Archive : Bulletins 2003

Bulletin n°12 Décembre 2003

Pour votre information : Depuis octobre, 42 décès associés à la grippe ont été rapportés aux Etats-Unis chez des enfants de moins de 18 ans (http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm52d1219a1.htm) : 55 % avaient moins de 5 ans, et seulement 40 % une pathologie sous-jacente. Huit patients avaient une bactériémie associée (4 aureus résistant à la méticilline, 2 pneumocoques, 1streptocoque du groupe A , 1 méningocoque).

Nous vous conseillons la lecture du numéro de décembre du bulletin du conseil de l’ordre des médecins (http://www.conseil-national.medecin.fr/CNOM/bulletin.nsf). Il donne, en cas de refus de vaccination, une position nette et réconfortante pour les vaccinateurs. Extraits choisis :

«Aucun praticien ne saurait s’incliner face à un refus systématique de cet acte de prévention, concernant en particulier les enfants, ce refus devant être considéré comme une maltraitance par refus de soins» ;
«Le médecin doit être le défenseur de l’enfant lorsqu’il estime que l’intérêt de sa santé est mal compris ou mal préservé par l’entourage (Code de déontologie, art. 43)» ;
«Le médecin est dans l’obligation » éthique » de vaincre les réticences de ce patient et une telle négligence dans cette circonstance serait dès lors considérée comme une faute de nature à engager sa responsabilité, s’il était prouvé que le patient n’en a pas été informé avec conviction».
« En cas d’opposition et si les efforts du praticien ne sont pas venus à bout des réticences, la signature d’une attestation de refus de soins paraît indispensable. »

Disponibilité des vaccins : Les firmes ne signalent aucun problème d’approvisionnement pour l’ensemble de leurs vaccins. Les disponibilités en DTP devraient revenir rapidement à la normale.
En réponse à vos questions : Quelle est la stratégie vaccinale possible chez un enfant atopique né en 1992 qui a présenté 2 abcès froids intramusculaires post-vaccinaux (en 93 : après Tétravac + Act Hib; en 98 : après Infanrix Polio), le second ayant dû être incisé par un chirurgien ? La survenue d’abcès froids post-vaccinaux évoque essentiellement trois hypothèses :

Une sensibilisation au thiomersal – mais aucun des vaccins cité n’en contenait théoriquement – et les vaccins pédiatriques disponibles en France pour continuer la vaccination n’en contiennent plus.
Une sensibilisation à l’aluminium – cette hypothèse tomberait si cet enfant avait également été vacciné par un vaccin contenant de l’aluminium (vaccin hépatite B ?) et l’avait bien toléré. S’il n’a pas encore été vacciné contre l’hépatite B, cette vaccination pourrait être proposée avant un éventuel rappel de vaccin tétravalent.
La persistance de taux très élevés d’anticorps au moment des rappels, avec forte réaction inflammatoire locale (sur fond atopique avec réponses type Th2 majorées par l’aluminium ?) et résorption insuffisante. Conseil : doser ses anticorps anti-tétaniques pour voir s’il a besoin d’un rappel maintenant ou s’il vaut mieux attendre quelques années…

Quel schéma vaccinal suivre pour 2 fillettes de 7 ans et 13 ans, venant de Bosnie et qui n’auraient eu aucun vaccin d’après les parents ? Leur petite sœur de 14 mois aurait eu 3 injections en Bosnie – mais ils n’ont pas de carnet pouvant l’attester. Faut-il quand même refaire le schéma complet ?

Les calendriers vaccinaux de nombreux pays étrangers sont disponibles sur le site de l’Organisation Mondiale de la Santé http://www.nt.who.int/vaccines/globalsummary/immunization/countryprofileselect.cfm. Pour la Bosnie, le calendrier vaccinal comporte : le BCG à la naissance, 3 DTCoq (2,4,6 mois) puis un rappel entre 2 et 4 ans, la polio (orale) aux mêmes âges, un rappel sans coqueluche à 7 ans, 2 ROR avant 7 ans, et la vaccination hépatite B dès 7 ans. Les taux de vaccination sont dans l’ensemble assez bons (> 80 %). Nous vous proposons donc :

Pour les deux aînées, 1) de rechercher des cicatrices de BCG signant parfois la vaccination (l’IDR n’étant utile que pour le diagnostic de primo-infection), 2) de donner une dose de vaccin tétravalent acellulaire puis de doser les Ac antitétaniques, rougeole et anti HBsAg. S’ils sont suffisants, ces enfants ont été vaccinées et il suffit de continuer la vaccination comme si elles venaient de recevoir les rappels prévus. Sinon, un schéma complet est nécessaire.
Pour la cadette de 14 mois, de « croire les parents » et continuer par un ROR et un pentavalent acellulaire (+ 2^e vaccin Hib après 2 mois), puis 1 PrevenarÒ (+ 2^e dose après 2 mois); et débuter la vaccination contre l’hépatite B.

La cousine d’une enfant de 4 ans a été en contact avec sa cousine qui a présenté une méningite à pneumocoques. Dois-je la vacciner ? Bien que la transmission des pneumocoques soit démontrée par le contact direct, il n’y a pas de recommandation de prévention dans l’entourage d’un cas de méningite à pneumocoques (risque lié au portage nasopharyngé, non accru par méningite). En revanche, c’est une des justifications de vacciner les nourrissons en collectivité, des épidémies ayant été décrites dans les crèches (contacts accrus). Pour une patiente de 4 ans, cette vaccination n’est pas indiquée – à moins d’un risque élevé d’infection pneumococcique.

Une de mes patientes a bénéficié de 2 injections de Twinrix EÒ à l’âge de 2 ans (février et mars 2002). Les parents avaient alors interrompu mais veulent reprendre maintenant la vaccination (voyage en Algérie prévu). Suffit-il de programmer une injection de vaccin contre l’hépatite B ? Non, il faut proposer à cette enfant un nouveau Twinrix EÒ. En effet, la vaccination hépatite A ne peut se faire en 2 doses qu’avec des vaccins plus fortement dosés en hépatite A que le Twinrix EÒ (360 UI) et séparés par un intervalle d’au moins 5 à 6 mois. Ceci permet aux lymphocytes mémoire induits par la 1^ère dose d’être efficacement réactivés !

Claire-Anne Siegrist, Pierre Bégué, Daniel Floret, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Nicole Guérin, Jacques Langue, Philippe Reinert, Olivier Romain, François Vié le Sage, Catherine Weil-Olivier, Robert Cohen.

Bulletin n°11 Novembre 2003

Pour votre information : Au moins 5 enfants morts de la grippe en Angleterre ! La souche A/Fujian qui commence à circuler est née à la fin de l’hiver dernier par mutation de la souche Panama. Il s’agit d’une souche H3N2 qui a fait des ravages cet été en Australie où certaines écoles ont rapporté 30-40 % d’absents ! Comme les dernières épidémies de grippe ont été modérées en Europe, ceux qui n’ont pas encore été exposés à une souche H3N2, par une vaccination ou par la grippe, n’ont que peu d’immunité, d’où un risque particulièrement élevé pour les jeunes enfants. Malheureusement, la souche Fujian, difficile à cultiver, n’a pas pu être incluse dans les vaccins de cette saison. Il est donc possible que la vaccination par la souche voisine Panama ne confère pas une protection optimale, tout en diminuant la sévérité de la maladie et ses complications. Pour nos patients à risques, mieux vaut une protection même partielle que pas de protection du tout …. La grippe n’étant pas encore épidémique dans tous les départements, il n’est pas encore trop tard pour vacciner !
Disponibilité des vaccins : Les firmes ne signalent pas de problème d’approvisionnement pour l’ensemble de leurs Cependant, plusieurs abonnés nous ont signalé des problèmes locaux ou régionaux avec le DTP® et les tétravalents acellulaires. La situation devrait s’améliorer dans les prochains mois. Une erreur s’était glissée dans le dernier bulletin : le nom du Tubersol en France est le Tubertest®. Désolés…
En réponse à vos questions :

Y-a-t-il de nouvelles données en faveur de la vaccination contre la grippe ? Oui ! Pour les sujets âgés, la vaccination diminue de 48-50 % le risque de décès pendant la saison grippale, toutes causes confondues ! Elle diminue aussi le risque d’hospitalisation pour problème cardiaque (19 %), accident vasculaire cérébral (16-23 %) ou pneumonie (29-32 %) (Nichol KL, N Engl J Med 2003;348:1322). En pédiatrie, le risque d’hospitalisation pour complication grippale est augmenté pour les enfants cardiaques (9.8x), asthmatiques (4.1x) ou anciens prématurés (2x), qui bénéficient donc le plus directement de la vaccination (Weigl JA, Epidemiol Infect. 2002;129:525).

Lorsqu’il y a rupture de DTP®, puis-je injecter un Revaxis® à un enfant de 6 ans ? Le rappel protègera-t-il correctement le petit patient ? Je sais que l’AMM n’existe qu’à partir de 18 ans…

Les recommandations françaises conseillent, dans l’actuel, d’effectuer les rappels pédiatriques avec des vaccins fortement dosés en anatoxine diphtérique. Pour un 2ème rappel à 6 ans, il n’y a pas d’urgence et vous pouvez différer le 2ème rappel si la rupture de stock ne doit pas durer trop longtemps et si vous pensez pouvoir revoir l’enfant facilement. Dans le cas contraire, l’enfant a déjà reçu 3 doses plus un rappel, et les études effectuées avec un 2ème rappel à cet âge avec des vaccins moins fortement dosés en anatoxine diphtérique montrent une bonne immunogénicité. Il y a des pays (comme la Suisse…) où l’AMM existe à partir de 7 ans pour ce type de vaccin. Enfin, il y a toujours l’opportunité, comme dans d’autres pays, de proposer un tétravalent acellulaire.

Un bébé de 4 mois, reçoit sa 2ème injection de Prevenar® associée à Infanrixquinta®. Il n’y avait pas eu de réaction la 1ère fois. Trois heures après le geste vaccinal, l’enfant présente un purpura maculaire et pétéchial des 2 membres inférieurs, pieds compris. Il n’y a pas de fièvre, ni d’AEG, la TA est normale. La biologie sanguine est normale, il n’y a pas d’hématurie. Trois jours après, l’enfant a 38,3°C, est un peu grincheuse, l’examen est normal. L’enfant a guéri sans séquelles… mais n’a pas reçu de vaccination depuis cette date (les parents ne sont pas chauds…). Qu’en pensez-vous ? Refait-on la 3ème injection ? De quelle façon ? Peut-on prévoir un risque de récidive du purpura ?

Le tableau clinique que vous décrivez peut correspondre à 2 entités.

La première (la plus probable) est une réaction nommée » discolored legs » survenant au décours immédiat d’une injection intramusculaire, le plus souvent d’un vaccin. Il semble s’agir d’une réaction vasomotrice responsable d’un spasme vasculaire suivi d’une vasodilatation. Le membre inférieur (parfois les 2 !) prend alors une couleur rouge pourpre pendant quelques heures (<24h). Parfois, plus rarement, la couleur est bleutée (blueleg syndrome) et la durée est alors généralement < 1h. Dans la variante « rouge », la coloration du membre est souvent suivie de l’apparition de pétéchies soit plus tard dans la journée soit le lendemain. Parfois, on ne note que les pétéchies sans changement de couleur préalable. L’hypothèse est que ces pétéchies représentent une extravasation sanguine simplement secondaire à la stase vasculaire. Sur le plan de la pathogenèse, il semble bien s’agir d’un phénomène vasomoteur, peut-être lié à la traversée d’une artériole par l’injection intramusculaire (même s’il n’y avait pas de sang dans l’aiguille avant l’injection). Il n’y a aucun élément pour un mécanisme immunologique ou allergique. Il n’y a aucune suggestion que ce spasme vasculaire transitoire puisse être à l’origine de complications. La recommandation est donc clairement de poursuivre les vaccinations selon le calendrier habituel. Dans une série d’une centaine de cas collectés, les récidives ont été rares.
La deuxième (beaucoup moins probable dans le cas que vous décrivez) est celle d’un oedème aigu hémorragique (l’équivalent chez le nourrisson d’un purpura rhumatoïde chez le grand enfant) et qui rentre dans le cadre des vascularites. Un petit nombre de cas ont été décrits au décours de vaccins (grippe, rougeole, hépatite B, pneumocoque et récemment méningocoque C), sans relation de causalité reconnue. Le caractère bénin de la maladie est reconnu et les rechutes Il n’y a donc pas non plus de contre-indication et la vaccination peut être poursuivie à distance (quelques semaines) de la guérison. Dans les 2 cas, une information détaillée aux parents devrait permettre de les convaincre du bénéfice de la poursuite de la vaccination.

Claire-Anne Siegrist, Nicole Guérin, Pierre Bégué, Daniel Floret, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Jacques Langue, Philippe Reinert, Olivier Romain, François Vié le Sage, Catherine Weil-Olivier, Robert Cohen.

Bulletin n°10 Octobre 2003

Pour votre information :
- Le Guide des vaccinations 2003 du Comité Technique des Vaccinations de la Direction Générale de la Santé (coordonné par Nicole Guérin) est disponible sur le site http://www.sante.gouv.fr/ : cliquer sur Maladies, puis Guide des
- Association Infanrix-hexa® et Prevenar®. En Août 2003, l’agence européenne a statué sur cette association : « Les données de l’administration concomitante de Prevenar® avec Infanrix-Hexa® n’ont montré aucune interférence cliniquement pertinente dans la réponse en anticorps à chacun des antigènes lors de la primo-vaccination en 3 Ces deux vaccins peuvent donc être administrés simultanément, en des sites différents. Actuellement, il n’y a pas suffisamment de données disponibles sur l’interférence lors de l’administration concomitante d’autres vaccins hexavalents avec Prevenar » http://dg3.eudra.org/F2/register/newproc.htm
- Tubersol® liquide remplace maintenant la tuberculine Mérieux lyophilisée. Même dose individuelle (0,1 ml intradermique). Tubersol® est préparé à partir d’une souche de Mycobactérium tuberculosis titrée à 5 unités tuberculiniques de PPD-S ; alors que la tuberculine Mérieux était préparée à partir de 3 souches de tuberculosis et une de M. Bovis titrée 10 UI. Elles sont sensiblement équivalentes pour leur intérêt essentiel : le diagnostic de primo- infection ou de tuberculose.
Disponibilité des vaccins : Les firmes ne signalent pas de problème d’approvisionnement pour l’ensemble de leurs vaccins. Cependant, plusieurs abonnés nous ont signalé des problèmes locaux ou régionaux avec le DTP et les tétravalents La situation devrait s’améliorer dans les prochains mois.
En réponse à vos questions :

J’ai vacciné un enfant, en associant Prevenar® et Hexavac®. L’enfant a reçu : Hexavac® + Prevenar® à 2 mois – Pentavac® + Prevenar® à 3 mois – Hexavac® + Prevenar® à 4 mois. Il est actuellement âgé de 13 mois et j’ai appris récemment que cette association n’était pas conseillée. Que dois-je faire pour mon petit patient ?

L’association Hexavac®– Prevenar® n’a pas fait la preuve d’une immunogénicité suffisante vis-à-vis de l’hépatite B. En pratique, pour l’enfant dont vous vous occupez, il nous semble que la sécurité est de lui faire en deux sites séparés Pentavac® + hépatite B le même jour, au moment du rappel de 16-18 mois et de lui doser ses anticorps anti-Hbs dans les mois qui suivent. Si le taux n’était pas suffisant (inférieur à 10 mIU/ml) il serait alors temps de lui proposer une dose complémentaire de vaccin hépatite B.

Je suis réticent à vacciner un nourrisson 2 fois lors de la même consultation (Pentavalent et Prevenar®). Une injection passe, souvent, sans pleurs, 2, c’est impossible. Quel bénéfice perd-on avec des schémas alternatifs ? La réticence à faire deux vaccins lors de la même consultation est compréhensible. Néanmoins, de nombreux pédiatres en France pratiquent déjà, depuis plusieurs années, deux injections, en expliquant aux parents l’intérêt de la vaccination précoce. Ils n’ont pas l’impression de martyriser les nourrissons et les rapports ultérieurs avec les enfants n’ont pas l’air d’en souffrir. Il faut préciser qu’en termes de nombre d’injections lors de la même séance nous sommes loin des Etats- Unis, où les vaccins combinés sont peu développés et où les nourrissons peuvent recevoir jusqu’à 5 injections durant la même consultation. Le calendrier vaccinal recommande les injections à 2,3 et 4 mois pour protéger tôt les nourrissons contre la coqueluche, l’haemophilus et le pneumocoque car la première maladie est d’autant plus grave qu’elle survient tôt et pour les deux autres bactéries, la fréquence des infections augmente très rapidement au fur et à mesure de la perte des anticorps maternels. Si deux injections lors de la même consultation vous paraissent un obstacle insurmontable, deux options sont possibles : se servir des consultations mensuelles habituelles des nourrissons pour compléter le schéma vaccinal ou rajouter des consultations. En se servant des consultations mensuelles, différents schémas sont possibles, mais celui qui conviendrait le mieux nous semble être : [Penta 2 m, Prev 3 m, Penta 4 m, Prev 5 m, Penta 6 m, Prev 7m]. En effet, pour les valences DTPCoq Hib (2,4,6 m), c’est celui qui est en vigueur aux USA et dans beaucoup de pays européens. Les inconvénients sont de retarder d’un mois le Prevenar®, d’ajouter une consultation supplémentaire à 7 mois, et de laisser peu de place (tant que les hexavalents ne sont pas remboursés) à la vaccination contre l’hépatite B. Rajouter des consultations entre les visites mensuelles est une autre possibilité puisque, ces vaccins n’étant pas des vaccins vivants, il n’y a pas de délai particulier à respecter entre les injections. Cependant, ces consultations supplémentaires ne sont pas faciles à caser dans les emplois du temps, déjà chargés, des médecins et des parents ; enfin, le surcoût n’est pas négligeable, surtout dans le contexte actuel.

La sérologie rubéole est-elle obligatoire en début de grossesse si la femme a été vaccinée ?

Le seul texte officiel dont nous disposons ne tient pas compte de l’antécédent de vaccination (décret du 14 Février 1992) : « La sérologie de la rubéole et de la toxoplasmose est obligatoire en l’absence de résultats écrits permettant de considérer l’immunité comme acquise ». Plusieurs études ont évalué les sérologies de nombreuses années après la vaccination. Certaines révèlent une sérologie positive chez la quasi-totalité des patients, d’autres retrouvent un pourcentage de sujets positifs plus faible. Ainsi Johnson retrouve chez 95 enfants vaccinés par le ROR 90 % de sérologie positive 4 ans après le vaccin mais seulement 63 % 10 ans après. Par contre, après une seconde dose, 100 % des patients conservaient une sérologie positive. [Pediatr Infect Dis J 1996 :15 :687-92]. La conséquence d’une rubéole congénitale est telle que la sérologie reste incluse dans les examens en début de grossesse, pour une raison médico- légale, mais aussi parce que personne ne peut exclure une mauvaise conservation du vaccin avant injection ou une non réponse pour raison inconnue.

Robert Cohen, Catherine Weil-Olivier, Nicole Guérin, Pierre Bégué, Daniel Floret, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Jacques Langue, Philippe Reinert, Olivier Romain, François Vié le Sage, Claire- Anne Siegrist.

Bulletin n°9 Septembre 2003

Pour votre information : Vaccination contre l’hépatite B : la fin des polémiques? Deux bonnes nouvelles qu’attendaient les vaccinateurs sont tombées cette semaine : les recommandations de la conférence de consensus et l’arrêt de la cour de cassation :

Conférence de consensus ; Après les avis successifs du CTV, de la commission Dartigues (demandée par la direction générale de la santé), favorables à la vaccination des nourrissons et des enfants, une conférence de consensus, organisée par l’Anaes et l’Inserm s’est tenue les 10 et 11 septembre 2003, à la demande du ministre de la Santé. Les recommandations issues de la réunion sont les suivantes. (http://www .anaes.fr ou http://www.inserm.fr) :

-Vaccination universelle de tous les nourrissons, en raison du bénéfice attendu, de la qualité et de la durée de la protection immunitaire, et de l’absence de données actuelles permettant de suspecter un risque d’effet secondaire grave ;

-Programme temporaire de rattrapage de la vaccination à destination des enfants et des adolescents, en raison du bénéfice attendu, et de l’évaluation du rapport bénéfices/risques qui apparaît nettement favorable ;

–Sérovaccination obligatoire à la naissance des nouveau-nés de mère porteuse de l’antigène HBs, antigène dont le dépistage obligatoire au cours de la grossesse doit être respecté ;

-Renforcement de la vaccination des personnes exposées à un risque élevé de contamination;

-Accompagnement de la mise en oeuvre de ces recommandations par des mesures d’information du grand public et des professionnels de santé, d’une part, et de suivi de leur application et des éventuels effets secondaires de la vaccination, d’autre part.

En ce qui concerne les éventuels effets indésirables du vaccin il est précisé :

-Vaccination chez l’enfant : Il n’existe à ce jour pas d’argument en faveur de l’existence d’une association entre la vaccination et les pathologies démyélinisantes ou non , alors qu’un très grand nombre d’enfants ont été vaccinés dans de très nombreux pays.

–Atteintes démyélinisantes en cas de vaccination chez l’adulte. Des séries de cas et des observations à partir du système de pharmacovigilance français ont généré une alerte. Ces données n’ont cependant pas de valeur suffisante pour évaluer la causalité d’une relation. Les études épidémiologiques publiées de qualité méthodologique fiable n’ont pas montré d’association convaincante, mais ne permettent pas d’exclure formellement une association de faible ampleur.

-Maladies autres que les atteintes démyélinisantes en cas de vaccination chez l’adulte. La myofasciite à macrophages est une lésion histologique très récemment décrite chez l’adulte, et qui, à ce jour, a presque exclusivement été rapportée en France. Une série de cas ont établi une relation entre la lésion et la vaccination avec un vaccin contenant de l’hydroxyde d’aluminium. Il n’existe pas d’argument épidémiologique probant à ce jour pour étayer la relation entre la vaccination et l’existence d’une maladie. Il faut souligner que cet adjuvant est utilisé très largement depuis des décennies dans divers vaccins. Pour les autres pathologies, il n’existe pas non plus d’argument à ce jour en faveur de l’existence d’une association avec la vaccination.

La cour de cassation a estimé que le lien entre vaccination contre l’hépatite B et la survenue de SEP n’était pas démontré et a cassé deux arrêts de la cour d’appel de Versailles qui avait condamné une firme pharmaceutique

La vaccination Prevenar® est-elle utile chez les enfants présentant des otites récidivantes? Bien que la vaccination précoce (2, 4, 6 et 12-15 mois) diminue de 10-20% le risque d’otites récidivantes, une étude hollandaise vient de montrer l’absence de bénéfice pour des enfants de plus d’un an (âge médian 2 ans) vaccinés après au moins deux épisodes d’otites par une dose de vaccin conjugué suivie d’un vaccin polysaccharide (Veenhoven R, Lancet 2003 Jun 28;361:2189). Le remplacement par d’autres souches bactériennes et/ou les dommages résultant des otites précédentes limitent donc l’efficacité vaccinale. Reste à évaluer en France le «bénéfice» en terme de résistance aux antibiotiques et de complications de la vaccination.

Epidémie de rougeole enfin interrompue, en Suisse après plus de 674 cas et 12,6% de complications, dont 3 encéphalites, 2 myocardites, 21 pneumonies, etc. Cette épidémie pourrait redémarrer : l’épidémie qui avait fait plus de 40 000 cas en Italie (16 encéphalites, 4 décès…) entre mars et juin 2002 a reflambé entre janvier et mai 2003, avec plus de 1 200 cas dans les mêmes régions que celles touchées en 2002 ! (http://www.eurosurveillance.org/ew/2003/030703.asp).

Disponibilité des vaccins : Les firmes ne signalent pas de problème d’approvisionnement pour l’ensemble de leur vaccins. Cependant, plusieurs abonnés nous ont signalé des problèmes locaux ou régionaux avec le DTP et les tétravalents acellulaires.
En réponse à vos questions :

Vaccination coqueluche pour un nourrisson ayant présenté une coqueluche sévère à l’âge de 2 mois. Peut-on considérer que sa coqueluche a un effet équivalent aux trois injections de primo – vaccination ?

Classiquement, la coqueluche est une maladie immunisante «à vie». On sait cependant que chez certains enfants, l’immunité ne dépasse pas quelques années. De plus, avant deux ans, la réponse immune est faible et variable d’un nourrisson à l’autre. L’antécédent de coqueluche ne représente pas une contre-indication et ne semble pas augmenter la réactogénicité. Même si certains enfants n’en ont peut-être pas besoin, il est prudent de les vacciner en suivant le calendrier vaccinal habituel, ce qui aura de plus, l’avantage de permettre l’utilisation des vaccins combinés.

Faut-il faire le vaccin pneumococcique conjugué à un nourrisson de 5 mois qui a fait une méningite à pneumocoque à 2 mois

Les infections à pneumocoque dans les deux premières années ne s’accompagnent généralement pas d’une montée d’anticorps contre le sérotype responsable. Quand bien même une montée d’anticorps serait survenue, elle ne protègerait pas contre les autres sérotypes. Dans le guide des vaccinations de la DGS et du CTV, les sujets ayant des antécédents d’infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque faisaient déjà partie des indications du vaccin polysaccharidique. Ainsi le Prévenar® doit être proposé à cet enfant.

Robert Cohen, Philippe Reinert, JM Garnier, Pierre Bégué, Daniel Floret, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Nicole Guérin, Jacques Langue, Olivier Romain, Philippe Ovetchkine, François Vié le Sage, Catherine Weil-Olivier, Claire-Anne Siegrist

Bulletin n°6 Juin 2003

 Pour votre information :

Rougeole dans la région marseillaise : 14 cas de rougeole ont été identifiés entre le 1^er janvier et le 5 juin 2003 par les laboratoires de virologie à Marseille : 10 adultes ont été hospitalisés et 9 malades dont on connaît le statut vaccinal n’avaient pas été vaccinés. Depuis lors, 63 autres cas ont été recensés en Provence–Alpes-Côte-d’Azur (mise à jour au 20 juin, site http://www.invs.sante.gouv.fr). 62 % des sujets ont plus de 13 ans. La couverture vaccinale nécessaire pour la suppression de la transmission du virus est de 95% : en France, chez les enfants de 24 mois, elle est de 84% au niveau national et de 80,7 % dans les Bouches-du-Rhône. Les mesures de prévention autour d’un cas ont été précisées par le CTV : la vaccination effectuée dans les trois jours qui suivent le contage peut prévenir la maladie :

Vacciner les enfants contacts à partir de 9 mois contre la
Vérifier systématiquement l’existence d’une vaccination contre la rougeole, documentée sur les carnets de santé, des enfants de l’entourage du cas âgés de 1 à 13 ans et mettre à jour cette vaccination sans délai si nécessaire.
Pour les plus de 13 ans sans antécédent de rougeole ni de vaccination, l’intérêt de la vaccination doit être évalué (bénéfice/risque individuel).

Le vaccin est contre-indiqué chez la femme enceinte et chez les immunodéprimés.

Les experts d’Infovac considèrent que le rattrapage des sujets de moins de 20 ans devrait être systématique, même en dehors d’un contact. Ce rattrapage doit s’adresser à toutes les personnes qui n’ont jamais été vaccinées contre la rougeole, la rubéole et les oreillons et qui ne peuvent prouver qu’elles sont immunes vis-à-vis des trois maladies.

Rougeole en Suisse : 587 cas identifiés avec toujours une forte proportion d’adolescents et de jeunes adultes. Parmi 437 cas à l’anamnèse vaccinale connue, 91% étaient non vaccinés, 8% avaient reçu 1 dose et 0.7% (3 patients) avaient reçu 2 doses de vaccin. Les complications de la rougeole ont frappé 56 patients (11%), dont 3 encéphalites, 1 myocardite, 16 pneumonies. Les complications sont essentiellement survenues chez des sujets non vaccinés (96%), 2 sujets vaccinés (une dose) ayant fait une otite ou une pneumonie.

TubertestÒ, nouvelle tuberculine par IDR, devrait être disponible à partir de la mi-Juillet. Elle présente l’avantage d’une meilleure sensibilité et spécificité que la tuberculine qui était jusqu’alors disponible, et est présentée sous forme liquide, donc sans nécessité de reconstitution. Il est important d’assurer l’utilisation d’aiguilles fines (27 gauge), pour prévenir l’éventualité de petits saignements à l’injection (le produit est livré sans aiguille).

Disponibilité des vaccins : Pas de problème d’approvisionnement pour l’ensemble des vaccins GSK et Wyeth (y compris le MeningitecÒ). Pour Aventis-Pasteur-MSD, TetravacÒ et RORvaxÒ sont en indisponibilité momentanée, le retour à la normale devant survenir à la mi-Juillet.
En réponse à vos questions :

J’ai deux nourrissons qui ont présenté un syndrome de Kawasaki suffisamment à distance de vaccination, respectivement 5 semaines après PrevenarÒ, et 2 mois après RORÒ, pour que la vaccination ne soit pas incriminée. Y-a t’il des contre-indications temporaires ou définitives pour les vaccinations ? y-aurait’il un délai à respecter avant de poursuivre le programme de vaccination, délai rigoureusement médical ? ou psychologique ?

Le syndrome de Kawasaki n’a pas d’étiologie reconnue mais il est hautement probable que des maladies virales ou bactériennes induisant des phénomènes de « super antigènes » jouent un rôle dans la physiopathologie. Alors que l’incidence de la maladie est maximale à un âge (1 à 5 ans) où les vaccins sont nombreux, aucune relation n’a été établie entre les vaccinations et la maladie. En ce qui concerne la poursuite des vaccinations :

Le fait que ces enfants aient reçu des immunoglobulines à hautes doses contre-indique les vaccins vivants (ROR varicelle, fièvre jaune) pendant au moins 9 mois (11 mois dans les recommandations américaines MMWR February 8, 2002 / Vol. 51 / No. RR-2).
Comme dans toutes les maladies inflammatoires à participation immunitaire, il est prudent d’attendre quelques mois (3 à 6 ?) avant de reprendre les vaccinations (Brogan Arch Dis 2002;86:286).
Une étude montre que la réponse anticorps post-vaccinale contre la rougeole, les oreillons et la rubéole est nettement diminuée. En effet, la période de pré-Kawasaki est associée à un risque certain d’hypo-réponses aux antigènes vaccinaux du fait de la dysrégulation Ceci suggère la nécessité d’une injection supplémentaire. (Kuijpers J Infect Dis. 1999 ;180:1869)

Pour le nourrisson ayant reçu du PrevenarÒ, les IG IV qui contiennent des anticorps anti-pneumocoques ne le protègeront pas pendant très longtemps (quelques mois). La suite de la vaccination devrait être déterminée en fonction du risque et de l’anxiété parentale associant éventuellement (à tort) cette vaccination au Kawasaki. Pour la vaccination ROR, il faudrait lui proposer 2 doses de vaccin à 9 et 12 mois après le traitement, éventuellement suivies d’une sérologie à l’occasion d’un contrôle. Pour celui déjà vacciné par le ROR, la sérologie rougeole à l’admission (avant immunoglobulines) devrait indiquer si l’immuno-suppression transitoire associée au Kawasaki avait empêché la séroconversion. Si c’est le cas, il faudrait lui donner une deuxième dose, sans attendre l’âge de 3-6 ans.

Nicole Guérin, Robert Cohen, Olivier Romain, Pierre Bégué, Daniel Floret, JM Garnier, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Jacques Langue, Philippe Ovetchkine, Philippe Reinert, François Vié le Sage, Catherine Weil-Olivier, Claire-Anne Siegrist

Sauf urgence, notre prochain bulletin Infovac paraîtra fin août. Nous continuons bien sûr à répondre à vos questions, et vous souhaitons un très bon été !

Bulletin n°5 Mai 2003

Pour votre information :

L’épidémie de rougeole s’étend, en Suisse, touchant maintenant 20/26 cantons : au 23 mai, 442 cas étaient connus, avec une forte proportion d’adolescents et de jeunes adultes et 9.6 % de complications (dont 2 encéphalites, 1 état de mal, 1 myocardite, 8 pneumonies, etc.). Parmi 320 cas dont l’anamnèse vaccinale était connue, 90.9% étaient non vaccinés, 8% avaient reçu 1 dose et 2 patients (0.6%) 2 doses de vaccin. Ces chiffres démontrent encore l’efficacité vaccinale, calculée à 97% !

Au 30 mai 2003, 8 240 cas de SARS dont 745 décès (9 %) ont été répertoriés dans 28 pays (MMWR, 2003 / Vol. 52 / No. 21). L’augmentation du nombre de cas à travers le monde éloigne les espoirs de pouvoir contenir le virus responsable et empêcher sa propagation, qu’elle reste épidémique ou devienne endémique. Par ailleurs, la Hollande annonce 82 cas confirmés d’infection grippale H7N7 (un nouveau virus influenzae transmis par des poulets infectés), dont un premier cas mortel. Ces événements pourraient compliquer les évaluations de diagnostic des patients avec syndromes grippaux lors de la prochaine saison et augmenter considérablement les demandes en vaccin anti-grippalà travers le monde, aboutissant à des stocks insuffisants.

Vaccination contre la grippe 2003-2004 : L’O.M.S. recommande que les souches de type A/New Caledonia/20/99 (H1N1), A/Moscow/10/99 (H3N2) et B/Hongkong/330/2001 entrent dans la composition des vaccins 2003-2004. Les vaccins pour la prochaine saison grippale seront donc semblables à ceux utilisés l’hiver dernier.

La rubéole congénitale existe toujours en France métropolitaine (BEH 21/2003 données du réseau Renarub). En 2001, ont été répertoriées 38 infections rubéoleuses pendant la grossesse. Aucune femme, dont les antécédents vaccinaux étaient connus, n’avait été vaccinée. L’issue de ces 38 infections rubéoleuses a été 6 accouchements d’un enfant atteint de rubéole congénitale malformative, 8 interruptions de grossesse, 2 avortements spontanés. Il faut donc renforcer la vigilance pour la vaccination des adolescentes et vacciner, avant leur sortie de maternité, les jeunes accouchées non immunes.

Disponibilité des vaccins : Pas de problème d’approvisionnement pour l’ensemble des vaccins GSK et Wyeth (y compris le Meningitec). Pour Aventis-Pasteur-MSD des difficultés sont à prévoir pour le ROR-Vaxâ et le Tetravacâ.
En réponse à vos questions :

Après une coqueluche du nourrisson (à 2 mois demi, après Pentavacâ à 2 mois) y-a-t-il un risque particulier à continuer le programme de vaccination par le Pentavacâ, au lieu d’utiliser DTP + ActHib, en cas d’indisponibilité du DTP ? La coqueluche avant l’âge d’un an ne confère pas nécessairement une immunité durable. Par ailleurs, avoir fait une coqueluche ne représente pas une contre-indication à une vaccination coqueluche… Il est donc nécessaire / et possible ! de vacciner avec les vaccins combinés utilisés habituellement, sans modification particulière du schéma de vaccination. Cela facilite la vie et diminue nettement le nombre d’injections nécessaires !

Un nourrisson âgé de 4 mois est hospitalisé pour fièvre jusqu’à 40°C et CRP élevée à 88,5 mg/l, 48 heures après une vaccination par Pentacoqâ et Prevenarâ. Le contrôle de la CRP 2 jours après est encore à 95 mg/l. Il n’y a aucun point d’appel infectieux clinique (ORL entre autrese normal). Tout le bilan bactériologique (LCR, Hémocultures, ECBU) est négatif. La vaccination pourrait-elle être responsable de ce tableau avec une CRP aussi élevée ?

L’association de ces deux vaccins est souvent responsable de fièvre élevée devant conduire (si elle est utilisée) à une prophylaxie systématique et rigoureuse des réactions fébriles. Dans une étude réalisée en France comparant l’association Pentacoqâ+ Prevenarâ, le pourcentage de fièvre >39°C était de 4 à 5 % dans le groupe où les deux vaccins étaient associés versus 1 à 3 % dans le groupe Pentacoqâ. Il existe dans la littérature au moins une étude traitant des modifications de la CRP et de l’IL6 au décours des vaccinations, en particulier après le vaccin coquelucheux entier ou acellulaire (Pourcyrous Pediatrics 1998 Mar;101:E3). Dans cette publication, la sécrétion de CRP (après coquelucheux germes entiers) s’élevait presque constamment et pouvait chez certains patients dépasser 100 mg/l. Par contre, les vaccins acellulaires n’augmentaient pas la CRP. Il est probable qu’après Pentacoqâ + Prévenarâ la réponse inflammatoire biologique puisse être élevée. Il est possible (probable) que les tableaux clinique et biologique présentés par votre patient soient en rapport avec la vaccination. Ceci ne devrait pas contre-indiquer la poursuite de la vaccination, sous prophylaxie des réactions fébriles.

Claire-Anne Siegrist, Philippe Ovetchkine, ,, Nicole Guérin, ,Pierre Bégué, Daniel Floret, Jean Marc Garnier, Joel Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Jacques Langue, Philippe Reinert, Olivier Romain, François Vié le Sage,,, Catherine Weil-Olivier, Robert Cohen.

Bulletin n°4 Avril 2003

Pour votre information :

Hexavalents et Prevenar®. Certaines PMI disposent déjà des hexavalents alors que ces vaccins ne sont pas disponibles en pharmacie (ou non remboursés). Pour l’instant, l’association de ces vaccins avec Prevenar® lors de la même consultation n’est ni recommandée, ni autorisée. L’association d’Infanrix-Hexa® avec Prevenar®, n’entraîne pas de modifications significatives des réponses anticorps pour les différentes valences ; par contre les réactions fébriles paraissent plus fréquentes (SCHMITT ICAAC 2002 ; Abst G835). L’association de l’Hexavac® avec Prevenar® entraîne une diminution de la réponse hépatite B (OLIVIER ICAAC 2002 ; Abst G836). De ce fait, l’agence Européenne du médicament n’a pas encore statué. Si vous avez programmé de faire le Prevenar® (en suivant les recommandations du CSHPF) et l’hépatite B, nous vous conseillons de faire d’abord le Prevenar® associé aux Pentavalents à 2,3,4 mois (car le risque des infections pneumococciques est réel dès le 3^ème 4^ème mois de vie) et de profiter des visites systématiques du 5^ème et 6^ème mois pour réaliser les deux premières injections d’hépatite B.

EMLA® : La mise à la disposition de la crème Emla® a été un progrès pour diminuer la douleur pour certains gestes diagnostiques ou

thérapeutiques. Sans rentrer dans le débat de son utilité pour les injections vaccinales, la dernière publicité distribuée par la firme nous paraît particulièrement inopportune. Une des images de cette plaquette montre une fesse comme site d’injection. Or, les injections dans la fesse sont fortement déconseillées notamment chez les enfants, au moins jusqu’à 5 ans, car plus dangereuse : les lésions du nerf sciatique, fréquemment irréversibles sont une complication non exceptionnelle. De plus, pour certains vaccins cette voie est moins efficace, car lorsque l’aiguille est très courte l’injection étant davantage une intra-graisseuse qu’une IM. Pour l’injection IM dans la cuisse, contrairement à ce que montre la plaquette, il faut bien faire l’injection dans la face antérieure ou antéro-externe de la cuisse en évitant les zones externes (paquets vasculo-nerveux).

BCG et tests tuberculiniques : Le Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire 10-11/2003 est consacré à la tuberculose en France et discute des perspectives de la politique vaccinale : l’efficacité du BCG est confirmée dans la prévention des méningites et miliaires de l’enfant, mais est moins nette pour la prévention des formes pulmonaires de la maladie. La revaccination n’est pas clairement efficace et n’est pas recommandée par l’OMS, même dans les pays à forte prévalence de la maladie. Les tests post-vaccinaux ne se justifient pas, mais l’IDR reste un moyen de dépistage de l’infection tuberculeuse pour les enfants venant de pays de forte endémie ainsi que dans le cadre des investigations autour d’un cas. L’ensemble de ces dispositions a été entériné, mais nécessite la publication de nouveaux textes réglementaires avant de pouvoir être inscrit dans le calendrier vaccinal. La décision d’une remise en cause de la primo-vaccination systématique apparaît beaucoup plus complexe. Il apparaît aujourd’hui inexorable que le processus engagé ira a son terme et aboutira a une politique de vaccination BCG plus en conformité avec les données de la science, les pratiques internationales et les caractéristiques épidémiologiques de la tuberculose en France.

La surveillance nationale des maladies infectieuses 1998-2000 par l’Institut de veille sanitaire est disponible sur le site http://www.invs.sante.fr/publications/2003/snmi/. Pour les professionnels intéressés par les vaccinations, 40 pages sont consacrées aux maladies à prévention vaccinale (coqueluche, diphtérie, fièvres typhoïdes et paratyphoïdes, infections à Haemophilus influenzae, infections rubéoleuses chez la femme enceinte et le nouveau-né, tétanos, infections à méningocoques) et plus 15 pages à la tuberculose et la grippe.

Disponibilité des vaccins : Les firmes ne nous ont pas signalé de problèmes d’approvisionnement particulier pour ce mois ; quelques tensions transitoires pour les vaccins tétravalents. Prevenar® est de nouveau disponible et pour le Meningitec®, la situation devrait être normalisée à la fin du mois de mai.
En réponse à vos questions :

Je vaccine par Pentavac® (ou Infanrix quinta® ) et par Prevenar® à 2,3,4 mois. J’utilise un seul patch d’Emla® (diamètre de 4 cm). L’espace de 3 cm environ entre les 2 injections est-il suffisant pour considérer qu’il s’agit de 2 sites d’injection ?

D’une façon générale il est préférable de vacciner dans deux endroits différents (2 cuisses, 2 épaules, 1 épaule-1 cuisse ect…) ceci pour deux raisons : la première est que dans les études d’immunogénicité et de tolérance où deux vaccins ont été utilisés « en association », les deux injections ont été réalisées dans deux membres différents ; la seconde est que si une réaction locale importante survient, l’analyse séméiologique sera probablement plus compliquée. Néanmoins, aux Etats-Unis où, du fait de l’absence de vaccins combinés, il arrive que 5 vaccins soit injectés lors de la même séance, le problème des injections rapprochées en distance se pose souvent, l’académie américaine de pédiatrie recommande une distance d’au moins 2,5 cm (1 pouce)…(MMWR Feb 2002, 51, page 12) Malencontreusement j’ai vacciné un bébé de 2 mois en mélangeant dans le même seringue le Prevenar® et l’Infanrix quinta®. Que dois-je faire? Les vaccins sont-ils efficaces et y a-t’il un risque ?

Les questions reçues à Infovac-France nous montrent que cette erreur survient fréquemment. En effet, la préparation des vaccins en

pratique n’est pas toujours simple ! La multiplication de vaccins différents mais d’apparence semblable est source d’erreur ! Dans votre cas, ceci pose deux problèmes : d’une part, une augmentation de la réactogénicité (en augmentant le contenu en aluminium) et d’autre part le risque d’une diminution des réponses anticorps notamment pour HiB. Nous vous conseillons de ne pas tenir compte de cette injection, aucune des valences de ce mélange ne doit être considérée comme efficace et chacune des doses est à refaire.

Une petite fille de 11 ans sans antécédents médicaux ou vaccinaux notables a présenté, immédiatement après l’injection de la deuxième dose d’hépatite B, un malaise général avec sensation de faiblesse, bradycardie, sueurs. Le malade a récupéré rapidement en quelques minutes. Que faire lors des injections suivantes ?

Le diagnostic de malaise vagal fait peu de doute. Le lien de causalité est avec la piqûre et pas avec le « vaccin ». Son programme vaccinal peut être poursuivi, les injections suivantes devront se faire en position allongée en évitant les périodes de jeûne.

Nicole Guérin, Olivier Romain, Robert Cohen, Pierre Bégué, Daniel Floret, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Jacques Langue, Philippe Ovetchkine, Philippe Reinert, François Vié le Sage, Catherine Weil-Olivier, Claire-Anne Siegrist

Bulletin n°3 Mars 2003

Flambées de rougeole en Suisse : Depuis le début de l’année, 54 cas de rougeole ont été rapportés, 8 personnes ont été hospitalisées. Plus de 80% des cas concernent des enfants ou des adolescents et la majorité des malades n’étaient pas vaccinés contre la rougeole. En raison d’une couverture vaccinale insuffisante, des épidémies de rougeole se sont déclarées dans divers pays européens ces dernières années. L’an passé, plus de 20.000 cas parmi les enfants ont été enregistrés en Italie du Sud, provoquant au moins trois décès, treize encéphalites et l’hospitalisation d’environ 370 personnes. D’autres épidémies ont sévi en Hollande, en Irlande, en Bavière. En raison du nombre insuffisant d’enfants et d’adolescents vaccinés, la France n’est pas à l’abri d’une extension de ces flambées de cas de rougeole.

Méningites à Haemophilus en Angleterre : le calendrier vaccinal anglais ne comportait (économie oblige…) que 3 injections de vaccin contre Haemophilus b dans les premiers mois de vie, sans rappel dans la 2^e année. Après quelques années où cette stratégie paraissait aussi efficace que celle qui a cours dans la majorité des autres pays européens (3+1) une fois dissipé l’effet de la vaccination de rattrapage initiale, l’incidence des méningites à Hib a augmenté progressivement pour atteindre 122 cas en 2002. Une campagne nationale de vaccination de rattrapage Hib pour tous les enfants de 6 mois à 4 ans n’ayant reçu que 3 doses de vaccin Hib est prévue pour avril 2003.

Tuberculine : la tuberculine lyophilisée pour IDR que nous connaissions depuis des dizaines d’années va être remplacée par une tuberculine liquide dont le nom de marque est Tubertest®. Ce test donne des diamètres d’induration similaires à ceux obtenus avec la tuberculine de référence RT 23. Il est déjà disponible pour les collectivités, et la version remboursée disponible en ville, devrait apparaître en Juin.

Disponibilité des vaccins :

Infanrix QuintaÒ : retour à la normale début avril ; Infanrix TétraÒ : quantités disponibles actuellement insuffisantes pour couvrir la totalité de la demande, mais retour à la normale attendu pour mi-avril ; PrevenarÒ : Après 15 jours de difficultés, le vaccin

Prevenar est de nouveau disponible dès début Avril ; MeningitecÒ : approvisionnement prévu en Mai. Difficultés à prévoir pour la tuberculine lyophilisée en attendant le Tubertest®. Pas de problème particulier pour l’ensemble des autres vaccins.

En réponse à vos questions :

Un de mes patients âgé de 10 ans a fait un purpura thrombopénique idiopathique (PTI) et on aurait dit à ses parents qu’il ne devait jamais être vacciné par le R.O.R. Quel est le risque de le vacciner ? Le risque d’une thrombopénie après R.O.R. est d’environ 1 sur 30’000. Quelques cas de récidives de PTI après vaccination R.O.R. avaient abouti à la recommandation de ne pas vacciner les enfants avec des antécédents de PTI. Ce risque de récidive n’a pas été confirmé (E. Miller, Arch Dis Child. 2001;84:227-9), et des antécédents de thrombopénie (idiopathique ou même après R.O.R.) ne sont plus qu’une indication à des mesures de précaution. Le risque de thrombopénie étant au moins 10 fois plus élevé en cas de rougeole ou rubéole, qui ont aussi d’autres complications, la vaccination semble clairement bénéfique pour un enfant non vacciné. Pour ceux ayant déjà reçu une dose de R.O.R ., la sérologie permet d’identifier les enfants encore non immuns. Ainsi, si les parents acceptent un risque vaccinal non nul mais bien inférieur au risque de ne pas vacciner, la vaccination R.O.R. est recommandée !

Un nourrisson de 4 mois, grand prématuré avait présenté à 15 jours de vie une pneumopathie avec bactériémie à pneumocoque. Doit-on lui proposer le PrevenarÒ ? L’antécédent d’infection sévère à pneumocoque a-t-il pu laisser une protection suffisante ?

Les recommandations officielles du PrevenarÒ ne mentionnent pas explicitement le grand prématuré, cependant plusieurs éléments incitent à penser qu’il est à plus haut risque de développer une infection pneumococcique. Une étude récemment publiée [Shinefield, Pediatr Infect Dis J 2002;2:182] a évalué ce risque à 1.6 par rapport à des enfants nés á terme. Par ailleurs, dans cette même étude, l’efficacité vaccinale était équivalente chez des nouveaux nés à terme, chez des prématurés entre 32 et 35 SA et chez des hypotrophes. Dans une seconde étude, l’immunogénicité et la tolérance du vaccin est apparue équivalente chez les nouveaux nés à terme et les prématurés [Black Eur J Pediatr 2002;161:S127]. L’infection pneumococcique, si elle a entraîné un degré de protection (ce qui est douteux à cet âge) n’a pu le faire que contre le sérotype(sérogroupe) responsable. Il faut enfin

rappeler que chez l’adulte l’antécédent de pneumococcie est une indication au vaccin Pneumo 23Ò. Ainsi le PrevenarÒ doit être proposé à cet enfant.

Un enfant de 2 ans est vacciné pour la première fois par le ROR VaxÒ. Sept jours plus tard, il est fébrile (39°C). Trois jours après, il l’est toujours et présente 2 tuméfactions cervicales évoquant une parotidite. Pourra-t-on lui faire une deuxième injection par un vaccin rougeole-oreillons-rubéole ?

L’histoire que vous nous décrivez est tout à fait compatible avec une parotidite post-vaccinale. En effet, la valence oreillons des vaccins rougeole-oreillons-rubéole (qu’il s’agisse du ROR ou de PriorixÒ) est susceptible d’induire une parotidite chez moins de 1% des patients. Le délai habituel est de 14 jours après la primovaccination (Fescharek R Vaccine 1990;8:446). Le fait qu’il ait

présenté des signes suggérant une immunisation contre les oreillons n’implique pas qu’il soit protégé contre les deux autres

valences.

La survenue de l’épisode de fièvre et de cette parotidite n’empêchent pas de faire la deuxième dose de vaccin à l’âge prévu par le calendrier vaccinal car la deuxième injection est beaucoup mieux tolérée : la très grande majorité des patients (mais pas tous) ayant déjà des anticorps contre les différentes valences.

Robert Cohen, Pierre Bégué, Daniel Floret, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Nicole Guérin, Jacques Langue, Philipe Ovetchkine, Philippe Reinert, Olivier Romain, François Vié le Sage, Catherine Weil-Olivier, Claire-Anne Siegrist

Bulletin n°2 Février 2003

Le texte du calendrier vaccinal 2003 est disponible sur le site de l’INVS, rubrique BEH, N°6-2003 (http://www.invs.sante.fr/beh/default.htm) ou sur le site de la SFP (http://www.sfpediatrie.com)

Ce qu’il y a de nouveau :

La place faite aux vaccins hexavalents en primovaccination, selon un schéma Hexa, Penta, Hexa, avec Hexa en rappel, dans le but de favoriser la vaccination contre l’hépatite B précoce. 2. La vaccination par le Prevenar® chez l’enfant de moins de 2 ans présentant une pathologie ou un mode de vie les exposant à un risque élevé (cf dernier bulletin). 3. La vaccination par les vaccins conjugués contre le méningocoque C pour les sujets en contact d’un cas, dans les zones où l’incidence est particulièrement élevée, ou pour les enfants souffrant de certaines pathologies (déficit en fraction terminale du complément, en properdine ou ayant une asplénie).

Ce qui n’a pas changé :

La recommandation d’utilisation préférentielle du vaccin coquelucheux entier en primovaccination, si la vaccination hépatite B n’est pas faite en même 2. Les indications de la revaccination par le BCG, pas plus que les contrôles tuberculiniques. Les avis du CSHPF, proposant la suppression des contrôles tuberculiniques et les revaccinations ne sont pas intégrés dans le calendrier. En effet, La vaccination par BCG étant obligatoire, les modifications des recommandations nécessitent de nouveaux textes réglementaires : un décret en Conseil d’Etat. Un nouveau calendrier intégrant ces modifications sera publié dès publication de ce décret.

Sels de mercure dans les vaccins : la crainte théorique que les vaccins contenant des sels de mercure puissent conduire à l’accumulation de mercure et donc à des taux toxiques pour le cerveau ne semble pas justifiée. Contrairement au méthylmercure, une étude récente montre que le thiomersal est très rapidement éliminé par les selles et les taux de mercure sanguins sont restés bien en dessous du seuil de sécurité chez tous les nourrissons [Pichichero ME, Lancet 2002 30;360:1737]. Rappelons par ailleurs que les vaccins combinés des nourrissons sont sans thiomersal depuis plusieurs années et que les vaccin R.O.R. n’en ont jamais contenu !

Décret de loi sur la suppression de l’obligation vaccinale : Madame la Députée Christine Boutin a déposé un projet de modification du texte sur l’obligation vaccinale. Même si beaucoup pensent que l’obligation vaccinale n’est plus une mesure adaptée aux relations médecins-malades actuelles ni nécessaire à une bonne couverture vaccinale, l’argumentaire accompagnant le texte n’est pas scientifiquement recevable et aucune ligue anti-vaccinale n’a fait mieux en nombre de contre-vérités… Si cette mesure était votée sur la base de ces motifs, cela reviendrait à les cautionner et donc à faire croire à leur exactitude… Mobilisons-nous !

Disponibilité des vaccins : Infanrix Quinta® (GSK) : la situation revient à la normale; pour Infanrix Tétra® des quantités importantes sont disponibles, mais peut-être pas suffisantes pour couvrir la totalité des Pour Meningitec® (Wyeth), difficultés passagères d’approvisionnement (Avril ?). Le Tetravac® (Aventis-Pasteur-MSD) redevient disponible mais la situation ne sera complètement normalisée qu’au printemps. Quelques difficultés sur le DTP et le TP, mais pas sur le Revaxis®. Le Meninvact® (Aventis-Pasteur-MSD) est de nouveau disponible. Pas de problème particulier pour l’ensemble des autres vaccins y compris le Prevenar® malgré son remboursement récent.
En réponse à vos questions :

Je ne suis plus certain des recommandations de vaccination des prématurés : à quel âge faut-il commencer ? La maturation immunitaire est accélérée dès la naissance (exposition, flore…), quel que soit l’âge gestationnel. Ainsi, les capacités immunitaires des prématurés rattrapent rapidement celles des nouveau-nés à terme. En pratique, il ne faut plus se baser sur l’âge corrigé (!) mais compter les semaines de vie post-natale et donner les premiers vaccins dès 8 semaines de vie. La vaccination précoce est particulièrement nécessaire pour la coqueluche, souvent grave chez les anciens prématurés.

Sept jours après un premier ROR, l’enfant a fait une forte réaction fébrile avec éruption évoluant pendant une semaine. Est-il nécessaire de faire le second ROR ? Classiquement, une réaction fébrile supérieure à 39°4 C survient 5 à 12 jours après la vaccination chez 5 à 15 % des patients et peut persister quelques jours. L’éruption est plus rare (< 5 %) et dure en moyenne 2 jours. En fait, comme le démontre une étude réalisée chez des jumeaux, la fréquence des symptômes effectivement attribuables au vaccin est évaluée à 0,5 à 4 %. La majorité des épisodes fébriles survenant au décours de la vaccination sont probablement donc dues à … des infections intercurrentes [Peltola Lancet 1986 Apr 26;1(8487):939-42]. Pour votre patient, il est tentant de penser que la valence rougeole est responsable de la fièvre et de l’éruption et que l’existence d’une réaction à 7 jours laisse penser que l’immunisation a été plutôt bonne… mais rien ne permet de l’affirmer. Et si tel était le cas, ceci ne préjugerait pas de la réponse immunitaire aux deux autres virus pour lesquels 2 injections augmentent aussi le pourcentage d’enfants immunisés… Ce qui est clair, par contre, c’est que la deuxième injection donne très rarement lieu à une réaction fébrile, en particulier lorsque le vaccin est réalisé avant 5 ans [Davis Pediatrics 97 ;100 :767]. Ceci s’explique aisément car, pour plus de 90 % des enfants, au moment de la deuxième injection persistent des anticorps qui inactivent les virus vivants. Il faut donc revacciner cet enfant entre 3 et 6 ans en rassurant les parents sur la tolérance de la deuxième dose.

Si des patients ont reçu la vaccination de Twinrix® selon le schéma recommandé (0,1,6 mois) est-il toujours nécessaire de faire un booster 10 ans après ? Non. Les boosters n’ont jamais été recommandés pour l’hépatite A (la dernière dose, à au moins 4- 5 mois d’intervalle, étant le seul rappel nécessaire) et ils ont été supprimés pour l’hépatite B.

Robert Cohen, Pierre Bégué, Daniel Floret, Jean Marc Garnier, Joel Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Nicole Guérin, Jacques Langue, Philipe Ovetchkine, Philippe Reinert, Olivier Romain, François Vié le Sage, Catherine Weil-Olivier, Claire-Anne Siegrist

Bulletin n°1 Janvier 2003

Pour votre information : Une nouvelle qu’attendaient les pédiatres français depuis près de 2 ans : le Prevenar® est maintenant remboursé pour la grande majorité des enfants de moins de 2 ans (JO du 26 décembre 2002 et communiqué de presse de la CNAM). Les conditions de remboursement sont celles définies par l’avis du Conseil Supérieur d’Hygiène Public de France (CSHPF) de mars 2002 : enfants de moins de 2 ans gardés plus de 4 heures par semaine en compagnie de plus de 2 enfants, ou étant allaités au sein moins de 2 mois, ou appartenant à une fratrie d’au moins 3 enfants (d’âge préscolaire) ; enfants atteints d’une affection les exposant à un risque élevé d’infection invasive à pneumocoques (drépanocytose, splénectomie, déficit immunitaire, infection à VIH, cardiopathie, pneumopathie chronique, brèche cérébro-méningée, diabète).
Disponibilité des vaccins : Après quelques difficultés sur Infanrix Quinta® (GSK), la situation revient à la normale ; pour Infanrix Tétra® (GSK) des quantités importantes sont disponibles, mais peut-être pas suffisantes pour couvrir la totalité des besoins en vaccins coquelucheux acellulaires à 11-13 Pour Meningitec® (Wyeth), difficultés passagères d’approvisionnement

(® Avril ?) du fait d’une forte demande et des délais nécessaires à la production (8 mois). Le Tetravac® (Aventis-Pasteur-MSD) redevient disponible mais la situation sera complètement normalisée au printemps. Le Meninvact® (Aventis-Pasteur-MSD) est de nouveau disponible. Pas de problème particulier pour l’ensemble des autres vaccins.

En réponse à vos questions :

Une jeune adolescente de 18 ans a eu 2 injections d’hépatite B (Genhevac B) à un mois d’intervalle en 1995. Une injection de rappel a été faite en septembre 2002. Le médecin qui suit l’enfant a proposé une deuxième injection en octobre : doit-on réaliser cette deuxième injection ou faire une sérologie ? Non. Cette jeune fille est correctement vaccinée (3 injections avec au moins 1 mois entre les deux premières doses et au moins 6 mois avant la dernière) et aucune injection supplémentaire (ni sérologie !) n’est donc indiquée.

Un BCG intradermique fait à l’école a provoqué un écoulement caséeux persistant depuis plusieurs semaines. Y-a-t’il autre chose à faire qu’un traitement local à la Rifadine® ? Chez le sujet immunocompétent, les ulcérations post-BCG sont bien connues et surviendraient dans 1 à 2 % des cas (avec ou sans adénite satellite). Leur évolution peut être prolongée sur plusieurs mois, mais elles finissent par guérir sans séquelles si ce n’est la cicatrice [Orguz, Pediatr Infect Dis J 1992 ;11 :887, Singla Pediatr Infect Dis J 2002 ;21:446]. Rien n’indique que les sujets avec une réaction locale présentent un déficit immunitaire ou soient mieux ou moins bien protégés contre la tuberculose. Aucun traitement (y compris la Rifadine® !) n’a fait la preuve de son efficacité pour accélérer la guérison et le guide des vaccinations ne recommande que des pansements secs.

Quel vaccin utiliser entre 1 an et 2 ans comme rappel du Prevenar® fait dans la première année de vie ? Dans le Vidal, c’est le Prevenar® qui est indiqué mais dans son avis de Mars 2002, le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France recommande l’administration en rappel le Pneumo 23® dès 16-18 mois alors que dans l’AMM son utilisation n’est autorisée qu’à partir de 2 ans.

Il existe effectivement une discordance entre le Vidal, qui reflète l’autorisation de mise sur le marché (AMM) européenne, et les recommandations du CSHPF. Cette discordance s’explique pour deux raisons :

Les études qui ont démontré l’efficacité du Prevenar® pour la prévention des infections pneumococciques ont utilisé le Prevenar® en rappel, ce que reflète l’AMM.
Dans certaines populations (drépanocytaires, enfants présentant des otites récidivantes…), des études ont montré que le vaccin Pneumo 23® effectué en rappel donnait des réponses anticorps égales voire supérieures au Prevenar® pour les 7 (ou 9) sérotypes inclus dans le vaccin conjugué.

L’utilisation du Pneumo 23® en rappel est très attractive sur le plan théorique (élargissement du nombre de sérotypes couverts, coût moindre), mais elle a cependant 3 inconvénients :

L’absence d’étude démontrant l’efficacité clinique du schéma proposé.
L’absence de données avant l’âge de 2 ans sur les réponses anticorps aux 16 sérotypes (23-7) présents dans le Pneumo 23® mais non contenus dans le Prevenar®.
L’absence de données de tolérance (locale et générale) à large échelle de ce schéma.

Pour l’instant, nous vous conseillons donc de suivre les recommandations de l’AMM (Prevenar® en rappel entre 1 et 2 ans) et de proposer pour les enfants à risque élevé d’infections pneumococciques invasives (drépanocytose, splénectomie…) un Pneumo 23® en plus, dès l’âge de 2 ans, pour élargir le spectre des pneumocoques couverts par la vaccination. Dans les prochaines années, si des études permettaient de répondre aux questions posées ci-dessus, le schéma Prevenar® en primovaccination puis rappel à 18 mois par Pneumo 23® pourrait réapparaître.

Par erreur, un nouveau-né de mère HbSAg positif a reçu deux injections de vaccin : 1 Engerix B10 et un B20 à 24 h d’intervalle; quelles incidences cela peut-il avoir ? Par ailleurs, il avait bien reçu son injection de gamma globulines. L’injection d’une dose de vaccin » non vivant » supplémentaire et/ou d’un vaccin plus dosé peut augmenter la réactogénicité locale et parfois générale. Dans ce cas, 2 vaccins à réactogénicité particulièrement faible, administrés à un intervalle très court et à une période de la vie où les réponses inflammatoires sont plus modestes, n’entraîneront probablement aucun effet indésirable. Cet intervalle très rapproché ne permet pas de « compter » cette 2e dose pour l’efficacité. Il faudra donc poursuivre le programme : 2 ème injection à 1-2 mois, 3 ème > 6 mois.