Isabelle Hau, Philippe Reinert, Olivier Romain, François Vié le Sage, Catherine Weil-Olivier, Claire-Anne Siegrist.

Bulletin n°9 septembre 2006

  1. Pour votre information : L’effet indirect de la vaccination des nourrissons par le Prévenar® sur la population adulte se confirme aussi sur les infections ORL. Brooks et al (ICAAC 2006, Abst G55) ont comparé les bactéries isolées de 160 ponctions sinusiennes d’adultes avant et après 2000 (Début de la vaccination anti-pneumococcique aux Etats- Unis). La proportion de pneumoniae passe de 46% à 35%, avec une évolution inverse (de 35% à 43%) pour H. influenzae. De nombreuses présentations ont essayé d’évaluer l’impact de la vaccination sur l’évolution des résistances aux antibiotiques : l’émergence de sérotypes non vaccinaux (19A et 15) résistants commence à constituer un problème significatif dans certaines régions (Massassuchets et Ohio, Jacobs Abst C2-428, HSU Abst G 347), et 2 points importants sont confirmés : l’importance du rappel et de la réduction de l’utilisation des antibiotiques (Cohen Abst G 614, Dagan Abst G 345).

La vaccination contre la grippe dans le troisième trimestre de la grossesse a pour objectif de prévenir les formes graves de la maladie chez la femme enceinte. Une étude randomisée contrôlée (grippe versus pneumo 23, ZAMAN ICAAC 2006 Abst G-156a) ayant inclus 340 patientes montre une réduction du risque pour les mères, mais aussi pour leur enfant dans les premiers mois de vie (efficacité = 61%; IRR = 0.38; IC 95% 0.16 to 0.91)

  1. Disponibilité des vaccins : Les firmes ne nous signalent aucun problème d’approvisionnement.
  2. En réponse à vos questions : Un enfant de 3 mois a reçu le Rotarix® les 7/8 et 8/9 et le BCG SSI® le 21/8. S’agissant de 2 vaccins vivants, quelles peuvent être les conséquences de l’écart de 15 jours au lieu d’un mois et y a-t-il quelque chose à faire ? La compatibilité des nouveaux vaccins anti-rotavirus a été étudiée avec tous les vaccins administrables entre 0 et 6 mois (hépatite B, Di, Te, Polio, Coqueluche, Hib, pneumocoque conjugué, méningocoque conjugué…) mais pas le BCG. Vous pouvez néanmoins considérer cet enfant comme correctement vacciné. En effet, la règle de l’intervalle d’un mois minimum entre 2 vaccins vivants (que sont le Rotarix® et le BCG) s’applique en fait aux vaccins viraux atténués (inhibition du 2e vaccin par l’effet antiviral (interférons) du 1er vaccin. Le BCG vaccin bactérien atténué, peut donc en théorie être effectué à n’importe quel intervalle des autres vaccins. Comme la vaccination rotavirus doit être terminée à 6 mois, elle ne peut se chevaucher avec les autres vaccins viraux vivants atténués disponibles en France (Rougeole, Rubéole, Oreillons, Varicelle, Fièvre jaune) qui ne se font pas habituellement avant l’âge de 9 mois.

Un bébé de 2 mois a reçu le BCG SSI®. Trois semaines plus tard, il a développé sur le même membre des lésions cutanées un peu infiltrées. Devant l’évolution prolongée, un dermatologue évoque des mastocytomes. Existe-t-il un lien de cause à effet entre le BCG et les lésions, y a-t-il un risque à réaliser les pentavalents et le Prévenar® ? Nous n’avons pas retrouvé dans la littérature de mastocytome post BCG. Par contre le mastocytome de l’enfant de moins de 2 ans, dû à une réponse hyperplasique de cellules apoptotiques est souvent déclenché par un traumatisme cutané. Son pronostic est excellent, régresse en moins de 3 ans, et n’expose pas aux réactions anaphylactiques de la mastocytose viscérale. Nous vous conseillons d’une part de déclarer ce cas en pharmacovigilance et d’autre part de poursuivre son programme vaccinal normalement.

Y a t-il un délai à respecter après une varicelle modérée pour faire le rappel Infanrix hexa chez un enfant de 22 mois ? Il n’existe pas de données suggérant que le virus VZV naturel ou vaccinal altère les défenses immunitaires au point de réduire la réponse immune post vaccinale. De ce fait et en cas de nécessité (contact, urgence épidémiologique) il ne faut pas hésiter à vacciner. S’il n’y a pas d’urgence, si les parents sont compliants, attendre un mois après le début de la varicelle est en tout cas suffisant.

Une petite de 13 mois est porteuse d’une neutropénie par anti-corps anti-polynucléaires neutrophiles. Elle a reçu 3 Pentavac®, 3 Prevenar®, 2 Hbva xpro® et un Monovax® sans soucis avant le diagnostic de sa maladie. Quid des prochaines vaccinations, notamment les vaccins vivants ROR ? Une neutropénie auto-immune n’augmente pas le risque de formes graves des maladies virales et de ce fait ne contre-indique aucun vaccin viral vivant. Tous les vaccins recommandés peuvent être administrés. Par ailleurs, il est utile de vacciner contre la grippe (et de ne pas oublier le rappel Prevenar® !) pour diminuer le risque de surinfections bactériennes.

Un bébé de 9 mois qui arrive du japon a reçu 3 DTCoq en avril, juin et juillet 2006. Je peux faire un ACTHiB® mais comment faire pour la polio ? Existe-t-il un vaccin polio injectable seul ? Sinon que faire ? Il existe un vaccin monovalent (Imovax Polio®) qui se commande en pharmacie et permet de compléter la vaccination par 3 doses à un mois d’écart. Cependant, le calendrier de vaccination japonais (voir le site de l’OMS http://www.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/ countryprofileselect.cfm qui regroupe tous les calendriers de vaccination du monde) inclut 2 doses de vaccin polio oral au cours de la première année de vie. Celles-ci ont peut-être été administrées et indiquées sur une autre page du certificat/carnet ? Le cas échéant, une seule dose d’Imovax Polio® suffira à compléter la primovaccination (en plus des 2 doses d’ACTHib®).

Un Neisvac® qui est resté 3 mois à une température de 11° Celcius est-il encore valable ? Comme tous les vaccins injectables, il vaut mieux garder le Neisvac® entre 2°C et 8°C (= dans un réfrigérateur bien réglé !), la durée de conservation étant alors de 42 mois. Cependant, le RCP de ce vaccin précise qu’il peut même être conservé à température ambiante (jusqu’à +25°C) pendant une période unique n’excédant pas 9 mois. Ce vaccin n’étant pas remboursé en France, ceci est une propriété intéressante à connaître pour les parents négligents. Ce que craignent le plus les vaccins adsorbés…c’est la congélation !

Robert Cohen, Nicole Guérin, Véronique Dufour, Pierre Bakhache, Philippe Reinert, Pierre Bégué, Pascal Besse, Marie-Aliette Dommergues, Daniel Floret, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Isabelle Hau, Philippe Reinert, Olivier Romain, François Vié le Sage, Catherine Weil-Olivier, Claire-Anne Siegrist.

Bulletin n°8 Août 2006

  1. Pour votre information : Le GARDASIL®, premier vaccin prophylactique contre les infections à papillomavirus responsables de 70% des cancers du col de l’utérus (types 16 et 18) et de plus de 90% des condylomes acuminés (types 6 et 11), a obtenu une AMM européenne. Ce vaccin pourrait être proposé aux adolescentes vers l’âge de 12 ans, avec un rattrapage vaccinal jusqu’à 18 ans. Compte tenu de l’avancée réalisée et de la perception de l’impact potentiel de cette vaccination anti-cancer par le public (le cancer du col est inscrit dans le plan cancer), nous espérons une prise de position rapide des autorités et la formulation de recommandations précisant la part respective de la vaccination et du dépistage. Le coût de la vaccination rend en effet son remboursement indispensable à l’implémentation d’un programme de vaccination auquel pédiatres, généralistes et gynécologues devront contribuer.

Vous avez été plus de 4000 à télécharger le bulletin spécial « Vacciner avec le BCG SSI®» (www.infovac.fr/bulletins/m&e_bcg_infovac.pdf) et/ou www.infovac.fr/bulletins/photos_bcg_infovac.pdf). Pour ceux qui n’auraient pas lu le bulletin de juillet, vacances obligent…www.infovac.fr/bulletins/juillet_2006.pdf.

Pensez à visiter le site InfoVac (http://www.infovac.fr) où de nombreuses informations sont disponibles !

  1. Disponibilité des produits : Le Twinrix Adulte® connaît actuellement quelques difficultés d’approvisionnement. Si nécessaire, il peut être remplacé par l’injection simultanée en deux sites différents d’un vaccin contre l’hépatite B dosage adulte (Engerix B20®, GENHEVAC B®, HBVAXPRO 10®) et d’un vaccin contre l’hépatite A (Avaxim® ou Havrix®). Le Tubertest® pourrait connaître des difficultés d’approvisionnement sur le mois de Les firmes ne nous signalent pas d’autres manques.
  2. En réponse à vos questions : Y a-t-il des inconvénients à faire, le même jour, un vaccin Rougeole-Oreillons- Rubéole et un Prevenar® ? Non, il n’y a que des avantages. D’une façon générale, l’injection associée de vaccins viraux vivants atténués et de vaccins inactivés, le même jour et en des sites différents, est efficace et sans danger. Dans le résumé des caractéristiques du produit de Prevenar® il est précisé que l’on peut le co-administrer avec les vaccins DTCaP-Hib ou DTCP-Hib, les vaccins hépatite B, les vaccins Rougeole-Oreillons-Rubéole, le vaccin méningococcique C conjugué, témoignant ainsi de la réalisation d’études spécifiques. L’avancement récent dans le calendrier vaccinal du rappel de Prevenar® à l’âge de 12-15 mois conduira à le donner de plus en plus souvent avec un vaccin trivalent. InfoVac vous conseille d’ailleurs de réaliser dés 12 mois ce rappel afin de bénéficier le plus rapidement possible de l’immunité de groupe et de prévenir au mieux les otites. Enfin, si les deux vaccins induisaient une réaction inflammatoire systémique (type fièvre), ils ne le feraient pas au même moment : dans les 48h après l’injection de vaccins inactivés entre et le 7ème et 12ème jour après vaccins trivalents.

Une jeune femme non immunisée contre la rubéole a été vaccinée sans contraception; elle a débuté sa grossesse une semaine plus tard. Quels sont les risques pour le foetus? Les vaccins vivants sont par précaution contre-indiqués chez la femme enceinte. Cependant, le registre du CDC des femmes vaccinées par inadvertance au cours d’une grossesse indique un profil de sécurité excellent. En 1985 déjà, aucun des 144 nouveau-nés concernés n’avait présenté d’anomalies suggérant une rubéole congénitale (Preplud SR, Obst Gynecol 1985 ;66(1):121). Ces observations ont été confirmées dans des études prospectives (Bar-Oz B, Am J Med Genet

  1. 2004;130(1):52). Il n’y a donc aucune indication ni à un bilan infectieux ni bien sûr à une interruption de grossesse…

Doit-on effectivement arrêter le traitement par tacrolimus 2 à 4 semaines avant vaccination par un vaccin vivant ? Le risque est-il d’une moindre efficacité du vaccin ou il y a-t-il d’autre(s) risque(s) ? Le tacrolimus est un macrolide immunodépresseur puissant utilisé par voie locale dans le traitement d’eczémas sévères ou résistants, et par voie générale (Prograf®) pour la prévention et le traitement des rejets de greffons. Par voie locale, il ne modifie pas la réponse aux vaccins (Stiehm, J Am Acad Dermatol. 2005 ;53:S206-13, Hofman Arch Dis Child. 2006). Par voie générale, il contre-indique formellement l’utilisation de vaccins vivants atténués, le risque étant celui d’une maladie généralisée éventuellement mortelle! L’arrêt du Prograf® est donc indispensable avant toute vaccination avec des vaccins vivants. Sa demi-vie est très longue et ce médicament a une grande affinité tissulaire. La durée de son effet biologique, et donc celle de l’interruption du traitement, est plus difficile à estimer doit être mise en balance avec le médecin référent avec le risque de reprise évolutive de la maladie qui l’a fait prescrire.

Un enfant de 5.5 ans est parti en Afrique cette année. Le délai avant le départ étant trop court, il a été vacciné contre les méningocoques A+C+W135+Y (vaccin polysaccharidique) sans vaccin conjugué contre les méningocoques C auparavant. Afin de renforcer la réponse immunitaire, faut-il envisager de faire dès maintenant un vaccin conjugué ? Non, cela n’est pas nécessaire actuellement. D’une part la vaccination par ce vaccin protège pendant quelques années. D’autre part, le risque d’exposition en France est faible pour les enfants entre 5 et 11 ans. Il vaut donc mieux attendre l’âge de 11 ans si les parents désirent le faire vacciner, pour lui donner une dose de vaccin conjugué.

Robert Cohen, Jean Marc Garnier, Olivier Romain, Pierre Bégué, Pascal Besse, Marie-Aliette Dommergues, Véronique Dufour, Daniel Floret,Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Nicole Guérin, Isabelle Hau, Philippe Reinert, François Vié le Sage, Catherine Weil-Olivier et Claire-Anne Siegrist.

Bulletin n°7 Juillet 2006

  1. Pour votre information : Le nouveau calendrier vaccinal 2006 avec l’intégration dans le tableau synoptique du Prevenar® pour tous les enfants de moins de 2 ans, est disponible depuis le 16 Juillet sur le site de l’InVS http://www.invs.sante.fr/beh/2006/29_30/beh_29_30_2006.pdf

Des fiches sur les vaccins destinées aux parents, préparées par la Commission Fédérale des Vaccinations (Suisse) et adaptées à la France, sont à votre disposition sur le site Infovac-France. Les deux premières fiches (vaccins ROR et pneumococcique conjugué) seront bientôt suivies d’autres, de façon à disposer d’une fiche par vaccin.

L’actualité vaccinologique en France est dominée par le BCG :

  • Sur la demande du Directeur Général de la Santé, le Comité Consultatif National d’Ethique pour les Sciences de la Vie et de la Santé (CCNE) s’est prononcé pour la poursuite de l’obligation vaccinale par le BCG SSI®. Le CCNE, « s’il n’est pas réticent à terme à la suppression de la vaccination généralisée, considère que les conditions ne sont pas actuellement réunies ». Il n’est pas favorable au ciblage vaccinal sur certaines populations : « cibler des populations à risque ou certains enfants pour leur réserver cette vaccination risque de les stigmatiser, si les choix sont socio-administratifs et non médicaux ». Nous vous conseillons de lire l’avis complet http://www.ccne- fr/francais/start.htm, qui est plus nuancé qu’il n’y parait… L’équipe d’InfoVac ne fera pas de commentaire sur cet avis, mais constate que la quasi-totalité des pays occidentaux ayant la même incidence de tuberculose ont soit arrêté toute vaccination par le BCG (Allemagne, Autriche, Islande…), soit la réservent à ces mêmes populations à risque (Belgique, Danemark, Espagne, Italie, Pays-Bas, Royaume-Uni, Suède, Suisse…). Ces considérations éthiques sont donc un autre exemple de l’exception culturelle française…
  • A la suite de signalements d’effets indésirables locaux, l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) attire l’attention des professionnels de santé sur la prévention des risques de surdosage et sur les modalités de mise en œuvre de la technique d’injection intradermique du Dans ce cadre, un courrier a été adressé aux professionnels de santé concernés http://afssaps.sante.fr/htm/10/filltrpsc/lp060703.pdf accompagné d’une brochure descriptive de la technique d’injection intradermique http://afssaps.sante.fr/htm/10/filltrpsc/bcg.pdf. L’Afssaps rappelle l’importance de signaler les effets indésirables, même en rapport avec un mésusage, aux centres régionaux de pharmacovigilance (coordonnées disponibles sur le site Internet de l’Afssaps).
  • Quelles que soient les décisions qui seront annoncées par les autorités de santé (maintien de l’obligation vaccinale avant l’entrée en collectivité, poursuite d’une recommandation de vaccination généralisée sans obligation vaccinale, ou vaccination ciblée) et l’attitude qui sera adoptée par les vaccinateurs (qu’ils soient pédiatres ou généralistes) en fonction de leur convictions scientifiques et déontologiques, un nombre important d’enfants et de nouveau-nés appartenant à des groupes à risques restent à vacciner par le BCG SSI®, et ce le plus tôt possible après la naissance. InfoVac veut contribuer à ce que ces enfants soient vaccinés de façon optimale, en décrivant les conditions techniques les plus appropriés et en répondant aux questions les plus fréquemment posées à ce Ce premier lien http://www.infovac.fr/bulletins/m&e_bcg_infovac.pdf donne accès à un article écrit à ce sujet par l’équipe d’InfoVac. Ce lien-ci http://www.infovac.fr/bulletins/photos_bcg_infovac.pdf correspond à un diaporama de photos illustrant la technique d’injection intradermique et les effets indésirables locaux les plus fréquents..
  • A la demande du Directeur Général de la Santé, une conférence citoyenne comportant une audition publique sur le thème « Vaccination des enfants par le BCG : levée de l’obligation vaccinale ? » est organisée le 13 et 14 Novembre 2006 par la Société Française de Santé Publique.
  1. En réponse à vos questions : Les parents de jumelles de 5 mois projettent de se rendre en visite à Dieppe et se demandent si cela est raisonnable ou s’ils devront les faire vacciner contre les méningocoques B à l’hôpital de Dieppe à leur arrivée ? Ces jumelles seraient trop jeunes pour être vaccinées… Par ailleurs, le vaccin contre la souche de méningocoques B sévissant en Seine Maritime étant disponible en quantité limitée, il ne peut être délivré à des visiteurs, la vaccination de toute la population ciblée (1 à 19 ans) allant prendre 3 ans. Cependant, l’ampleur relativement modeste de l’épidémie de méningocoques B en Seine Maritime n’interdit aucunement de visiter la région !

En préparant un BCG SSI®, j’ai reçu une projection de produit reconstitué dans l’œil. Y a-t-il un risque et quelle est la conduite à tenir, ce vaccin étant constitué de bactéries vivantes ? Cet incident n’est pas rare et InfoVac, tant en Suisse qu’en France, ont déjà eu des cas signalés. A notre connaissance il n’y a pas eu de complications suite à ces incidents, peut-être parce que la conjonctive n’est pas un milieu favorable à la croissance des mycobactéries. Bien entendu, un lavage immédiat est nécessaire comme pour toute projection oculaire, mais il n’y a pas de traitement préventif à instaurer.

Robert Cohen, Daniel Floret, François Vié le Sage, Olivier Romain, Emmanuel Grimprel, Véronique Dufour, Pierre Bégué, Pascal Besse, Marie-Aliette Dommergues, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Nicole Guérin, Isabelle Hau, Philippe Reinert, Catherine Weil-Olivier et Claire-Anne Siegrist.

Bulletin n°6 Juin 2006

  1. Pour votre information :

Le Prevenar® est enfin recommandé pour l’ensemble des enfants de moins de deux ans – sans distinction de groupes à risques- l’âge du rappel étant avancé entre 12 et 15 mois (12 mois étant le mieux pour InfoVac). Le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France, dans sa séance du 19 Mai 2006 recommande « l’extension de la vaccination à l’ensemble des enfants de moins de deux ans, selon un schéma de trois injections à un mois d’intervalle, la 1ère injection étant faite à 2 mois, et un rappel entre 12 et 15 mois ». L’avancement de l’âge du rappel est justifié par l’effet majeur de ce rappel sur le portage des sérotypes vaccinaux (souvent résistant aux antibiotiques en France) avec comme corollaire, l’impact positif sur la résistance, les infections ORL et l’effet de groupe, y compris la réduction de l’incidence des infections invasives chez les adultes. Pour les enfants de 2 à 5 ans définis comme étant à haut risques d’infection invasive à pneumocoques et non encore vaccinés, le schéma de rattrapage recommandé est : 2 doses de vaccin conjugué à 2 mois d’intervalle, suivies d’une dose de vaccin 23 valent au moins 2 mois après la 2ème dose de vaccin conjugué. Le CSHPF préconise une baisse simultanée de prescription des antibiotiques et l’information des professionnels sur l’importance de cette baisse de prescription des antibiotiques en parallèle avec l’augmentation de la couverture vaccinale. Ces positions nous enchantent puisqu’elles étaient défendues par Infovac depuis 2 ans !

Le guide des Vaccinations 2006 du CSHPF et du CTV, s’appuyant sur le calendrier vaccinal 2005 et comportant de nombreuses mises à jour coordonnées par notre amie Nicole Guérin, est disponible sur le site Internet de la SFP (http://www.sfpediatrie.com/upload/2/902/guide%20vaccination%202006.pdf). Cette adresse est importante, puisque ce guide précieux ne sera malheureusement imprimé qu’à 10.000 exemplaires, un nombre naturellement largement inférieur aux besoins réels…

Le RotaTeq® (Sanofi-Pasteur-MSD), deuxième vaccin à devenir disponible contre les diarrhées à Rotavirus vient d’obtenir (27 Juin 2006) son AMM Européenne : trois doses sont nécessaires, première dose entre 6 et 12 semaines, intervalle 4 semaines, et vaccination complétée avant 22 semaines.

Le premier vaccin contre le cancer du col de l’utérus et autres affections causées par les papillomavirus de type 6, 11, 16 et 18 (Gardasil®, Sanofi-Pasteur MSD) vient d’être enregistré aux Etats-Unis (FDA, http://www.fda.gov/bbs/topics/NEWS/2006/NEW01385.html) et recommandé par le CDC / l’ACIP pour utilisation chez les jeunes filles de 11-12 ans (http://www.cdc.gov/od/oc/media/pressrel/r060629.htm). Ce vaccin prometteur (efficacité de 100% contre les souches responsables de 70% des cancers du col, suivi actuel de 5 ans) est en cours d’évaluation en Europe et pourrait donc être prochainement disponible. De toute façon dans les premières années, la politique de dépistage des cancers du col ne sera pas modifiée.

Les producteurs annoncent des difficultés de production du vaccin contre la grippe saisonnière 2006/2007, la production de la souche H3N2 étant difficile. Ceci va malheureusement retarder la disponibilité des vaccins cet automne (prévue maintenant vers le 10 Octobre) et augmenter le risque de pénurie, relative ou réelle.

  1. En réponse à vos questions :

Un petit patient de 4 mois a été vacciné par erreur de façon trop rapprochée (12 jours d’écart entre les 2ème et 3ème pentavalents). Que faut-il faire par la suite ? Le délai minimum entre 2 doses de vaccin est de 24 jours. Un raccourcissement à ce stade de la primovaccination n’entraîne pas de risque accru de réactions indésirables, mais la réponse immune n’est pas celle induite par 2 doses. Nous vous conseillons donc de faire une « nouvelle » 3ème dose un mois après, et un rappel 12 mois plus tard.

Comment décider lors d’une blessure si un rappel tétanos est nécessaire – ou non – chez une personne âgée vaccinée dans le passé ? Le plus simple est de demander « Avez-vous eu un rappel tétanos dans les 5 dernières années ? ». En effet, la règle pour une personne ayant reçu une vaccination de base (5 doses dans l’enfance ou 3 doses après 11 ans) est que le risque de tétanos dépend de la nature de la plaie. Si le risque est faible (plaie superficielle et propre), un rappel n’est nécessaire que si le précédent rappel date de 10 ans ou plus. Mais les plaies qui motivent une consultation médicale sont rarement « superficielles et propres »… et toutes les autres plaies (plaie souillée, écrasement, morsure, piqûre, corps étranger, brûlure ou engelure, etc.) justifient un rappel si 5 ans se sont écoulés ! Les immunoglobulines étant réservées à ceux ayant reçu moins de 3 doses documentées de vaccin.

Le dernier rappel antitétanique d’un voyageur de 41 ans remonte à plus de 10 ans mais a été mal

supporté avec fièvre, frissons et selon lui poussée « urticarienne ». Il va repartir 1 mois au Vietnam sac au dos. A l’époque, son médecin après investigation lui a dit qu’il était sur-vacciné contre le tétanos. Faut-il faire un rappel tout de même ? Doser des anticorps ? S’abstenir? Donner de la Prednisone en prévention ? L’anamnèse évoque une éventuelle réaction allergique (urticaire ?) justifiant l’administration d’un anti-histaminique per os juste avant le prochain rappel (+ surveillance 30 minutes !), mais aussi (plutôt !) une hyperimmunisation contre le tétanos. La date d’un prochain rappel pourrait / devrait donc être confirmée par un dosage des anticorps anti-tétanos.

Un bulletin Spécial Infovac concernant le BCG vous sera envoyé d’ici la fin de la semaine !

Claire-Anne Siegrist, Robert Cohen, Olivier Romain, Daniel Floret, Emmanuel Grimprel, Véronique Dufour, Pierre Bégué, Pascal Besse, Marie-Aliette Dommergues, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Nicole Guérin, Isabelle Hau, Philippe Reinert, François Vié le Sage, Catherine Weil-Olivier.

Bulletin n°5 Mai 2006

  1. Pour votre information :

Vous avez été 579 médecins à répondre à l’enquête d’InfoVac-France sur les effets indésirables (EI) du BCG-SSI® dont voici les premiers résultats : depuis janvier 2006, 68% des pédiatres ou généralistes, ont fait au moins un BCG-SSI®. Le lieu d’injection est exclusivement la région deltoïdienne pour 72% des médecins, la face interne du bras venant en 2nde position. La vaccination systématique est poursuivie par 35% des médecins, les autres ayant vacciné pour l’entrée en collectivité (33%), du fait de la présence de facteurs de risque (8%), ou les 2 (24%). Des EI locorégionaux ont été constatés par 52% des médecins, 6% seulement les ayant déclarés. Les types d’EI sont majoritairement des inflammations ou indurations >1 cm (pour 75% des médecins ayant observé un EI), des écoulements (pour 73%), des abcès (54%), des ulcérations (39%), des adénopathies >1 cm (20%), des adénites suppurées (3%) et des cicatrices chéloïdes par 17% d’entre eux (plusieurs EI pouvant être présents chez un même enfant). Un suivi prospectif des vaccinations par le BCG-SSI® et de ses EI va bientôt débuter, 58% des médecins ayant répondu à l’enquête (338 médecins) acceptant d’y participer.

Stratégies vaccinales et préparation de la lutte contre la pandémie grippale. Dans l’hypothèse (plausible mais incertaine) où le virus pandémique serait un variant « humanisé » du virus aviaire H5N1, l’industrie développe des vaccins pré-pandémiques qui devraient être dotés d’une certaine efficacité protectrice contre le virus pandémique – et donc à même d’en diminuer la mortalité. Des données expérimentales préliminaires montrent en effet que ce vaccin pourrait avoir un effet de protection croisée contre les mutants H5N1. Il pourrait être utilisé en attendant le vaccin pandémique (qui ne sera disponible que plusieurs mois après isolement du virus émergeant, soit après la première vague pandémique !), celui-ci étant utilisé par la suite pour renforcer l’immunité. La course au vaccin est ouverte (le rôle de l’adjuvant semblant essentiel étant donné la faible immunogénicité de H5N1) et les questions se posent : puisque la capacité de neutralisation du virus pandémique ne sera connue qu’au moment de la pandémie, faut-il prévoir une utilisation restreinte à des groupes privilégiés ou élargie à toute la population ? Faut-il prévoir de l’utiliser dès l’annonce de la pandémie par l’O.M.S. ? Jusqu’à quel niveau (nombre de sujets, enfants, etc.) faut-il en évaluer la tolérance? Etc., etc., etc. !

  1. En réponse à vos questions :

Le Conseil Supérieur d’Hygiène publique de France (http://www.sante.gouv.fr) préconise, chez les nouveau-nés ≥2 kg et >32 semaines de mères dont le statut HBs est inconnu, de donner une 1ère dose de vaccin à la naissance, puis les immunoglobulines spécifiques (Ig) secondairement, dans la semaine, si la mère s’avère Ag HBs+. Merci de bien vouloir me donner des précisions et une bibliographie éventuelle pour que je comprenne mieux cette démarche. La prophylaxie des infections périnatales de l’hépatite B repose essentiellement sur la vaccination (administrée dans les 24 premières heures de vie, puis à un mois et à six mois d’âge). Une méta-analyse récente montre que la réduction induite par le vaccin (risque relatif 0.28, IC 95% 0.20 à 0.40) est supérieure à celle induite par les Ig (risque relatif 0.50, IC 0.41 à 0.60). Néanmoins, chez les enfants de mères Ag HBe+, l’administration d’Ig concomitamment au vaccin, réduit encore le risque (0.54, IC 0.41 à 0.73) [Lee, BMJ 2006]. Chez les enfants de mères Ag HBs+ et HBe négatives (situation la plus fréquente), une étude ne montre pas de bénéfice évident à l’administration d’Ig en plus de la vaccination [Yang PIDJ 2003]. L’administration d’Ig spécifiques dès la naissance chez des nouveau-nés dont le statut sérologique de la mère n’est pas connu ne parait donc pas apporter grand-chose. En effet, en France, le pourcentage de femmes porteuses de l’Ag HBs au moment de l’accouchement est infime, et plus encore celui des porteuses de l’antigène HBe. Le vaccin anti-hépatite B donné à la naissance est extrêmement efficace (plus de 90%) pour la prévention de l’infection chez les nouveau-nés ayant un terme > 32 semaines ou de plus de 2 kg L’adjonction précoce d’Ig dans ce cadre ne se justifie donc pas, les inconvénients n’étant pas nuls (transmission éventuelle d’agent infectieux par le biais de produits sanguins, douleur liée aux injections intramusculaires, coût non négligeable !). La recommandation de vacciner sans attendre, mais ne pas administrer dès la naissance des Ig aux enfants pour lesquels le statut sérologique de la mère n’est pas connu est donc justifiée. C’est aussi la position de l’Académie Américaine de Pédiatrie (Rebook 2003). L’administration d’Ig peut se faire dès que le résultat de la sérologie maternelle est connu, au cours des premiers jours de vie, sans préjudice pour l’enfant. Rappelons qu’il est indispensable d’obtenir une vérification sérologique des réponses vaccinales à l’âge de 7-9 mois, afin de pouvoir vérifier que l’enfant n’est pas devenu porteur d’HBs et qu’il est bien immunisé.

Daniel Floret, Marie-Aliette Dommergues, Nicole Guérin, Pierre Bégué, Pascal Besse, Véronique Dufour, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Isabelle Hau, Philippe Reinert, Olivier Romain, François Vié le Sage, Catherine Weil-Olivier, Claire-Anne Siegrist, Robert Cohen.

Bulletin n°4 Avril 2006

  1. Pour votre information : Plusieurs épidémies de rougeole ont été répertoriées ces derniers mois en Europe (Espagne, Scandinavie et surtout Allemagne http://www.eurosurveillance.org/ew/2006/060323.asp#4). Dans tous ces pays, la vaccination a fait nettement reculer la rougeole mais la couverture vaccinale n’est pas suffisante pour éviter des épidémies répétées. Ainsi 6037 cas ont été déclarés en Allemagne en 2001 et 778 en 2005, dont le décès d’une jeune fille de 14 ans. Fin avril 2006, le chiffre de 800 cas est déjà dépassé, l’épidémie sévissant sur tout le territoire, essentiellement dans le Rhin et la Ruhr. Elle touche surtout les jeunes de 12-18 ans non vaccinés dont 130 ont du déjà être hospitalisés. Cette épidémie n’a pas été interrompue par les vacances de Pâques (http://www.sz- de/nachrichten/artikel.asp?id=1141775), ce qui fait craindre une très forte expansion… Les frontières n’étant pas étanches, le rattrapage vaccinal est plus que jamais d’actualité !

Depuis 1989, une souche de méningocoque B connue pour son potentiel épidémique (phénotype B:14:P1.7,16; complexe ST-32) circule dans le département de Seine Maritime. De 1997 à 2000, une augmentation de l’incidence des infections invasives à méningocoque B a été observée. En 2001 et 2002, la situation s’était normalisée, mais depuis 2003, on assiste à nouveau à une augmentation de l’incidence en rapport avec cette souche. Au cours des 52 dernières semaines, le nombre de méningococcies du groupe B a considérablement augmenté en Seine Maritime avec 30 cas, dont 10 cas en 3 mois dans la région de Dieppe. Cette recrudescence (http://www.invs.sante.fr/presse/2006/le_point_sur/iim_090406/iim_090406.pdf) de cas souvent graves (létalité 16%) reflète la propagation de cette souche. Toutes les tranches d’âge sont concernées mais les taux les plus élevés concernent les sujets jeunes avec une incidence maximale chez les enfants de 1 à 4 ans. Un vaccin contre une souche proche au plan immunologique de la souche française actuelle a déjà été développé par le Norvegian Institute of Public Health pour faire face à une épidémie en Norvège il y a quelques années. Il s’agit d’un vaccin protéique (vésicules membranaires adsorbées sur hydroxyde d’aluminium), dont l’immunogénicité contre la souche homologue est excellente (>95%) mais nécessite 3 doses espacées de 6 semaines, suivi d’un rappel un an après. Les données de tolérance sont également bonnes, bien qu’encore limitées chez les jeunes enfants. Afin de limiter l’extension de cette souche, les autorités françaises préparent donc pour le mois de juin une campagne de vaccination des enfants et adolescents de Seine Maritime. Cette campagne va être limitée dans l’espace (Dieppe et environs immédiats) et en commençant par la tranche d’âge de 1 à 5 ans. Elle sera poursuivie en fonction de l’approvisionnement en vaccin avec l’objectif de vacciner la tranche d’âge 0-19 ans de Seine Maritime, voire des départements limitrophes. Ce vaccin ne protégeant pas contre les autres souches de méningocoques B, il n’est pas utilisable en dehors de cette épidémie et il n’est pas prévu qu’il soit disponible en dehors de cette campagne.

Depuis le lancement de l’enquête rétrospective sur les effets indésirables du BCG SSI® le 25 Avril, vous avez déjà été très nombreux (281) à répondre à l’enquête et à vous porter volontaires (170) pour participer à une étude prospective. Les retardataires n’ont plus que quelques jours ! Le prochain bulletin sera largement consacré aux résultats de cette enquête et aux nombreuses questions suscitées par la pratique du BCG.

  1. En réponse à vos questions : Une petite fille de 4 mois a présenté, 5 jours après un vaccin pentavalent, un bombement de la fontanelle antérieure. L’examen neurologique, le scanner et l’ensemble du bilan biologique dont la ponction lombaire étaient L’évolution a été rapidement favorable. Y a-t-il une relation entre cette vaccination et les signes observés ? Doit-on prendre des précautions lors des prochaines vaccinations ? L’hypertension intracrânienne bénigne du nourrisson est décrite depuis de nombreuses années, notamment après des infections virales banales, un déficit en vitamine A ou divers traitements. Elle est généralement

transitoire et sans conséquence. Une étude récente du VAERS (Freedman SB, J Pediatr. 2005 Nov;147(5):640-

  • rapporte 18 cas survenus après vaccinations (âge moyen 4 mois, délai moyen 19 heures) sans qu’un lien de

causalité puisse être établi. A ce jour, l’association vaccinale semble essentiellement – exclusivement temporelle. Il faut donc explorer ces enfants comme les cas survenus en dehors de toute vaccination et poursuivre normalement le calendrier vaccinal.

Des observations de toux « coqueluchoïdes » apparues 2 jours après un Repevax® chez des adultes sont signalées. Il me semble qu’on entendait déjà cela avec les vaccins entiers lorsqu’on faisait des rappels tardifs. En a-t-on déjà décrit après un vaccin coqueluche acellulaire, notamment après un rappel ? A l’échelle mondiale, sur une utilisation durant les années 2002-2003-2004, aucun cas n’a été signalé. En France (prés de 400.000 doses), un seul cas a été signalé en pharmacovigilance : chez une femme de 50 ans avec des antécédents de sensibilisation au nickel, apparition d’une toux coqueluchoïde 3 jours après Repevax®, qui a duré un mois, accompagnée de myalgies. L’imputabilité a été considérée comme plausible, en l’absence de toute hypothèse physiopathologique. N’hésitez pas à signaler ces observations à votre centre de pharmacovigilance !

Il arrive qu’on voie des enfants qui ont eu une, voire deux injections de vaccin contenant les valences D, T voire coqueluche de plus que nécessaire. Faut-il tenir compte des injections « excessives » et décaler les injections suivantes à 5 ans ou 10 ans ou plus ? Le conseil que nous donnons habituellement est d’essayer, dans la mesure du possible, de « recaler » le calendrier vaccinal de l’enfant sur le calendrier recommandé, soit sur le rappel suivant (à 6 ans, 11-13 ans ou 16-18 ans), même si l’intervalle depuis la dernière dose est supérieur à 5 ans (mais pas à 10 ans !). Cela permet d’éviter les réactions locales et d’oublier les rappels des calendriers irréguliers ! Les experts InfoVac sont à votre disposition pour établir des calendriers de rattrapage individualisés…

Claire-Anne Siegrist, Nicole Guérin, Daniel Floret, Catherine Weil-Olivier, Philippe Reinert, Marie-Aliette Dommergues, Pierre Bégué, Pascal Besse, Véronique Dufour, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Isabelle Hau, Olivier Romain, François Vié le Sage, Robert Cohen.

Bulletin n°3 mars 2006

  1. Pour votre information : Le Rotarix® (laboratoires GSK) a obtenu en février une AMM Européenne pour la prévention, chez les nourrissons, des gastroentérites dûes aux sérotypes les plus fréquents du rotavirus, G1P[8], G3P[8] et G9P[8]. Le schéma de vaccination comporte 2 doses à au moins un mois d’intervalle, la première pouvant être administrée dès l’âge de 6 semaines, la seconde devant être donnée avant l’âge de 24 semaines.

Dans sa séance du 20 Janvier 2006, le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France (CSHPF) a émis un avis sur la vaccination contre l’hépatite B des enfants nés de mères Ag-HBs positives :

  • En attendant plus ample information quant à l’immunogénicité du vaccin HBVAXPRO®, il recommande de ne plus l’utiliser pour les nouveau-nés de mères porteuses du virus de l’hépatite B et de préférer les autres vaccins disponibles (Engerix B10®, GenhevacB®);
  • Il rappelle que la prévention de la transmission de l’hépatite B de la mère à l’enfant repose sur le dépistage obligatoire lors de la grossesse, sur la vaccination et sur l’administration d’immunoglobulines spécifiques dès la naissance. Un dosage des anticorps et de l’AgHBs doit être réalisé 1 à 4 mois après la dernière dose, dès l’âge de 9 mois. (http://www.sante.gouv.fr)

La Suisse a enregistré en 2005 une forte augmentation des cas d’encéphalites à tiques. L’Allemagne (notamment le Bade-Wurtemberg et la Bavière), l’Autriche, la Slovénie, la Croatie, la Hongrie, la Tchéquie, la Slovaquie, la Pologne, les Pays Baltes, le sud de la Suède et la Russie sont également touchés [Süss Vaccine 2003;21:S19-35]. Dans la moitié des cas, les patients étaient des promeneurs ou des randonneurs. À ce jour, aucune région située à plus de 1000 mètres d’altitude n’est connue pour abriter des tiques infectées par le virus de l’encéphalite à tiques. En Suisse, la vaccination est désormais recommandée pour tous les adultes et enfants, habitant ou séjournant temporairement dans une zone d’endémie – sauf en l’absence de risque d’exposition aux tiques. Il n’est généralement pas nécessaire de vacciner les enfants de moins de six ans, les complications étant rares à cet âge. En France, les vaccins enregistrés sont le Ticovac adulte® 0,5 ml et le Ticovac enfant® 0,25 ml, deux fois moins dosé. La primovaccination comprend trois doses : 0, 1-3 mois plus tard, 5-12 mois après la seconde dose. Les rappels sont officiellement recommandés tous les 3 ans, aucune donnée ne justifiant une fréquence aussi élevée (Rendi-Wagner Vaccine 2004;22:2743-9). Les autorités suisses ont donc décidé d’espacer les rappels à tous les 10 ans. Les mesures prophylactiques générales à observer aussi par les personnes vaccinées pour éviter une maladie de Lyme incluent de porter des vêtements fermant bien, d’éviter les sous- bois, d’utiliser un répulsif efficace contre les tiques, d’examiner son corps et ses vêtements après exposition, d’enlever rapidement les tiques, de désinfecter et de consigner la date de la piqûre. Pour répondre à toutes vos questions sur l’encéphalite à Tiques, une mise au point est disponible sur le site http://www.infovac.fr

Depuis février, un Haut Comité de Lutte contre la tuberculose a été mis en place pour établir le plan tuberculose d’ici l’été 2006. Si l’avis du CSHPF du 30 septembre 2005 était suivi, l’arrêt de la vaccination généralisée obligatoire serait décidé avant septembre, date de l’entrée en crèche ou à l’école de nombreux enfants non encore vaccinés.

  1. En réponse à vos questions : Un de mes patients a fait 2 jours après la 2e injection d’Engerix B10® un Gianotti Crosti qui a duré presque 6 mois. Le dermatologue a incriminé le vaccin et a demandé de ne plus en faire d’injection… Je revois l’enfant 24 mois après, il a 3 ans. Pensez-vous que je puisse faire le rappel ? Ce syndrome correspond à une éruption de très nombreuses petites papules roses de 5 à 10 millimètres de diamètre, d’abord sur les membres, puis sur le visage et le tronc, avec une tendance à confluer. Le diagnostic différentiel avec une dermatite atopique, n’est pas toujours aisé. Les lésions persistent de 2 à 6 semaines et guérissent spontanément. L’explication la plus probable de l’éruption est une hypersensiblilité de type IV à des antigènes viraux ou bactériens. Il a été décrit au décours de nombreuses maladies virales ou bactériennes (hépatite B, infections à EBV, CMV, herpes 6 et 7, Coxsackies, mycoplasme…) mais aussi au décours de différentes vaccinations (ROR, hépatite B, Grippe, polio, encéphalite japonaise…). Des formes évoluant sur plusieurs mois sont connues, mais il n’y a pas, à notre connaissance, de formes récidivantes. Le fait que de nombreux vaccins aient été impliqués, que ce syndrome ait été décrit aussi bien après les premières doses qu’après les rappels, avec des délais variables, laisse penser qu’il s’agit pour la majorité des cas, de coïncidence temporelle. Une publication parle de réaction après la première dose ne se produisant pas aux doses ultérieures. (HAUG Haustarzt 2002 ;3:683). Nous conseillons de déclarer ce cas aux services de pharmacovigilance et de vacciner cet enfant, vu l’importance de la 3ème dose du vaccin contre l’hépatite B pour induire une mémoire immunitaire et le délai passé de deux ans.

Un confrère a vacciné un bébé de 15 jours par le vaccin BCG en IDR, mais a injecté 0.5ml au lieu de 0,05 ml. Que faut-il faire ? Les surdosages augmentent les risques de complications : il faut donc surveiller ce nourrisson en sachant qu’il peut présenter des complications locales (ulcération suppurative) ou régionales (lymphadénite). Chez un nourrisson, une dissémination du BCG (ostéite ou autre) est peu probable, cependant quelques cas d’ostéites sont survenus chez des sujets dont l’immunité était normale. Ce genre d’erreur n’est pas si rare (Benamar Thérapie 2001;56:39-742). Entre septembre 1996 et août 2000, alors que la souche en cours était dérivée de Glaxo 1077, sur 13 surdosages (2 à 10 fois la dose recommandée) rapportés au producteur, deux n’ont eu aucun effet secondaire, les autres réactions étant locorégionales, certaines allant jusqu’à la nécrose locale.

Une enquête sur les effets secondaires survenus depuis Janvier 2006 après BCG-SSI va prochainement vous être proposé par Infovac-France. N’oubliez pas, par ailleurs de déclarer ces effets auprès de votre centre de pharmacovigilance (http://afssaps.sante.fr/htm/3/indvigil.htm) et/ou du laboratoire Sanofi-Pasteur-MSD.

Olivier Romain, Nicole Guérin, Jean Marc Garnier, Véronique Dufour, Pierre Bégué, Pascal Besse, Marie-Aliette Dommergues, Daniel Floret, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Isabelle Hau, Philippe Reinert, François Vié le Sage, Catherine Weil-Olivier, Robert Cohen, Claire-Anne Siegrist.

Bulletin n°2 Février 2006

  1. Pour votre information : Risques d’oreillons chez les adolescents et jeunes adultes ! Le dernier numéro du MMWR (cdc.gov/mmwr/) décrit l’épidémie survenue au Royaume-Uni en 2004 et 2005, où elle a touché plus de 55.000 adolescents et adultes jeunes, dont la majorité n’avait pas été vaccinée contre les oreillons. En effet, cette vaccination ayant été introduite en 1988, les jeunes nés entre 1980 et 1988 qui n’ont pas été vaccinés ont eu moins de « chances » d’attraper les oreillons en tant qu’enfants et sont devenus susceptibles- du fait de la diminution de la circulation du virus par la vaccination des plus jeunes. Certes, cette maladie se traduit le plus souvent par une simple parotidite fébrile, mais elle peut entraîner des complications sérieuses (encéphalite, pancréatite, orchite, surdité), notamment après la puberté. Pourquoi cette publication dans le journal du CDC américain ? Parce qu’une épidémie de 31 cas a été déclenchée dans un camp de vacances de New York par un jeune anglais engagé comme instructeur – sans que personne n’évoque le diagnostic ! Moralité : rattrapage de 2 doses de ROR, quel que soit l’âge !

Le même numéro du MMWR contient les nouvelles recommandations américaines de vaccination des adolescents contre la coqueluche avec les vaccins acellulaires dTaC Polio (Repevax® ou Boostrix®) et précise les délais à respecter depuis le dernier vaccin diphtérie-tétanos (dT). Bien qu’un intervalle de 10 ans soit recommandé entre 2 doses de vaccin dT, le délai minimum entre la dernière dose de vaccin DTaC (à 4-6 ans) et un rappel dTaCP a été réduit à 5 ans étant donné le bénéfice potentiel du rappel coqueluche. Des intervalles plus courts font craindre une fréquence plus élevée d’effets indésirables, notamment locaux (phénomène d’Arthus). Pourtant, 4 études récentes au Canada et en Allemagne montrent que la tolérance est excellente même pour les adolescents dont le dernier rappel dT date de seulement 2 ans (Halperin S et al Pediatr Infect Dis J 2006 (in press) ; Friedland LR. 45th ICAAC, 2005; David ST et al, Can Commun Dis Rep 2005;31:117–26 ; Canada Communicable Disease Report 2005;31(ACS-8 and 9):17—24). Il est donc vraisemblable que le délai minimum sera ramené à 2 ans dans un prochain avenir au moins dans le contexte d’une épidémie.

Pour répondre à vos questions concernant le virus Chikungunya qui sévit actuellement à la Réunion, une mise au point est disponible sur le site www.infovac.fr

  1. Disponibilité des vaccins : Les firmes ne nous signalent aucun problème d’approvisionnement.
  2. En réponse à vos questions : Peut-on combiner dans la même seringue les vaccins typhoïdes et fièvre jaune ? A priori, les mélanges « sauvages » ne sont jamais conseillés ! La compatibilité vaccinale doit faire l’objet d’études évaluant la stabilité du mélange, les interférences antigéniques, les interactions éventuelles entre les conservateurs ou adjuvants, afin de déterminer les conséquences sur le plan de l’immunologie et des effets indésirables. Dans ce cas précis, il existe une étude [Ambrosch F. Combined vaccination against yellow fever and typhoid fever : a comparative trial. Vaccine 1994 ;12] dans laquelle 209 sujets adultes ont reçu Typhim Vi® et le vaccin 17D contre la fièvre jaune injectés soit séparément, soit simultanément en deux sites, soit combinés (le Typhim Vi® servant alors de solvant au vaccin fièvre jaune). Cette étude ne retrouve aucune différence de réactogénicité. L’immunogénicité (taux d’AC) est identique contre la typhoïde et semble meilleure pour la fièvre jaune en cas d’injections simultanées ou combinées ! Interrogée, l’AFSSAPS ne semble pas avoir retenu cette étude qui n’a d’ailleurs pas été déposée. Elle ne peut donc recommander une telle association.

Après avoir injecté un vaccin pentavalent (4ème dose à 16 mois de vie), une maman me signale qu’elle avait conservé le vaccin au congélateur quelques heures. Quelle est la conduite à tenir ? Les vaccins, d’une façon générale, et ceux adsorbés sur aluminium particulièrement, supportent très mal la congélation. Le risque essentiel est l’inefficacité. Dans la première année de vie, où il est important d’obtenir rapidement une protection, nous conseillons de ne pas compter la dose donnée et d’administrer d’emblée une dose supplémentaire, le risque d’une réactogénicité accrue étant très faible… par rapport au bénéfice potentiel. Au-delà d’un an, nous conseillons de doser les anticorps anti-tétaniques un mois après l’injection. S’ils sont élevés (>1 UI/ml) on peut considérer que le vaccin a conservé son efficacité. Dans le cas contraire, il faut réaliser une injection supplémentaire.

Je viens de voir un nouveau-né de 3 semaines dont le papa est porteur chronique d’Ag HBs et dont la maman est vaccinée; le premier vaccin contre l’hépatite B n’a pas été fait en maternité; vue la lourdeur du calendrier vaccinal dans les premiers mois de vie, est-il indispensable de faire cette injection dans les prochains jours ou peut-on attendre 5 ou 6 mois ? Il est indispensable de vacciner aussi vite que possible cet enfant. Plusieurs études ont évalué le risque de transmission intrafamiliale à partir d’un porteur chronique. Par exemple, un marqueur sérique du virus de l’hépatite B a été retrouvé chez 75% des conjoints, 35% des enfants, 22% des ascendants et 50% des collatéraux [Zoulim Virologie de l’hépatite B. Encycl Med Chir, Hépatologie, 7-015-B-30. 1996 : 19]. La fréquence des cas de contamination familiale sans source identifiée de transmission et la présence du virus à titres élevés dans les sérosités de plaies font suspecter une transmission par contact ou par la salive, lors de contacts étroits et prolongés. Notre conseil : 2 doses de vaccin hépatite B à un mois d’intervalle, en même temps ou à n’importe quelle distance (jours, semaines) des vaccins pentavalents – à moins que l’Infanrix-Hexa® ne puisse être considéré malgré son absence de remboursement ! Une 3e dose de vaccin hépatite B (monovalent) est nécessaire 4 mois après la 2e dose, suivie d’une sérologie à l’âge de 12 mois. Le risque d’une transmission horizontale est certes plus faible que celui d’une transmission par la mère. En l’absence de vaccination, le risque d’hépatite chronique, lié à l’immaturité du système immunitaire, est de plus de 50% dans la première année…

Bien qu’il n’existe pas de vaccin (ni d’ailleurs aucun traitement spécifique), InfoVac vous apporte quelques informations sur le Chikungunya pour répondre à vos questions.

Cette maladie est causée par un virus arbovirus de la famille des Togaviridae; c’est un virus à ARN isolé pour la première fois en Tanzanie et en Ouganda en 1953. Cette pathologie se répartit en Afrique, en Asie du sud-est et dans le sous-continent indien. Le réservoir principal est constitué par les singes mais d’autres espèces peuvent être infectées, notamment l’homme. Le virus est transmis à l’homme par des moustiques du genre Aedes notamment aedes aegypti, albopictus, polynesiensis : pour l’épidémie apparue à la Réunion, le moustique suspecté est Aedes albopictus qui pique le jour et à la tombée de la nuit. Depuis mars 2005, l’OMS a estimé à plus de 150’000 le nombre d’infections sur la Réunion, dont 22’000 entre le 6 et le 12 février 2006. L’Ile Maurice a enregistré 206 cas pendant la première semaine de février et les Seychelles 1.255, d’autres cas sont signalés aux Comores et Mayotte. L’augmentation des cas sur la Réunion remonte à avril 2005 : la pluie et les accumulations d’eau incontrôlées ont conduit à une forte augmentation des moustiques vecteurs, avant tout sur la Réunion. Dans la majorité des cas la maladie est sans gravité. Elle se manifeste par de la fièvre et des douleurs articulaires, typiquement des genoux, des chevilles et des petites articulations des extrémités qui peuvent être relativement invalidantes. Une rougeur de la peau et des symptômes grippaux (mal de tête, conjonctivite, etc.) peuvent survenir. La phase aiguë dure quelques jours mais les douleurs articulaires peuvent persister plusieurs semaines pouvant mimer une maladie rhumatologique. Le diagnostic clinique est évoqué du fait du contexte épidémiologique et peut être confirmé par sérodiagnostic (Centre National de Référence des Arboviroses) : les IgM sont identifiées en moyenne à partir du cinquième jour après l’apparition des signes cliniques. Un diagnostic plus précoce peut être obtenu par amplification génique (PCR). Les personnes les plus à risque sont les personnes ayant des maladies chroniques, les enfants en bas âge et les femmes enceintes. Dans de rares cas, chez les enfants surtout, des méningites sont apparues. Il n’existe pas de vaccin et le traitement est symptomatique. Nous recommandons au voyageur se rendant dans ces îles de se protéger contre les piqûres de moustiques dès le lever du jour jusqu’à la tombée de la nuit, y compris dans les villes.

Robert Cohen, François Vié le Sage, Catherine Weil-Olivier, Nicole Guérin, Pierre Bégué, Pascal Besse, Marie-Aliette Dommergues, Véronique Dufour, Daniel Floret, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, , Isabelle Hau, Philippe Reinert, Olivier Romain, Claire-Anne Siegrist.

Bulletin n°1 Janvier 2006

  1. Pour votre information : Un article (numéro de janvier) de la revue «QUE CHOISIR», sous le titre racoleur

«Hépatite B : Alertez les bébés» vient relancer la polémique sur la vaccination des nourrissons. Cet article, initié par la suspension d’AMM de l’Hexavac®, met en doute l’efficacité à long terme de la vaccination hépatite B des nourrissons. L’auteur de l’article ne cache pas son opposition historique à cette vaccination.

« On le voit, le dossier que nous avions instruit il y a dix ans contre la décision de vacciner tous les nourrissons contre l’hépatite B se trouve aujourd’hui renforcé. Non seulement la vaccination est inutile à cet âge car le risque de contracter la maladie est inexistant, mais on n’est absolument pas sûr d’être protégé à l’âge adulte… ». Ce type d’analyse surprend dans une revue supposée sérieuse… Dans un récent numéro du MMWR (December 23, 2005 / Vol. 54 / No. RR-16), le CDC apporte des confirmations claires sur l’importance et l’efficacité de la vaccination des nouveau-nés et des nourrissons. Certes, un pourcentage important d’enfants aura un taux d’anticorps anti-HBs indétectable après quelques années, mais ceci ne veut pas dire qu’ils ne sont plus protégés : la mémoire immunitaire persistant de façon prolongée, elle est rapidement réactivée en cas d’exposition antigénique. L’efficacité protectrice de cet effet de rappel s’explique par la lente incubation (4 à 12 semaines) de l’hépatite B. La réactivation rapide de la mémoire immunitaire dépend cependant largement des taux d’anticorps obtenus par la vaccination de base, un taux ≥ 100 UI/ml semblant le meilleur garant de la persistance de cette mémoire. Rappelons que la suspension de l’Hexavac® ne frappe pas l’Infanrix Hexa ou les vaccins monovalents contre l’hépatite B : il s’agit donc d’une mesure liée spécifiquement à un produit et non à la vaccination des nourrissons en général !

BCG, suite… Aucune nouvelle des autorités de santé… En ce qui concerne les effets secondaires locaux (ESL) induits par le BCG SSI®, trois études intéressantes : Jeena P et al. (Bull World Health Organ. 2001;79(4):337-43) ont suivi 9763 nouveau-nés d’Afrique du Sud, dont 3.1% ont présenté un ESL (abcès au site d’injection 41,0%, suintements 36,3%, adénopathies18,0%). Le pourcentage des complications a diminué au fur et à mesure de la réalisation de l’étude, soulignant l’importance de la formation des vaccinateurs ! Deux études récentes rapportent l’augmentation de la fréquence des ESL après BCG SSI® dans des pays où l’incidence de la tuberculose et le niveau socio-économique sont comparables à la France et où ce vaccin a été récemment implanté : à Londres (Teo et al. Vaccine 2005;23:2676–79) et en Irlande, où une multiplication par 16 des notifications pour effets indésirables (ORWA et al. ESPID 2005 Abst 396) a été observée. Un profil bénéfice-risques seulement positif pour la vaccination des enfants à risques de tuberculose… Des questions nous sont déjà parvenues concernant des cas d’ESL et leur traitement éventuel. Nous vous conseillons de déclarer à la pharmacovigilance toutes les adénites et suppurations observées à la suite d’une vaccination par le BCG SSI® et prévoyons de lancer une enquête des pratiques et effets indésirables observés. En ce qui concerne le traitement des suppurations locales et adénites, aucun des traitements proposés (macrolides ou INH par voie générale ou locale, Rifamycine locale, ponctions, drainage chirurgical…) ne présente d’intérêt démontré (Goraya et al Pediatr Infect Dis J 2001;20:632), l’évolution se faisant dans la majorité des cas vers la guérison spontanée au bout de quelques mois (Singla Pediatr Infect Dis J 2002;21:446). Savoir s’abstenir de traitement inutile !

2 En réponse à vos questions : Un enfant de deux ans et demi a présenté un mois après une première dose de vaccin contre l’hépatite B un Syndrome de Guillain Barré (SGB) d’évolution favorable. Peut-on considérer l’apparition de ce syndrome comme un effet « indésirable » de la vaccination ? Est-il raisonnable de poursuivre cette vaccination chez cet enfant ? Des cas de SGB ont été décrits en association temporelle avec de nombreux vaccins : rougeole, grippe, polio orale, BCG, hépatite B, DTP… Il est tentant de rattacher une maladie auto-immune à une stimulation immunitaire préalable, en particulier un vaccin. En fait l’analyse des cas publiés montre que la durée entre la vaccination et la survenue des symptômes est très variable. Les données épidémiologiques n’établissent une relation avec une vaccination que dans deux situations : celle d’une hyperimmunisation contre le tétanos et, en 1976, une vaccination contre la grippe porcine (swine-flu) utilisée lors d’une menace de pandémie (…). Pour la vaccination contre l’hépatite B, il n’y a pas d’évidence supportant une causalité. Le bilan de l’Afssaps (de 1994 à ce jour) indique 14 cas de SGB chez des enfants de moins de 15 ans (pour 93 millions de doses totales utilisées), tous guéris sans séquelles. À notre connaissance, aucun cas de récidive n’a été rapporté. Tout en comprenant l’anxiété du médecin et celle des parents, les bénéfices de la vaccination l’emportent largement sur le risque hypothétique. Nous vous conseillons cependant d’une part de déclarer ces cas au centre de pharmacovigilance, d’autre part d’attendre plusieurs mois avant une poursuite de la vaccination, pour permettre de vérifier la stabilisation de la situation et/ou l’identification de récidives dans une période sans vaccinations.

Robert Cohen, Nicole Guérin, Pierre Bégué, Pascal Besse, Marie-Aliette Dommergues, Véronique Dufour, Daniel Floret, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Isabelle Hau, Philippe Reinert, Olivier Romain, François Vié le Sage, Catherine Weil-Olivier, Claire-Anne Siegrist.

Date de publication :