Archive : Bulletins 2016

Bulletin n°12 Décembre 2016

  1. Pour votre information : L’ensemble des régions françaises ont atteint le seuil épidémique pour la grippe. La souche prédominante est une souche H3N2, qui généralement impacte fortement les personnes âgées. Elle est en principe couverte par le vaccin, néanmoins aucune étude d’effectiveness n’est encore disponible. Il est encore temps de vacciner vos derniers patients répondant aux indications des vaccins, mais les chances de les protéger vont diminuer à mesure que l’épidémie progressera, l’immunité post-vaccinale étant installée environ deux semaines après l’injection.

Nous vous recommandons la lecture de l’excellent rapport du Comité d’orientation de la concertation citoyenne sur la vaccination présidé par Alain Fischer et Claude Rambaud (Lien 1). Ce rapport insiste sur le caractère «impératif» et «indispensable» du programme de vaccination nécessaire tant à la protection des individus que de la collectivité́ et recommande un élargissement temporaire de l’obligation vaccinale avec clause d’exemption, jusqu’à ce que les conditions soient réunies pour une levée de l’obligation. Bien entendu, ce rapport a fait l’objet d’une avalanche de critiques et de désinformations venant de la part des anti-vaccinaux ainsi que de certains journalistes qui les soutiennent. En revanche, il a obtenu un large soutien des professionnels de santé : 27 sociétés médicales coordonnées par la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française et L’Association Française de Pédiatrie Ambulatoire demandent la mise en place immédiate des recommandations de la concertation citoyenne (Lien 2). Reste que rien n’est facile en France ; 3 sociétés savantes, tout en soulignant l’importance des programmes de vaccinations et des bonnes couvertures vaccinales, ont émis des réserves : certaines sont contre l’obligation, d’autres contre la clause d’exemption, d’autres pour l’élargissement des professionnels de santé susceptibles de vacciner, d’autres contre, etc… Si le moyen le plus efficace de maintenir et augmenter les couvertures vaccinales – selon la concertation citoyenne – est l’obligation transitoire, il faut la soutenir : InfoVac soutient sans réserve à la fois le rapport et les communiqués des sociétés savantes. Reste à attendre les décisions de la Ministre de la Santé…

Les vaccins contre les papillomavirus sont de nouveau attaqués dans les médias (Le Monde, le Point…). Les médias relaient cette fois une plainte à l’Ombudsman (médiateur Européen) déposée par des scientifiques reconnus (dont certains sont très actifs dans la Nordic Cochrane Centre) contre l’Agence Européenne du Médicament (EMA), accusée d’avoir mal géré l’examen d’effets indésirables du Gardasil®. A la base de cette plainte, l’instruction de la déclaration en 2015 d’un médecin Danois signalant plusieurs cas de jeunes filles vaccinées contre le HPV et ayant présenté dans les mois suivants des symptômes peu spécifiques mais parfois invalidants (asthénie, vertiges, troubles de l’attention et de la mémoire, myalgies, arthralgies) rassemblés sous diverses appellations : «syndrome de fatigue chronique», «syndrome douloureux régional complexe», «syndrome de tachycardie orthostatique posturale», etc… A l’évidence, des troubles fréquents chez les adolescentes, rendant leur analyse complexe. Il faut souligner que les auteurs de cette plainte n’affirment pas de lien de causalité avec la vaccination et ne remettent pas en cause le rapport bénéfice risque.

Une étude récente vient confirmer l’importance de la vaccination contre les maladies infectieuses : un des candidats vaccins contre le virus Ebola (rVSV-ZEBOV) a montré en Guinée une efficacité allant jusqu’à 100% sans effets indésirables graves (Henao-Restrepo Lancet Dec 22, 2016).

  1. Du côté des produits

De nombreuses ruptures d’approvisionnement persistent. Pour des données actualisées : Lien 3.

La commercialisation du Genhevac B® devrait être arrêtée dans le courant de l’année et on doit craindre des difficultés d’approvisionnement pour l’Engerix B20®.

  1. En réponse à vos questions

J’ai vu en consultation plusieurs enfants qui avaient reçu il y a plus de 5 ans une seule dose de vaccin contre l’hépatite A avant un voyage et qui vont retourner prochainement dans une zone à risque. En période de pénurie des vaccins contre l’hépatite A, sont-ils encore protégés ? Oui, une étude récente réalisée en Argentine et portant sur plus de 1000 enfants ayant reçu une seule dose à l’âge de 1 an montre que 9 ans après, 97,4% (IC95% 96,3-98,3) ont encore un taux d’anticorps protecteurs (Uruena Pediatr infect Dis J 2016 ;35 :1339).

Peut-on faire un don du sang également après un vaccin ? Le don du sang – souvent destiné à des personnes vulnérables – est seulement contre-indiqué dans les 4 semaines suivant un vaccin vivant.

L’équipe d’InfoVac vous souhaite ses meilleurs vœux pour l’année 2017 :

Robert Cohen, François Vie le Sage, Odile Launay, Pierre Bakhache, Pierre Bégué, Marie-Aliette Dommergue, Véronique Dufour, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Nicole Guerin, Isabelle Hau, Didier Pinquier, Philippe Reinert, Olivier Romain, Georges Thiebault, Catherine Weil-Olivier, Claire- Anne Siegrist.

Bulletin n°11 Novembre 2016

  1. Pour votre information : Après la surprenante décision du CTV-HCSP d’Avril 2015 de suspendre sa propre recommandation de vaccination généralisée contre les Rotavirus (à la suite d’un rapport de pharmacovigilance erroné et tendancieux) allant à l’encontre des recommandations internationales, nous vous conseillons la lecture de la méta-analyse sur l’efficacité (dans les études comparatives) et l’ effectiveness (l’efficacité sur le terrain) de ces vaccins. Les auteurs ont analysé 48 études publiées (Lamberti PIDJ 2016;35 :992). Elle précise le niveau d’efficacité des « vaccins Rotavirus » chez le nourrisson et l’enfant, dans les pays développés :
    • Gastro entérites (GE) dues aux rotavirus : 75,9% (IC95% 4-78.9),
    • GE sévères dues aux rotavirus : 6% (IC95% 82.3-95),
    • Hospitalisations dues aux GE à rotavirus : 3% (IC95% 72.8-98.8),
    • Ensemble des hospitalisations pour GE quelle qu’en soit l’étiologie : 5% (IC95% 53,4-95). Les bénéfices considérables de cette vaccination chez l’ensemble des enfants de moins de 5 ans (vaccinés et non vaccinés) dépassent très largement le risque minime d’invagination intestinale aigüe. Comme le démontre une étude récente réalisée aux USA par le CDC sur la période de 2000 à 2013, la vaccination étant généralisée depuis 7 ans : 1) durant la première année de vie, il n’y a eu aucune augmentation globale du nombre d’hospitalisations pour invagination 2) la seule augmentation observée n’apparaît qu’après la première dose (Tate Pediatrics 2016;138:e20161082).

Plus de 80 pays ont déjà introduit la vaccination contre le rotavirus dans leur calendrier, et ces dernières études rendent nécessaires la réévaluation de cette vaccination en France …

Le HCSP vient d’émettre un avis qui rend plus cohérentes les vaccinations obligatoires des professionnels de santé (Lien 1). On retiendra : 1) le seul vaccin obligatoire est celui contre l’hépatite B,

2) sont fortement recommandés : D, Polio, Grippe, 3) ne sont plus recommandés : BCG et Typhoïde, 4) plusieurs maladies à prévention vaccinale remplissent aussi les critères pouvant conduire à une obligation : coqueluche ainsi que rougeole et varicelle pour les soignants non immunisés.

Une étude (Cunningham N Engl J Med 2016;375:1019) vient confirmer l ‘excellente efficacité d’un nouveau vaccin contre le Zona (contenant des glycoprotéines E du virus + un adjuvant l’AS01). Cette étude ayant inclus près de 14.000 sujets de plus de 70 ans met en évidence une efficacité de 89.8% (IC 95% 84.2 à 93.7) contre le Zona et les douleurs post zosteriennes.

Pensez à vacciner vos patients à risque, vous-même et votre personnel contre la grippe (Lien 2)

  1. Du côté des produits

De nombreuses ruptures d’approvisionnement persistent. Pour des données actualisées : (Lien 3).

  1. En réponse à vos questions

J’ai vacciné un nourrisson de 2 mois avec un hexavalent, mais lorsque j’ai retiré l’aiguille un peu de produit est ressorti. Je ne pense pas que la totalité du produit soit ressortie mais il me semble qu’il y en avait une bonne quantité quand même. Qu’en pensez-vous? La situation que vous décrivez n’est pas si rare et tous les vaccinateurs de terrain sont confrontés à un moment ou à un autre à ce type de problème !!! 0,5 ml correspondent environ à 25-30 gouttes… Si vous avez l’impression que la quantité ressortie est minime (quelques gouttes), il ne faut pas en tenir compte ; par contre si la quantité paraît plus importante, le schéma vaccinal ayant été allégé (2+1), n’hésitez pas à ajouter une dose supplémentaire : 3 mo, 5 mo et 12 mois pour les prochaines doses paraît la solution la plus adaptée.

Je suis un patient de 1 an ayant une lymphangiectasie digestive avec un déficit en IgG. Il est supplémenté en Ig tous les mois ou 2 mois. Que faire pour le ROR? Tant qu’il est supplémenté en IgG à ce rythme, il est probablement protégé contre la rougeole et les vaccins vivants nécessitant une réplication virale comme le ROR ne seront pas efficaces. Par contre, tous les autres vaccins du calendrier vaccinal (Hexavalents, Pneumocoque, méningocoque C) doivent être administrés en temps et en heure. J’ai fait par erreur une dose de ROR à une adulte de 26 ans sous Imurel® pour une recto-colite hémorragique. Cette adulte a déjà reçu une dose de ROR dans l’enfance. Quelle est la conduite à tenir ? Effectivement les vaccins vivants sont contre-indiqués en cas de traitement immunosuppresseur : il faut déclarer ce cas en pharmacovigilance et suivre ce patient de près. Néanmoins, après une vaccination avec une dose, il y a 99 % de chance qu’elle soit immunisée contre la rubéole, 90 % qu’elle le soit contre la rougeole et > 80 % contre les oreillons. L’hypothèse que cette dose soit bien tolérée est la plus probable et il ne semble pas que l’administration d’immunoglobulines prophylactiques soit indiquée. Il faut recommander à la patiente de signaler des symptômes éventuels dans la 2ème et 3ème semaine après vaccination. En cas de symptômes la perfusion d’immunoglobulines devra être initiée sans délai.

Robert Cohen, Didier Pinquier, Pierre Bakhache, Pierre Bégué, Marie-Aliette Dommergue, Véronique Dufour, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Nicole Guerin, Isabelle Hau, Philippe Reinert, Olivier Romain, Georges Thiebault, Brigitte Virey, François Vie le Sage, Catherine Weil- Olivier, Claire-Anne Siegrist.

Bulletin n°9-10 Septembre-Octobre 2016

  1. Pour votre information : La campagne de vaccination anti grippale a été lancée par le ministère de la santé le 6 Octobre 2016. Les données 2015/2016 ont montré que l’épidémie avait été forte durant 3 mois, conduisant une personne sur 30 à consulter, avec une prédominance des souches B/Victoria (non couvertes par les vaccins trivalents) et A(H1N1)pdm09 qui ont essentiellement frappé les jeunes enfants et épargné́ les seniors – évitant ainsi la surmortalité́ classiquement liée à la grippe. Pour cette saison, deux des trois souches des vaccins trivalents ont été modifiées. Les recommandations restent inchangées (femmes enceintes, personnes de plus de 64 ans ou à risque accru de complications – ainsi que leur entourage familial et professionnel). Comme chaque année, il est impossible de prédire l’ampleur / la sévérité de la grippe 2016/2017 ainsi que le degré d’efficacité vaccinale, mais la mesure de prévention la plus efficace reste la vaccination. InfoVac regrette cependant que :
    • les vaccins quadrivalents inactivés, comportant les deux lignages de virus B (Yamagata et Victoria) disponibles dans la plupart des pays occidentaux (mais plus disponibles en France !!!) ne soient toujours pas remboursés. En effet, 1) chez l’enfant, les virus B jouent un rôle important 2) ces vaccins ont démontré leur efficacité contre le lignage de type B non inclus dans le vaccin trivalent. La position d’InfoVac va à l’encontre de l’avis plus discutable (partial) du HCSP du 19 octobre 2016 (Lien 1)
    • Si le Fluenz Tetra® (vaccin vivant atténué administrable par voie nasale),recommandé préférentiellement chez les jeunes enfants de plus de 2 ans, est disponible en pharmacie, il n’est toujours pas remboursé et le prix public recommandé par le producteur est de 34€.
      • La contre-indication « allergie à l’œuf » soit toujours mentionnée alors qu’elle ne l’est plus dans différents pays dont les USA (où la vaccination généralisée de toute la population est recommandée et où des dizaines de millions de personnes sont vaccinées). En effet plusieurs études ont confirmé la bonne tolérance de ces vaccins chez les sujets allergiques à l’œuf (Lien 2).

Si vous voulez en savoir plus sur la grippe et ses vaccins, cliquez ici (Lien 3).

Moins d’un an après l’introduction du Bexsero® (vaccin contre le méningoB) chez les nourrissons, (schéma 2-4-12 mois) les autorités anglaises viennent de rapporter des résultats très intéressants :

  • la couverture vaccinale des deux premières doses est d’environ 90%,
  • l ‘efficacité sur le terrain est proche de 90% dans la tranche d’âge vaccinée,
  • la tolérance des nourrissons (systématiquement traités avec du paracétamol) a été considérée comme Ces résultats plus qu‘encourageants devraient conduire les comités de vaccination des différents pays à réévaluer leur position vis à vis de cette vaccination (Lien 4).
  1. Du côté des produits

De nombreuses ruptures d’approvisionnement persistent. Pour des données actualisées : Lien 5. Du fait des ruptures successives des vaccins contenant la valence coquelucheuse, InfoVac reçoit de nombreuses questions sur des schémas vaccinaux non optimaux (cf plus bas).

  1. En réponses à vos questions

J’ai vu plusieurs nourrissons qui avaient reçu du Boostrix®, du Repevax® ou du Revaxis® en primo-vaccination dans la première année de vie. Peut-on les considérer comme protégés s’ils ont reçu un schéma 2+1 ? Non !!! En effet, aucune étude n’a été réalisée avec ces vaccins faiblement dosés pour cette tranche d’âge. De plus, si les doses d’antigènes sont identiques pour la poliomyélite, elles sont 15 fois inférieures pour la diphtérie, 6 à 10 fois inférieures pour la coqueluche et 2 fois inférieures pour le tétanos. Il y a peu de chance que les seuils d’immunogénicité considérés comme protecteurs soient atteints ; il vaut mieux ne pas comptabiliser ces doses et reprendre un schéma de rattrapage 2+1. Si les parents sont opposés, un dosage des anticorps anti-diphtériques et anti-tétaniques un mois après la dose de rappel (si possible avec un vaccin normalement dosé) de la deuxième année, permettra de confirmer que ces enfants ne sont pas protégés (taux attendu pour ces deux valences ≥1UI).

Du fait des ruptures d’approvisionnement brèves mais successives d’Infanrix Hexa® plusieurs nourrissons ont eu des schémas alternés avec l’Hexyon®. Ces enfants sont-ils correctement immunisés ? Oui !!! Très probablement. En l’absence de rupture de stock, il vaut toujours mieux utiliser pour l’ensemble du schéma le même vaccin. Cependant, il y a dix ans, il avait été démontré que : d’une part l’alternance Infanrix Quinta®-Pentavac® (qui contiennent schématiquement les mêmes composants pour DTPHibPolio que respectivement Infanrix Hexa® et Hexyon®) offrait la même immunogénicité qu’un schéma utilisant le même vaccin, et que d’autre part les vaccins contre l’hépatite B étaient interchangeables dans cette tranche d’âge. Enfin, une étude spécifique a montré qu’en rappel après une primo-vaccination par Infanrix Hexa®, l’Hexyon® entraine une immunogénicité suffisante.

Robert Cohen, Catherine Weil-Olivier, Isabelle Hau, Pierre Bakhache, Pierre Bégué, Marie-Aliette Dommergue, Véronique Dufour, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Nicole Guerin, Didier Pinquier, Philippe Reinert, Olivier Romain, Georges Thiebault, Brigitte Virey, François Vie le Sage, Claire-Anne Siegrist.

Bulletin n°6 Juillet-Aout 2016

  1. Pour votre information : L’actualité en vaccinologie a été particulièrement riche cet été.

La DGS, l’ANSM, et Santé Publique France ont publié la première Newsletter de Vaccination. Cette lettre trimestrielle rapporte les avis officiels des autorités de santé sur la vaccination et sa promotion. Pour accéder à ce bulletin, cliquez ici (Lien 1). InfoVac souhaite « bon vent » à ce bulletin.

L’ANSM a rendu publique le 12 Juillet 2016, après avoir réalisé de nouvelles analyses, une note d’information confirmant l’absence de risque lié au défaut de qualité pour les personnes ayant été vaccinées par le vaccin Méningitec (Lien 2). Cette note fait suite aux nouvelles attaques proférées par les avocats de familles de patients suggérant que la présence de métaux lourds expliquerait les troubles présentés par les patients. La réalité est tout autre : il n’y a pas plus de métaux lourds dans ce vaccin que dans tout médicament, voire dans une ampoule de sérum physiologique !!! L’ANSM considère que ceci est le reflet de la réalité environnementale et ne doit pas être considéré comme un risque sanitaire.

La concertation citoyenne sur les vaccins poursuit son cours (Lien 3 : http://concertation-vaccination.fr). InfoVac souhaite le plein succès à Alain Fischer qui la préside. En effet, les enjeux soulevés par les vaccins sont tellement techniques, complexes et évolutifs (voir plus loin) qu’il paraît incertain que cette question puisse être tranchée par une concertation publique. Souhaitons que cette concertation n’aboutisse pas à un « Brexit » de la vaccination en France, les gens réalisant après coup que les enjeux sont plus complexes que ceux qu’ils avaient imaginés au moment où ils se sont exprimés.

En France, en cas de contage rougeole chez les nourrissons âgés de 6 mois à 9 mois, un vaccin monovalent contre la rougeole est recommandé – au lieu du ROR. Ce vaccin était difficile à obtenir rapidement (trop peu souvent utilisé pour être disponible dans les 20 000 pharmacies françaises) malgré l’urgence de la vaccination. La position du CTV était justifiée par l’absence d’étude avec le ROR dans cette tranche d’âge. Cette lacune vient d’être comblée (Woo E PIDJ 2016 ;35 – e253–e257) : le ROR a le même profil de tolérance qu’après cet âge. Il peut donc être utilisé dès 6 mois.

Deux études récentes (Klein NP, Pediatrics. 2016;137:1 Skoff TH, JAMA Pediatr. doi:10.1001

/jamapediatrics.2015.4875) réalisées aux Etats-Unis confirment d’une part, que l’immunité contre la coqueluche des patients ayant reçu des vaccins coquelucheux acellulaires (VCa) en primo- vaccination et rappel décline très rapidement, au contraire de ceux primovaccinés par un vaccin coquelucheux « entier », d’autre part que ces vaccins n’exercent que peu d’effet sur le portage de B. pertussis et n’ont donc qu’un effet de groupe modéré. Ceci pourrait amener à repenser les programmes de vaccination contre la coqueluche en redéfinissant clairement l’objectif principal a priori : la prévention de la coqueluche dans les premiers mois de vie, durant lesquels on observe les formes les plus graves (voire mortelles). La vaccination précoce (dès la 6ème semaine !) avec des VCa protège bien les nourrissons vaccinés et les formes graves sont exceptionnelles après 2 doses. La vaccination de la femme enceinte dès le début du deuxième trimestre de grossesse est la méthode la plus efficace pour protéger les nouveaux nés et petits nourrissons trop jeunes pour être vaccinés.

L’Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) a publié récemment ses recommandations sur la vaccination antigrippale de l’enfant aux Etats Unis (Lien 4). Alors que l’ACIP préconisait préférentiellement le vaccin vivant nasal (VVN), ce vaccin n’est plus recommandé pour 2016-2017. Le VVN était recommandé préférentiellement car 1) il s’était avéré nettement plus efficace que les vaccins inactivés injectables (VII) dans les études comparatives, 2) il était plus facilement accepté que les VII, 3) il était plus à même d’entrainer une immunité de groupe (ce qui a été démontré !). Au cours des 10 dernières années, le VVN s’est montré de moins en moins efficace, et cette année même moins efficient que les VII. Une des hypothèses est que la vaccination répétée induit une immunité qui interfère avec la réplication du VVN, un vaccin vivant (Lien 5). Ceci n’est pas réellement une surprise : dès les études pré- AMM, le VVN s’était avéré moins efficace chez l’adulte que les VII pour les mêmes raisons. D’ailleurs en Angleterre, où la vaccination généralisée de l’enfant par VVN n’est installée que depuis 2 ans, l’efficacité reste excellente (Lien 6). Le VVN (Fluenz®) va être disponible dès cette année en France (vaccin quadrivalent mais non remboursé) et InfoVac continue à le préconiser préférentiellement chez l’enfant à partir de 2 ans, pour les premières vaccinations, dans la situation épidémiologique Française.

Pour en savoir plus sur tous ces sujets, inscrivez-vous aux 20ème JPIPA qui auront lieu le 15 Octobre, Maison de la Chimie à Paris (Lien 7 Programme et Bulletin d’inscription en cliquant ici).

  1. Du côté des produits

De nombreuses ruptures d’approvisionnement persistent. Pour des données actualisées : (Lien 8).

Robert Cohen, Pierre Bakhache, Pierre Bégué, Marie-Aliette Dommergue, Véronique Dufour, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Nicole Guerin, Isabelle Hau, Didier Pinquier, Philippe Reinert, Olivier Romain, Georges Thiebault, Brigitte Virey, François Vie le Sage, Catherine Weil-Olivier, Claire-Anne Siegrist.

Bulletin n°5 Mai 2016

  1. Pour votre information : Les ruptures de stock et les difficultés d’approvisionnement des vaccins contre l’hépatite A tombent particulièrement mal en période estivale où les voyages sont plus fréquents. Ceci a amené le HCSP à revoir les schémas vaccinaux et à redéfinir les populations à prioriser (Lien 1). On retiendra particulièrement les points suivants :
    1. vacciner en priorité :
      • les enfants nés de parents issus de pays à haute endémicité et y prévoyant un séjour,
      • les personnes de l’entourage d’un ou plusieurs cas confirmés,
      • les voyageurs, si les conditions de leur séjour les exposent à un risque élevé de
    2. ne pas faire de rappel pour ceux qui ont déjà reçu une dose (même en situation d’exposition) puisque la protection après une dose dure des années (>10 ans) – sauf pour les personnes immuno- déprimées.

L’intérêt des vaccins est souvent remis en cause du fait de la description d’effets indésirables plus sou- vent supposés que réels. En revanche, l’attention portée aux bénéfices conférés reste très faible. Une étude hollandaise publiée récemment dans le Lancet Infectious Diseases (van Wijhe et al 2016) montre que près de 9 000 décès/an sont évités par le programme de vaccination national. Extrapolé à la France, cela représente environ 40 000 décès par an ! Cette étude vient confirmer une étude pu- bliée en 2013 (van Panhuis N Engl J Med 369;22) qui montrait l’impact considérable des programmes vaccinaux sur la morbidité et la mortalité des maladies à prévention vaccinale aux Etats Unis.

A l’occasion de la semaine de la vaccination, l’OMS a mis sur son site un document en français, intitulé

« Vaccination : 10 idées fausses à corriger » et destiné aux parents. Nous vous en conseillons la lec- ture et la mise à disposition pour les patients-parents (Lien 2).

Une nouvelle étude vient de confirmer l’efficacité et la tolérance de la vaccination contre la grippe de la femme enceinte pour la protection des nouveaux nés. Aux Etats-Unis, plus précisément dans l’Ohio, sur une période de 10 ans, les auteurs (Shakib JH et al. Pediatrics 2016 May 3) ont comparé l’évolution de plus de 250 000 couples mère-enfant sur une période de 6 mois. Les résultats montrent que les nour- rissons nés de mères vaccinées pendant la grossesse avaient eu 60% moins de risque de contracter une grippe prouvée ou un syndrome grippal au cours des 6 premiers mois de vie. Aucune différence n’a par contre été observée pour le taux d’avortement, de prématurité ou d’hypotrophie.

L’émergence de souches de B. pertussis déficientes en pertactine (un des antigènes présents dans certains vaccins acellulaires) pouvait faire craindre une efficacité vaccinale diminuée contre la coque- luche. Une étude récente réalisée dans le Vermont aux Etats-Unis (où la prévalence des souches défi- cientes en pertactine dépasse 80%) montre qu’il n’y a pas eu de changement dans l’efficacité des vaccins acellulaires depuis l’émergence de ses souches (Breakwell Pediatrics May 2016).

  1. Du côté des produits : La situation reste tendue pour de nombreux vaccins et des ruptures d’approvisionnement persistent. Pour des données actualisées, cliquez sur ce lien (Lien 3).
  2. En réponse à vos questions : Par erreur, j’ai vacciné contre le rotavirus avec une première dose de Rotateq® puis à la deuxième dose par le Rotarix®. Comment poursuivre ? Bien que les deux vaccins soient différents dans leur conception, une étude prospective récente (Libster R Pediatrics Janv 2016) montre que l’alternance des deux vaccins est bien tolérée et que la réponse immunitaire est non- inférieure à celle générée par l’immunisation avec un seul produit. L’interchangeabilité est donc possible.

Compte tenu des difficultés d’approvisionnement, puis-je faire un Pentavac® pour le rappel à 11 mois d’une enfant qui a reçu de l’Infanrix quinta® à 2 et 4 mois? Oui, sans hésitation, l’alternance des deux vaccins induit une immunogénicité comparable à la vaccination avec le même vaccin.

Qu’en est-il du vaccin contre la dengue commercialisé au Mexique. Sait-on quand il sera dispo- nible en Europe ? Ce premier vaccin contre la dengue est un vaccin vivant utilisant le vaccin contre la fièvre jaune comme vecteur pour transporter les antigènes des 4 sé rotypes du virus dengue. La vaccina- tion implique actuellement 3 doses à 0, 6 et 12 mois. Ce vaccin a actuellement été́ enregistré à Mexico et aux Philippines, pour utilisation entre 9 et 45 ans. L’OMS vient de recommander que son utilisation soit limitée aux pays/régions à haute endémie de dengue. En effet, ce vaccin est efficace chez les sujets ayant dé jà é té infecté s par un sé rotype viral, l’effet rappel permettant de diminuer le risque d’une infection par un 2eme sé rotype – typiquement beaucoup plus sévère. Mais ce vaccin dengue n’est pas efficace chez les sujets naïfs, chez lesquels il peut même augmenter le risque d’une maladie sévère au moment d’une exposition ultérieure. Il n’a pas é té développé / testé pour utilisation chez les voyageurs, même si des voyageurs déjà immuns (séropositifs) pourront peut-être en bénéficier un jour.

Robert Cohen, Véronique Dufour, François Vie le Sage, Pierre Bakhache, Pierre Bégué, Marie-Aliette Dommergue, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Nicole Guerin, Isabelle Hau, Didier Pinquier, Philippe Reinert, Olivier Romain, Georges Thiebault, Brigitte Virey, Catherine Weil-Olivier, Claire-Anne Siegrist.

Bulletin n°4 Avril 2016

  1. Pour votre information : Du fait des quantités limitées de BCG polonais, la DGS a été amenée à re- voir les indications du BCG en période de pénurie en reprenant un avis du CTV de Mai 2015 (Lien 1). En Ile de France, sont uniquement considérés comme prioritaires les enfants ayant un autre facteur de risque de tuberculose que celui de résider dans la région.

Le vaccin Gardasil 9® vient d’obtenir une AMM Européenne en deux doses pour les patients de 9 à 14 ans (Lien 2). Ceci devrait permettre un remplacement rapide en France du Gardasil® par ce nouveau vaccin. En effet, le Gardasil 9® permet d’élargir la protection à 5 génotypes de HPV oncogènes supplé- mentaires (31, 33, 45, 52, 58), en plus des 4 premiers (les plus importants) déjà inclus dans le Gardasil® (6,11,16,18). Ceci permet d’escompter la prévention de 90% des cancers du col de l’utérus, 85-90% des cancers vulvaires, 80-85% cancers vaginaux, 90-95% des cancers anaux, et 90% des verrues génitales, ainsi que plus de 50% des cancers oro-pharyngés… avec une sécurité vaccinale toujours excellente.

Une nouvelle épidémie d’oreillons incluant plusieurs dizaines de cas chez des étudiants bien vaccinés est rapportée dans une université américaine (Harvard). Ceci rappelle que la protection conférée par la vaccination contre les oreillons (une souche très/trop atténuée) peut ne pas persister et provoquer des épidémies. Dans le cadre d’une épidémie, une troisième dose de ROR peut être proposée. C’est ce que préconise le nouveau « Guide de vaccination post exposition » que vient de mettre en ligne le Haut Conseil de Santé Publique (Lien 3). Il devrait aider les vaccinateurs à mieux faire face.

  1. Du côté des produits : Bien qu’un retour à la normale soit effectif pour un certain nombre de vaccin (Boostrix®, Pneumo 23®), la situation reste tendue pour de nombreux autres et des ruptures d’approvisionnent persistent. Pour des données actualisées, cliquez sur ce lien (Lien 4).
  2. En réponse à vos questions : Un bébé de 12 mois a reçu à 3 mois et à 5 mois un Revaxis®. J’ai pratiqué à 11 mois un rappel Pentavac® (refus de l’hépatite B) et dosé 4 semaines plus tard les anticorps antitétaniques. Ceux-ci sont à 4,18 UI donc au-dessus du seuil protecteur. Comment continuer la vaccination ? Nous sommes de plus en plus souvent confrontés à cette situation. Votre patient a bien répondu à la valence tétanique du Revaxis®, ce qui n’est pas une surprise puisque ce n’est pas tant le tétanos (2 fois moins dosé) ou la polio que la diphtérie (> 10 fois moins dosée !!!) qui pose problème. Or si la diphtérie est devenue exceptionnelle dans les pays occidentaux, cette maladie était la première cause de mortalité avant la vaccination due à des maladies évitables par les vaccins et deux observations mortelles ont été récemment rapportées en Espagne et en Belgique. De plus cet enfant n’est pas suffisamment protégé contre Hib et la coqueluche. Nous vous recommandons donc de proposer une deuxième dose de pentavalent vers 16-18 mois puis des rappels à 6 et 12 ans avec des tétravalents.

Je me suis aperçue que j’avais fait par erreur l’Infanrix hexa® et le Priorix® au lieu du Prevenar® à un bébé de 3 mois (la maman était venue avec les deux vaccins). Que dois-je faire? Y a-t-il des conséquences? A ce stade, il faut surveiller… et rassurer. On peut en effet présumer que les anticorps maternels encore présents vont inhiber la multiplication des virus vaccinaux et éviter des complications (rougeole vaccinale essentiellement). Une déclaration de pharmacovigilance (à l’ANSM et à la firme) s’impose tout de même, puisque c’est la seule façon de recueillir suffisamment de données sur le mésu- sage et la tolérance de ce vaccin à cet âge. Du fait de ces anticorps maternels, cet enfant ne va proba- blement pas avoir une réponse vaccinale satisfaisante… raison pour laquelle ces vaccins ne sont pas indiqués avant l’âge de 12 mois (9 mois si nécessaire) : 2 doses de ROR restent à faire.

L’épidémie de varicelle a été assez forte cette année et plusieurs des petits nourrissons que je suis l’ont contractée avant un an – âge où je devais faire le ROR. Combien de temps après la vari- celle dois-je attendre avant de pouvoir faire les différents vaccins ? Aucun intervalle minimum n’est nécessaire entre une infection virale courante comme la varicelle et une vaccination quelle qu’elle soit, hormis pour le confort du patient (disparition de la fièvre). La règle de base « classique » de respecter si possible un intervalle de 4 semaines entre deux vaccins viraux vivants atténués, surtout importante lors- que la valence rougeole est faite en premier, ne s’applique pas dans cette situation.

Une de mes patientes vaccinée par Varivax® a fait 10 jours après l’injection une éruption type vari- celle. Faut-il faire la deuxième dose ? Oui !!! Contrairement à la rougeole où la deuxième dose sert essentiellement à « rattraper » les 10% de patients qui n’ont pas répondu à la première, pour la varicelle, la deuxième dose entraine aussi un effet « rappel » permettant d’augmenter de façon très significative les taux d’anticorps, augmentant l’efficacité vaccinale et la prolongeant.

Robert Cohen, Isabelle Hau, Véronique Dufour, Pierre Bakhache, Pierre Bégué, Marie-Aliette Dommergue, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Nicole Guerin, Didier Pinquier, Philippe Reinert, Olivier Romain, Georges Thiebault, François Vie le Sage, Brigitte Virey, Catherine Weil-Olivier, Claire-Anne Siegrist.

Bulletin n°3 Mars 2016

  1. Pour votre information : Le nouveau calendrier vaccinal 2016 a été publié par le ministère de la santé (Lien 1). En nouveauté, l’inscription au calendrier vaccinal du vaccin contre le zona (Zosta- vax®). Le zona est une maladie fréquente touchant 1/3 des personnes au cours de la vie et surtout pé- nible en raison des algies post-zostériennes qui deviennent plus souvent tenaces, invalidantes, difficiles à traiter par les antalgiques après 65 ans (un tiers des patients au-delà de 70 ans). Ce vaccin vivant atténué (donc contre-indiqué chez les immunodéprimés) contient une dose très élevée de virus de la varicelle, capable de réactiver l’immunité mémoire. Il protège contre environ 50% des zona et 60% des algies post- zostériennes : pour en savoir plus, cliquez sur ce lien (Lien 2). La vaccination est désormais recomman- dée chez les adultes de 65 à 74 ans. Malgré une efficacité moindre, il est également possible de proposer une vaccination aux personnes de 75 à 79 ans. Il est pris en charge à 35% par l’assurance maladie, le reste des coûts étant habituellement couvert par les assurances complémentaires ou la CMU.

LE BCG SSI® n’est plus disponible même en collectivité. SPMSD va mettre prochainement à disposi- tion dans les collectivités un BCG d’origine polonaise (Biomed-Lublin) qui diffère sensiblement (Lien 3):

  • Il contient une souche brésilienne, est fourni en boite de 5 vaccins, chaque unité comportant une poudre plus un solvant pour reconstituer le vaccin.
  • Le produit reconstitué doit – à priori – être utilisé immédiatement (rendant illusoire la possibilité en routine de vacciner plusieurs enfants)
  • Pour les nourrissons, la quantité à injecter recommandée par le fabriquant est de 0,1 ml et non plus de 0,05 ml (ce qui était le cas pour le BCG SSI et ce que conseille l’OMS), ce qui n’est pas sans difficulté pour les petits nourrissons. L’important est l’obtention d’une papule intradermique de quelques mm de diamètre, sans vouloir à tout prix injecter toute la quantité recommandée.,

Devant la durée indéterminée de la rupture du BCG SSI® et l’absence de visibilité sur le nombre de doses disponibles du nouveau BCG, n’est-il pas temps de redéfinir les cibles vaccinales du BCG pour les prioriser aux patients à très hauts risques dans la région Parisienne comme c’est le cas pour les autres régions de métropole ?

Tout ça pour ca… Après 17 ans d’instruction qui ont fait tant de mal à la vaccination en France, le Tri- bunal de grande instance de Paris a conclu lundi à un non-lieu dans le cadre de l’instruction sur le vaccin contre l’hépatite B. La décision de la juge d’instruction est conforme aux réquisitions du parquet : absence de « causalité certaine » entre la vaccination contre l’hépatite B et l’apparition de ces patholo- gies, ne retenant pas de « faute d’imprudence ou de négligence » des mis en cause (Lien 6).

Nous vous conseillons la lecture du rapport (Lien 7) qui vient d’être publié par l’Académie Nationale de Pharmacie sur « les adjuvants aluminiques » : 4 ans après le rapport de l’Académie de Médecine, après avoir auditionné les chercheurs ayant décrit la myofascite à macrophages et les représentant de l’association E3M, les conclusions sont sans équivoque: « si certaines manifestations cliniques ont pu être associées à des injections, aucun lien de causalité n’a pu être établi à ce jour, d’autant que ces manifestations paraissent limitées dans le temps (non identifiées avant 1990 et semblant en extinction depuis 2012) et dans l’espace (la France a cumulé la quasi-totalité des cas) ». « L’Académie réaffirme avec force que le rapport bénéfice/risque est très en faveur des adjuvants aluminiques ».

De plus, InfoVac rappelle que le remplacement de l’aluminium par du phosphate de calcium ou le retour du DTPolio sans adjuvant sont du domaine de l’utopie : en effet, cela demanderait un redéveloppement clinique complet (plus de 10 ans ?) de la majorité des vaccins du calendrier vaccinal.

Aluminium toujours… Plusieurs auteurs et non des moindres (Shaw, Tomljenovic, Shoenfeld…) soute- nant la toxicité de l’aluminium des vaccins ont vu un article qu’ils avaient publié dans un journal interna- tional (Lien 8) retiré par l’éditeur, ce qui est une procédure assez exceptionnelle. Motifs : « sérieuses préoccupations concernant la validité scientifique de l’article… L’examen par le rédacteur en chef et par des experts externes a confirmé que la méthode comporte de graves lacunes, et les allégations et con- clusions de l’article sont injustifiées ». Cela rappelle ce qui s’est passé avec l’article du Lancet de Wake- field prétendant démontrer un lien entre la vaccination ROR et l’autisme – où la fraude avait été démon- trée et l’article retiré… et pose une question fondamentale : comment ces articles passent-ils entre les mailles du contrôle éditorial ? En effet, 20 ans après l’affaire Wakefield, il fait toujours parler le lui…

  1. Du côté des produits : Le vaccin Hexyon® (vaccin hexavalent D-T-P-Coq ac-Hib-Hep B de Sanofi- Pasteur-MSD est disponible en pharmacie (Liens 4 et 5). Il constitue une alternative à l’Infanrix Hexa®. Pour des données actualisées sur la disponibilité des vaccins : Lien 9.

Robert Cohen, Pierre Bakhache, Pierre Bégué, Marie-Aliette Dommergue, Véronique Dufour, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Nicole Guerin, Isabelle Hau, Didier Pinquier, Philippe Reinert, Oli- vier Romain, Georges Thiebault, François Vie le Sage, Brigitte Virey, Catherine Weil-Olivier, Claire- Anne Siegrist.

Bulletin n°2 Février 2016

  1. Pour votre information : La grippe a atteint le seuil épidémique en France, mais l’épidémie semble moins importante que l’année précédente (Lien 1). Ceci s’explique par le fait que les souches prédominantes sont de type B, touchant surtout les enfants – l’immunité́ contre les souches B se construisant plus lentement – alors que les seniors sont relativement épargnés… Les souches B les plus fréquemment isolées (44% des cas) appartiennent à la lignée Victoria (Lien 1) non contenue dans les vaccins trivalents recommandés et remboursés en France – mais incluses dans les vaccins quadrivalents… La souche A prédominante reste la souche H1N1 pandémique de 2009, mal identifiée par les TDR grippe. L’efficacité estimée des vaccins (environ 60% aux Etats-Unis, Lien 2, et 46% en Europe, Lien 3) est bien meilleure que l’année précédente.

L’utilisation du vaccin vivant nasal chez les enfants d’âge scolaire est bien plus efficace ! En 2014-2015, où les vaccins antigrippaux n’étaient pas bien adaptés aux souches circulantes, la vaccina- tion des jeunes enfants en Angleterre a tout de même permis une bonne efficacité chez les enfants vaccinés et a réduit la fréquence des infections grippales dans toutes les tranches d’âge. Ceci confirme le rôle des enfants dans la diffusion de la grippe et la possibilité de protéger les personnes vulnérables en vaccinant les enfants (Peabock et al, Euro Surveill 2015;20(39):pii=30029, Lien 4)

En France, l’augmentation trop lente des couvertures vaccinales du Prevenar7® (secondaire à des recommandations initiales inadaptées et complexes) n’avait entrainé qu’une baisse modeste des infec- tions invasives à pneumocoque (IIP) chez les enfants vaccinés, mais sans aucun effet sur les popu- lations non vaccinées. Par contre, les dernières données de l’InVS montrent que l’atteinte rapide de bonnes couvertures vaccinales avec le Prevenar13® a permis aussi un effet collectif (Lien 5) : tous âges confondus, l’incidence des IIP a diminué de 11,2 à 6,6 cas / 100 000 (- 41%) entre 2008-2009 et 2014, que ce soit pour les méningites (de 1,0 à 0,6 cas / 100 000, – 37%) ou les bactériémies (de 10,2 à 6,0 cas / 100 000, -41%).

  1. Du côté des produits : La liste des vaccins souffrant de difficultés d’approvisionnement se raccour- cit. Pour des données actualisées sur la disponibilité des vaccins, cliquez ici : Lien 6.
  2. En réponse à vos questions : Une petite fille de 8 mois a présenté le soir du Tubertest® une fièvre et une éruption. La fièvre a disparu en quelques jours mais l’éruption a persisté au dé- cours. Puis-je la vacciner par le BCG ? Oui !! Il n’y a aucun risque que le Tubertest® ait été respon- sable des symptômes. En effet, les antigènes du Tubertest® administrés par voie intradermique sont en quantité trop faible pour induire une réaction inflammatoire systémique – qui impliquerait la présence d’immunité préalable plus qu’improbable à 8 mois. Les rares cas de réactions allergiques systémiques (rash cutané immédiat ou une éruption généralisée dans les 24 heures) ne persistent pas. Beaucoup de réactions attribuées aux vaccins sont en fait des infections virales intercurrentes. Une étude ayant inclus plus de 500 paires de jumeaux homozygotes en Finlande a parfaitement démontré qu’après vac- cins ROR, la majorité des réactions fébriles observées étaient retrouvées aussi souvent après un pla- cebo qu’après un vaccin (Peltola H Lancet 1986;8487:939). Cela ne représente pas une contre- indication à la réalisation du BCG sans précaution supplémentaire.

Un bilan immunitaire a été réalisé chez un de mes patients de 16 mois présentant des otites ré- cidivantes (6 épisodes en 6 mois). Ce bilan est globalement normal (les IgG totales sont dans la partie inférieure de la normale) mais les anticorps anti-diphtériques et anti tétaniques sont à 0,1 UI et les anticorps anti-HBs sont < 10UI alors que cet enfant a reçu en temps et en heure, les vaccins du calendrier vaccinal Français. Faut-il lui faire une dose supplémentaire ? Le dosage des anticorps anti-vaccinaux fait partie des examens demandés en cas d’infections récidivantes (Sie- grist Arch Pediatr. 2001 Feb;8:205-10). Les enfants présentant des otites récidivantes répondent sou- vent mal aux vaccins et n’atteignent pas des taux d’anticorps protecteurs (Pichichero Pediatr Infect Dis J. 2013; 32: doi:10.1097/INF.0b013e31829e887e.) Il est justifié de leur proposer un rappel supplémen- taire et de recontrôler les taux d’anticorps un mois après : ils reviennent le plus souvent à la normale, confirmant un retard de maturation immunitaire transitoire reflété par les IgG « normales basses ».

Je propose la vaccination HPV à toutes mes patientes à la rentrée en 6ème. Pour des raisons pra- tiques, je voudrais faire la 2e dose 12 mois au lieu de 6 mois plus tard. Est-ce possible ? Oui bien sûr, l’intervalle doit être d’au moins 6 mois mais un intervalle d’une année est au moins aussi effi- cace. En Angleterre, les programmes scolaires ont adopté cet intervalle – plus facile en pratique à réali- ser !

Robert Cohen, Pierre Bakhache, Pierre Bégué, Marie-Aliette Dommergue, Véronique Dufour, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Nicole Guerin, Didier Pinquier, Philippe Reinert, Olivier Romain, Georges Thiebault, Isabelle Hau, François Vie le Sage, Brigitte Virey, Catherine Weil- Olivier, Claire-Anne Siegrist.

Bulletin n°1 Janvier 2016

  1. Pour votre information : Le rapport sur la vaccination demandé par le Premier Ministre à Ma- dame le Député Sandrine Hurel a été rendu public le 12 Janvier 2016 (Lien 1). A la suite de ce rap- port, la ministre de la santé a présenté un plan d’action pour la rénovation de la politique vacci- nale (Lien 2). Les deux documents affichent clairement un soutien à la vaccination en affirmant qu’elle est un pilier indispensable de la politique de santé et qu’il est important d’obtenir de bonnes couvertures vaccinales. Les mesures proposées devraient être mises en œuvre dans les mois et années à venir :
    • Site Internet dédié à la vaccination mis en place par l’Agence Nationale de Santé
    • Bulletin trimestriel de la DGS sur la vaccination, destiné aux professionnels de santé.
    • Carnet de vaccination électronique, compatible avec le dossier médical personnel,
    • Mise en place d’un groupe représentants des professionnels avec des réunions fréquentes
    • Rattachement du Comité Technique des Vaccinations (CTV) à la Haute autorité de santé (HAS) pour unifier les instances d’expertise et renforcer son indépendance.
    • Concertation citoyenne organisée tout au long de l’année 2016, par un comité d’orientation pré- sidé par le Pr Alain FISCHER, et qui se déroulera en plusieurs temps :
      • Mars : expression des opinions sur une plateforme web qui recueillera les contributions ci- toyennes, professionnelles, associatives et institutionnelles.
      • Mai : un jury analysera ces contributions en n’écartant aucune des questions de fond que se posent les Français.
      • Octobre : un débat public national permettra d’échanger sur les avis des jurys et le contenu des contributions citoyennes.
      • Décembre : sur la base de l’ensemble des contributions, le comité d’orientation formulera des conclusions sur l’évolution de la politique vaccinale.

Il fait peu de doute que les différents groupes anti-vaccinaux particulièrement bien organisés en France interviendront largement dans cette concertation dite citoyenne.

L’Académie de Médecine et le Conseil de l’Ordre des Médecins ont pris des positions claires et intéressantes concernant les obligations vaccinales (Lien 3 et 4) : Ils recommandent de veiller à faire respecter des règles d’exigibilité à même d’assurer une réelle protection de la population. « Il convient d’établir une liste des vaccinations exigibles qui devra être révisée périodiquement en fonc- tion des données épidémiologiques et scientifiques ; cette exigibilité doit tenir compte d’une évaluation des risques propres à certaines situations bien identifiées : collectivités, crèches, écoles, établisse- ments scolaires, établissements d’hébergement, métiers exposés, voyages, migrations, épidémies.

  1. Du côté des produits : Sont en ruptures de stock complètes et durables : Infanrix Tetra®, Tetra- vac®, Havrix 1440®, Typherix®, Tyavax®. Sont disponibles uniquement en PMI et centre de vaccina- tions publiques : BCG®, Pentavac®. L’infanrix Quinta® est disponible en pharmacie en quantités limi- tées. Tensions transitoires possibles pour le Repevax® et la Vaqta 50®. Retour à la normale pour l’ensemble des autres vaccins.
  2. En réponse à vos questions : Je suis frontalier avec l’Allemagne et deux parents m’ont de- mandé cette semaine s’ils pouvaient acheter les vaccins hexavalent et pneumococcique conju- gué en Allemagne car ils ne contiendraient pas d’aluminium. Est-ce vrai ? Non !!! Les vaccins allemands hexa- ou pentavalents, pneumococciques ou méningoccciques conjugués sont… les mêmes que les vaccins français et bien entendu ils contiennent de l’aluminium. Il n’existe aucun vaccin pédia- trique contenant les valences D-T-P sans aluminium dans le monde… puisqu’ils seraient inefficaces. Il faut expliquer aux parents que vouloir des vaccins sans aluminium pour leur enfant n’est pas néces- saire pour augmenter la sécurité des vaccins et conduirait à renoncer à l’ensemble des vaccins pédia- triques – sauf les vaccins Rougeole-Oreillons-Rubéole et Varicelle.

Un enfant de 7 mois dont la mère est porteuse d’hépatite B a été vacciné a 0, 1 mois par Engerix B10, à 2 mois par un Pentavalent et à 4 mois par un Hexavalent. Puis-je attendre 11 mois pour son dernier Hexavalent ? Le schéma vaccinal n’est pas optimal, on aurait préféré un délai d’au moins 5 mois entre la deuxième et la troisième dose (maturation de l’immunité mémoire) : en effet, la dernière dose à 11 mois reste nécessaire parce que les anticorps après des doses rapprochées reflètent l’induction de plasmocytes à courte durée de vie – qui ne persisteront pas longtemps. Quel que soit le schéma vaccinal, si la mère est porteuse du virus de l’hépatite B, il faut doser Ag HBs et Ac anti-HBs un mois après la dernière injection pour vérifier d’une part que la vaccination a prévenu la contamina- tion (Ag HBS-) et d’autre part que l’induction d’une immunité durable (Ac Anti HBs > 100 UI) a été obte- nue.

Robert Cohen, François Vie le Sage, Pierre Bakhache, Pierre Bégué, Marie-Aliette Dommergue, Véro- nique Dufour, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Nicole Guerin, Didier Pinquier, Philippe Reinert, Oli- vier Romain, Georges Thiebault, Isabelle Hau, Brigitte Virey, Catherine Weil-Olivier, Claire-Anne Siegrist.

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