Archive : Bulletins 2008

Bulletin n°12 décembre 2008

Pour votre information : Le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) a modifié le schéma vaccinal par le vaccin pneumococcique conjugué et recommande d’utiliser deux injections séparées d’un intervalle de deux mois aux âges de 2 et 4 mois, et un rappel à l’âge de 12 mois. Ce rappel peut notamment être réalisé le même jour que la première dose du vaccin trivalent rougeole-rubéole-oreillons, en deux sites d’injections différents. Le HCSP insiste sur la nécessité d’obtenir une couverture vaccinale la plus élevée possible pour les deux premières doses et pour le rappel – indispensable au maintien de la protection et à l’immunité de groupe. Pour les prématurés et les nourrissons à haut risque d’infection invasive à pneumocoque, le HCSP recommande de maintenir le schéma vaccinal 3+1 (2, 3, 4 et 12-15 mois).

La circulation des virus grippaux s’intensifie fortement en France, notamment en Ile-de-France où les tests de diagnostic rapide de la grippe positifs atteignent des pourcentages très élevés (70%). Le virus grippal dominant est de sous-type A (H3N2) correspondant à la souche vaccinale. A ce jour, les souches testées sont sensibles au Tamiflu® (Bulletin GROG du 24 Décembre 2008).

Le dernier Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire (BEH) donne les résultats de l’enquête triennale (2005) sur les couvertures vaccinales des enfants de 11 ans en CM2, effectuée par des services du ministère de la Santé, de l’Éducation nationale et l’Institut de Veille Sanitaire (InVS). La couverture est élevée pour les vaccins contre la tuberculose (BCG : 98,1%), le tétanos, la diphtérie et la poliomyélite, (DTPolio 5 doses : 90,6%) et la coqueluche (4 doses : 90,9%). La couverture RRO (1^ère dose) est élevée mais administrée trop tardivement. La couverture RRO (2^ème dose) a progressé considérablement (70%) mais doit encore être améliorée. La couverture hépatite B a progressé depuis 2002 mais reste très insuffisante (38%). Cette couverture hépatite B est significativement meilleure dans les Dom qu’en Ile-de-France et significativement plus faible dans les régions Ouest, Sud-Ouest et Centre-Est. Plus la taille de la ville où l’enfant est scolarisé augmente, plus la couverture vaccinale vis-à-vis de l’hépatite B est élevée. Les aînés d’une fratrie ou les enfants uniques sont significativement mieux vaccinés. http://www.invs.sante.fr/beh/

Le même BEH décrit la surveillance des infections méningococciques par l’InVS, qui reste stable depuis 2004. En 2007, 721 cas d’infections invasives ont été déclarés (1,3 cas pour 10⁵ habitants), essentiellement (64%) chez des moins de 20 ans. La distribution des sérogroupes reste inchangée (B : 66%, C : 25%, W135 : 4%, Y : 4%), avec 46% de méningites isolées, 21% de méningococcémies isolées et 31% de méningites avec méningococcémie. http://www.invs.sante.fr/beh/

Le dernier numéro des Archives de pédiatrie (décembre 2008, volume 15, supplément 3, p.S97-S165) est consacré à l’observatoire des méningites bactériennes du Groupe de Pathologie Infectieuse Pédiatrique et d’ACTIV. 2951 cas de méningites bactériennes ont été colligés en 7 ans (2001-2007), pour la moitié des méningocoques (sérogroupe B : 59%, C : 29%) et pour près d’un tiers des pneumocoques. Contrairement à d’autres pays où la réduction du nombre total de méningites à pneumocoques a été spectaculaire suite à l’introduction du vaccin anti-pneumococcique conjugué, cette réduction reste beaucoup plus modeste (environ 25%) en France, le remplacement sérotypique étant important. Ceci reflète vraisemblablement la lente augmentation initiale de la couverture vaccinale en France, une situation qui devrait changer avec l’arrivée de vaccins avec plus de valences et d’emblée recommandés en vaccination généralisée.

Du côté des produits : Le Tubertest® est de nouveau disponible. Le Meningitec® est transitoirement indisponible, la vaccination contre les méningocoques C pouvant être effectuée avec le NeisVac-C® ou le Menjugate®. Le DTPolio® restera indisponible pendant plusieurs mois. Deux vaccins viennent d’obtenir une AMM européenne : Intanza/IDflu® (Sanofi Pasteur), vaccin grippal par voie intradermique chez l’adulte, Ixiaro® (Intercell), vaccin encéphalite japonaise. (http://www.emea.europa.eu/pdfs/human/press/pr/67072408en.pdf)
En réponses à vos questions : Un enfant de 10 ans a une maladie de Bruton pour laquelle il reçoit des veinoglobulines par voie sous-cutanée toutes les semaines. Quelle attitude préconisez-vous en ce qui concerne les vaccinations ? Les vaccins à virus vivants (RRO, varicelle, fièvre jaune, rotavirus) sont contre- indiqués. Les immunoglobulines devraient le protéger, au moins partiellement, contre ces infections. Les vaccins inactivés peuvent être pratiqués pour stimuler les cellules T, ce qui peut être intéressant pour la grippe (pas / peu d’anticorps dans les immunoglobulines et la réponse T contrôle la sévérité de la maladie) !

En consultant les sérologies de grossesse d’une maman (2^ème pare), la sérologie rubéole est négative bien qu’elle ait reçu deux doses de vaccin anti-rubéole (une dans l’enfance et une seconde après la naissance de son premier enfant). Doit-on la revacciner ? Non ! Deux doses de vaccin rubéole faites de façon certaineinduisent une réponse sérologique proche de 100% – mais à des taux pouvant ne pas rester détectables par les tests de routine validés pour le diagnostic d’une infection rubéoleuse. Dans le calendrier vaccinal il est précisé « qu’il n’y a pas lieu de vacciner les femmes ayant reçu deux vaccinations préalables quelque soit le résultat de la sérologie ».

Robert Cohen, Joël Gaudelus, Brigitte Virey, Pierre Bégué, Pierre Bakhache, Pascal Besse, Marie-Aliette Dommergues, Véronique Dufour, Daniel Floret, Jean Marc Garnier, Emmanuel Grimprel, Nicole Guérin, Isabelle Hau, Philippe Reinert, Olivier Romain, François Vié le Sage, Catherine Weil-Olivier Claire-Anne Siegrist.

Bulletin n°11 novembre 2008

Du côté des produits : Le Tubertest® est en rupture de stock pour une période d’au moins un mois. Notre conseil est de transitoirement, ne plus réaliser de test avant le BCG (sauf enfant de plus de 3 mois à très haut risque) sans retarder la vaccination et de le réserver uniquement au diagnostic de tuberculose. Le Meningitec® est transitoirement indisponible. La vaccination contre les méningo C peut être effectuée avec le NeisVac C® ou le Menjugate®. Le DTPolio® restera indisponible pendant plusieurs mois.
Pour votre information : Quelques informations concernant les vaccinations présentées au dernier congrès international d’infectiologie (ICAAC 2008, Washington).

Rougeole, oreillons, rubéole : la Finlande fête 12 ans d’élimination de la circulation de la rougeole, des oreillons et de la rubéole ! Depuis 1996, elle n’a compté que 8 rougeoles (importées !) touchant des sujets non vaccinés, 32 oreillons (dont 7 chez des vaccinés) et 6 rubéoles (dont 1 vacciné). Aucune importation n’a causé d’épidémie, grâce à une vaccination non obligatoire mais atteignant 95% [Peltola H Abst G1-422].

Pneumocoques :

Le CDC confirme le maintien de l’énorme impact de la vaccination conjuguée (Prevenar®) contre les pneumocoques aux USA. Entre 2001 et 2006, la vaccination a permis d’éviter plus de 170,000 maladies invasives et 10,000 décès aux USA, dont la moitié chez des sujets non vaccinés (immunité de groupe) ! [Whitney C.] Entre 1998 et 2006, l’incidence des maladies invasives à pneumocoques tous âges confondus a diminué de 45% (de 4 à 13.5 pour 100,000). Ceci recouvre une diminution majeure des sérotypes vaccinaux (de 15.5 à 1.3 pour 100,000, 88-100%) et une augmentation restée faible (de 6.9 à 9.9 pour 100,000) des sérotypes non prévenus par la vaccination. Même constat au Québec, qui utilise le schéma (2 doses + 1 rappel), où la vaccination des nourrissons a fait diminuer les sérotypes vaccinaux (et augmenter un peu les non vaccinaux) dans tous les groupes d’âge, jusqu’aux grands-parents [de Walls P. Abst G2-111].
Les résultats d’études de phase III du nouveau vaccin 13-valent ont été présentés : aussi bien toléré que le Prevenar®, son immunogénicité contre les sérotypes 1, 3, 5, 6A, 7F et surtout 19A (sérotype fréquent et résistant aux antibiotiques dans de nombreux pays) est bonne [Kieninger D Abst G2-11].
On savait déjà qu’il était important de vacciner tôt (dès 2 mois) par le Prévenar® du fait de la survenue dès les premiers mois de vie du pic de fréquence des infections invasives à pneumocoque notamment des méningites. Dagan et col [Abst G2-3740] viennent d’apporter une raison supplémentaire de vacciner tôt : les enfants déjà colonisés par un sérotype de pneumocoque (6B,23F,19F) ont une réponse immunitaire nettement moins bonne contre ces sérotypes que ceux qui n’étaient pas préalablement colonisés. Cette hypo réactivité pourrait être due à une déplétion des lymphocytes B spécifiques de ces polysaccharides, induite par la colonisation précoce. La colonisation par le pneumocoque est très faible dans les deux premiers mois de vie, mais augmente très rapidement après, en particulier dés que l’enfant est socialisé…

Rotavirus : Tous les états des USA ayant introduit la vaccination rapportent un impact majeur (>90-95% de réduction des hospitalisations dues à ce virus) et immédiat (dès la première saison !) [Daskalaki I G1-432; Mast T G1-433; Patel JA G1-434; Harrison CH G1-435; Hatch S G1-436; Clark HF G1-43]. Aucune association avec une invagination intestinale ou autre effet secondaire grave n’a été rapporté |Irving SA G1-439]. Un excellent rapport coûts-efficacité est attendu du fait de l’impact sur les services d’urgence et sur les hospitalisations.…

Vaccination grippe inefficace chez les personnes âgées ? : Un biais de sélection a été identifié dans les études observationnelles de l’efficacité de la vaccination contre la grippe chez les personnes âgées: les personnes les plus vulnérables, jugées trop fragiles ou trop malades pour bénéficier d’une vaccination contre la grippe, ne sont souvent pas vaccinées par leur médecin et donc pas inclues dans ces études. Effectivement, le fait de ne plus être vacciné contre la grippe par son médecin (« inutile à ce stade pour ce patient… ») est un facteur prédictif d’un décès (quelle que soit la cause) dans l’année suivante ! Les études ont donc inclus essentiellement des sujets âgés mais en relative bonne santé – ce qui a surévalué l’efficacité vaccinale. La « controverse » actuelle porte donc sur l’ampleur de l’efficacité vaccinale chez les personnes âgées les plus fragiles – dont certaines pourraient ne répondre que peu (ou pas) à la vaccination… Notre conclusion : continuer à vacciner les aînés même les plus vulnérables (mieux vaut une efficacité partielle que nulle par non vaccination !), mais aussi vacciner leur entourage – y compris leurs petits enfants qui sont une source majeure d’infection grippale.

Il est temps de vacciner vos patients contre la grippe, d’autant plus que les réseaux GROG signalent quelques cas sporadiques, et nombre d’enfants nécessitent 2 injections à > 1mois d’écart.

InfoVac vous propose les questions-réponses les plus fréquentes (http://www.infovac.fr/bulletins/facgrippe2008.pdf) et instructives sur la vaccination contre la grippe

Claire-Anne Siegrist, Pierre Bégué, Pierre Bakhache, Pascal Besse, Marie-Aliette Dommergues, Véronique Dufour, Daniel Floret, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Nicole Guérin, Isabelle Hau, Philippe Reinert, Olivier Romain, François Vié le Sage, Catherine Weil-Olivier, Robert Cohen.

Bulletin n°9 septembre 2008

Pour votre information : La nouvelle « affaire du vaccin contrel’hépatite B » démontre une fois de plus les défaillances de notre système. Dans « Le Monde » du 25 septembre, on pouvait lire : « L’un des vaccins contre l’hépatite B, Engerix B^®, semble associé chez l’enfant à une augmentation du risque de développer, trois ans plus tard, une sclérose en plaques ». « Ce risque, qui n’est pas retrouvé pour l’ensemble des vaccins contre l’hépatite B, serait multiplié par 1,74 dans le cas de l’Engerix B® ». « L’étude, dont Le Monde a pris connaissance, a été menée par l’équipe du professeur Marc Tardieu (service de neuropédiatrie, hôpital Bicêtre au Kremlin-Bicêtre) et doit être prochainement publiée. » Problème : l’article en question n’a été publié que le 8 octobre (http://www.neurology.org/cgi/content/abstract/01.wnl.0000335762.42177.07v1) ! Cette étude est la troisième analyse de la cohorte neuropédiatrique française KidSEP recherchant une éventuelle association entre la vaccination contre l’hépatite B et le risque de démyélinisation ou SEP. Les deux premières (Mikaeloff Y, Brain 2007 et Arch Pediatr Adolesc Med. 2007) n’ont pas montré d’augmentation de risque de sclérose en plaques ni de récidive de SEP chez les enfants vaccinés contre l’hépatite B. Ces résultats sont confirmés par cette troisième analyse: l’analyse statistique principale ne montre pas d’augmentation de risque après la vaccination contre l’hépatite B, quels que soient le vaccin, le nombre d’injections et le délai entre la vaccination et les premiers symptômes neurologiques. Seuls les résultats d’une analyse décidée à posteriori, portant sur un sous-groupe d’enfants 1) ayant respecté le calendrier vaccinal français, 2) ayant été vaccinés par le vaccin le plus utilisé en France (Engerix-B^®) 3) vaccinés plus de 3 ans auparavant rapportent une augmentation tout juste statistiquement significative du risque de SEP (OR =1.74; 03–2.95). Pour les experts InfoVac, comme pour les autres experts qui se sont déjà exprimés, cette méthodologie d’analyse d’un sous-groupe, de sous-groupe, de sous-groupe est inacceptable : plus de 50 tests statistiques ont été réalisés pour finalement trouver une différence faiblement significative, avec toutes les chances que cette différence soit purement liée au hasard. En effet, les biais méthodologiques sont nombreux et aucune hypothèse physiopathologique sérieuse ne vient supporter ce résultat.

Toutes les instances officielles ont fait la même analyse des données de l’article :

La Commission nationale de pharmacovigilance de l’AFSSAPS considère que « le résultat principal et majeur de cette étude ne fait pas apparaitre de lien entre la vaccination contre l’hépatite B et le risque de SEP ». « En raison des multiples limites, les résultats de l’analyse du sous-groupe d’enfants ayant respecté le calendrier vaccinal présentent les caractéristiques d’un résultat fortuit. » http://afssaps.sante.fr/htm/10/filcoprs/cp-hepatites-102008.htm
Le Haut Conseil de la santé publique considère que « cette nouvelle publication n’apporte aucun élément scientifiquement fondé en faveur d’un lien entre la vaccination contre l’hépatite B du sous- groupe visé et la survenue d’atteinte démyélinisante du système nerveux central ; que l’hépatite B reste un problème de santé publique en France et recommande le maintien et le renforcement de la politique vaccinale contre l’hépatite B chez l’enfant, http://cjoint.com/?kiuo1Y2LxL
L’OMS, par la voix de son Comité mondial sur la sécurité des vaccins, considère que cette étude n’apporte aucune évidence que la vaccination contre l’hépatite B (et aucun des vaccins commercialisés) n’est associé à un risque accru d’atteinte démyélinisante du système nerveux central http://www.who.int/vaccine_safety/topics/hepatitisb/multiple_sclerosis/oct_2008/en/index.html.
Enfin, l’académie de médecine devrait se prononcer prochainement dans le même

On se demande, dès lors, quel était l’intérêt de cette trop précoce publication dans « Le Monde »…

La vaccination des futures mères contre la grippe dans le dernier trimestre de grossesse protège les nourrissons contre la grippe…Une étude randomisée réalisée chez 340 mères et leurs nourrissons (Zam an NEJM2008 ;359 :1159) montre une réduction de 63% [IC95% 5-95] des épisodes de grippe prouvée et de 29% (IC95% 7-46) de l’ensemble des infections respiratoires.

Il est temps de penser à vacciner vos patients contre la grippe ; les vaccins seront disponibles dès cette semaine en pharmacie. Comme l’indiquent les GROG : « pour la première fois dans l’histoire du « vaccin grippe trivalent », la composition du vaccin est entièrement renouvelée cette année ». Les populations à vacciner restent inchangées …avec 2 injections à 1 mois d’écart la première année de vaccination pour les enfants âgés de moins de 9 ans.

Le nouveau Guide des vaccinations 2008, coordonné par Nicole Guerin, est disponible gratuitement, sur commande à l’Inpes ou téléchargeable sur son site (www.inpes.sante.fr) ou sur celui du ministère (www.sante.gouv.fr) ou de la Société Française de Pédiatrie.

Disponibilité des produits : Le DTPolio® ne sera pas disponible pendant plusieurs mois. Des difficultés d’approvisionnement sont signalées pour le Meningitec®.

Robert Cohen, Daniel Floret, Nicole Guérin, Pierre Bégué, Pierre Bakhache, Pascal Besse, Marie- Aliette Dommergues, Véronique Dufour, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Isabelle Hau, Philippe Reinert, Olivier Romain, François Vié le Sage, Catherine Weil-Olivier, Claire- Anne Siegrist.

Bulletin n°8 aout 2008

Pour votre information :

Rougeole, encore et encore…après 22 mois d’évolution et des efforts majeurs de rattrapage vaccinal (augmentation de 40% des ventes du vaccin !), l’épidémie de rougeole est enfin en forte diminution en Suisse avec « seulement » 59 cas en juillet-août. En France, 105 cas de rougeole ont été recensés en Côte d’Or et dans le pas de Calais, au sein d’établissements scolaires confessionnels http://www.invs.sante.fr/display/?doc=surveillance/rougeole/actu.htm. Le virus de génotype D5, est celui retrouvé aussi au cours de l’épidémie en Suisse… Seuls 8 cas ont été déclarés (la rougeole est une maladie à déclaration obligatoire !!!), les autres ont été répertoriés grâce à l’enquête faite par les cellules interrégionales d’épidémiologie, les directions départementales des affaires sanitaires et sociales, le CNR et l’INVs. L’immense majorité des cas sont survenus chez des sujets non vaccinés.

L’éditorial du NEJM du 21 août 2008 (359:861-862, http://content.nejm.org/cgi/content/full/359/8/861) reprend de nombreuses questions que se posent les médecins, parents, patients possiblement inquiétés par l’éditorial du Professeur Béraud, publié dans le Monde du 9 Juillet 2008, au sujet de la vaccination HPV:

« quel sera l’impact global de la vaccination sur le cancer du col ? » : il faudra du temps pour mesurer précisément la réduction de l’incidence des cancers – comme il en a fallu pour voir l’impact positif du dépistage. Mais l’effet sur les lésions précancéreuses (et sur les verrues génitales) sera bien plus rapide.
« la vaccination préviendra-t-elle les cancers et les décès aussi bien que les pré-cancers ? » : les autorités de santé et les experts en HPV en sont convaincus, puisqu’une infection persistante est dans l’immense majorité des cas, un pré-requis pour le développement des lésions précancéreuses puis d’un cancer et des décès qui peuvent en résulter.
« combien de temps la protection va-t-elle durer ? » : la durée de protection de la vaccination initial n’est pas encore établie. Il n’est donc pas exclu qu’une dose de rappel soit nécessaire pour réactiver l’immunité mémoire, comme pour d’autres vaccinations comme le tétanos.
« la vaccination va-t-elle modifier l’immunité naturelle contre HPV ? » : l’immunité naturelle contre HPV n’est pas très efficace puisqu’il est possible d’être infecté plusieurs fois. La vaccination renforce cette immunité (effet booster documenté chez les femmes infectées avant leur vaccination).
« la prévention des HPV16/18 va-t-elle entraîner un remplacement par d’autres souches de HPV ? » : seule l’introduction des programmes de vaccination à large échelle permettra d’y répondre formellement. Cette hypothèse est considérée comme peu probable par les experts en HPV : 1) les études cliniques n’ont pas montré d’augmentation significative des lésions précancéreuses causées par les HPV autres que 16/18 ;

2) plusieurs souches de HPV peuvent infecter la même cellule, sans «compétition pour une niche écologique»; 3) la réactivité croisée des anticorps induits par la vaccination est limitée à de rares génotypes contre lesquels une protection croisée a été observée.

« comment la vaccination contre HPV va-t-elle changer les programmes de dépistage ? » : les comités d’experts évaluent actuellement les possibilités d’optimiser le dépistage en modifiant sa fréquence et/ou les tests utilisés chez les femmes vaccinées. Ces décisions ne sont pas urgentes.
« des études à long terme sont-elles prévues pour répondre à ces questions ? » : oui, bien sûr. Les autorités régulatrices européennes ont exigé un suivi étendu sur plusieurs décennies.

La quasi-totalité de ces réponses figuraient déjà dans les avis du CTV-HCSP et de l’Académie de Médecine.

Disponibilité des produits : des difficultés d’approvisionnement en DTPolio® vont perdurer plusieurs mois. Les firmes ne nous signalent aucun autre problème de disponibilité.
En réponse à vos questions : Je dois vacciner toute une équipe de tournage qui part en Asie. Pouvez-vous me dire où en est la disponibilité du vaccin contre l’encéphalite japonaise? Aucun vaccin contre l’encéphalite japonaise n’a jamais eu d’AMM en France. Le fabricant japonais BIKEN a cessé la fabrication du JEVAX®, distribué en France par Sanofi-Pasteur-MSD, un vaccin inactivé produit sur cellules de cerveaux murins (3 injections : 0, 7 et 30 jours, la dernière devant avoir lieu 10 jours avant le départ en voyage), enregistré notamment aux USA et au Japon. Le JEVAX® avait été mis à disposition des pharmacies hospitalières et des centres anti-amariles français dans le cadre d’Autorisations Temporaires d’Utilisation (ATU) nominatives. Actuellement, le seul vaccin disponible est enregistré en Corée (Korean Red Cross : même technologie, même schéma d’administration, ATU) et distribué en Europe (notamment Royaume-Uni, Suède, Portugal) par le laboratoire Les incertitudes quand à la qualité, l’efficacité et la tolérance de ce vaccin doivent conduire à respecter au plus près les cibles vaccinales définies par les recommandations officielles : « Séjour en zone rurale plusieurs semaines ou pendant la saison de transmission (saison des pluies), du Pakistan à l’Ouest, aux Philippines à l’Est, de la Chine au Nord, à l’Indonésie au Sud » http://www.invs.sante.fr/beh/2008/25_26/beh_25_26_2008.pdf. Un nouveau vaccin produit sur cellules Vero (2 doses à 1 mois d’intervalle) est en cours d’évaluation par l’Agence Européenne.

Claire-Anne Siegrist, Nicole Guérin, Marie-Aliette Dommergues, Pierre Bégué, Pierre Bakhache, Pascal Besse, Véronique Dufour, Daniel Floret, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Nicole Guérin, Isabelle Hau, Philippe Reinert, Olivier Romain, François Vié le Sage, Catherine Weil- Olivier, Robert Cohen.

Bulletin n°7 juillet 2008

Pour votre information : Le Cervarix® (GSK), vaccin contre les papillomavirus 16&18 (les plus souvent impliqués dans le cancer du col de l’utérus) est remboursé depuis le 8 Juillet au prix de 111,82 € la dose. Le Cervarix® (comme le Gardasil® précédemment) a été considéré par l’agence européenne du médicament, comme efficace pour prévenir le cancer du col. Rappelons cependant que le CTV-HCSP ont recommandé l’utilisation préférentielle du vaccin quadrivalent (Gardasil®), qui procure une protection plus large en prévenant aussi les verrues génitales. Le Cervarix® contient un adjuvant nouveau qui pourrait induire une meilleure protection à long terme, mais son profil de tolérance ne s’appuie pas encore sur des données de pharmacovigilance aussi étendues que le Gardasil®. Quel que soit le produit choisi, ces deux vaccins ne comportent pas les mêmes valences et ne sont pas interchangeables en cours de vaccination.

La pharmacovigilance de l’AFSSAPS a présenté le premier bilan d’utilisation du Gardasil® en Francehttp://afssaps.sante.fr/htm/10/filcoprs/cp-gardasil-072008.htm. Un million et demi de doses ont été prescrites et 800 000 jeunes filles ou jeunes femmes ont été vaccinées. Parmi elles, on estime que 400 000 ont reçu une seule dose, 200 000 deux doses et 200 000 autres, trois doses. Environ 700 notifications ont été recueillies : 86% concernent des effets indésirables bénins et transitoires avec une prédominance de réactions au site d’injection (douleur), fièvre, syncopes vaso-vagales; les effets indésirables graves ayant nécessité une hospitalisation concernent majoritairement des réactions attendues (syndromes fébriles, arthromyalgies, syncopes), toutes d’évolution favorable; enfin, quelques cas de maladies auto-immunes (démyélinisations aiguës centrales, arthrites et thrombopénies) ont été signalés dans les suites d’une vaccination, sans établir un lien de causalité : leur nombre reste très inférieur à celui attendu en l’absence de vaccination ! L’AFSSAPS rappelle qu’en janvier dernier, l’Agence européenne a confirmé qu’aucun lien de causalité n’avait été établi entre cette vaccination et les deux cas européens de mort subite inexpliquée (aucun cas en France).

Les réactions vaso-vagales peuvent être déclenchées par de nombreux stimuli, incluant les gestes médicaux dont les vaccins. Ces réactions vaso-vagales sont généralement bénignes et sans conséquence, mais des syncopes ont été décrites après vaccination pouvant conduire à des traumatismes ou blessures voire à des hospitalisations pour exploration d’un malaise. Les adolescents, en particulier les filles, sont plus exposés à ce syndrome. Le nombre d’injections vaccinales augmentant à l’adolescence (en plus du rappel dTPcoq, rattrapage hépatite B, vaccination contre la varicelle, vaccins contre les papillomavirus, vaccins méningo conjugué), une multiplication par plus de 2 des syncopes vagales aux EU est estimée sur la base des données du VAERS depuis la recommandation des nouvelles vaccinations chez l’adolescent, rappelant les conseils d’administration des vaccins aux adolescents : rester assis ou allongé dans les 15 minutes suivant l’injection (MMWR May 2, 2008 / 57(17) ;457).

Vous avez été 1269 abonnés à participer à l’enquête sur l’impact du Prevenar® sur les otites et les pneumonies. Le taux de couverture vaccinale estimé est de 83% (91% pour les pédiatres, 70% pour les généralistes). Prés de 2/3 d’entre vous estiment qu’ils voient moins d’otites moyennes aiguës (et leurs complications), 20 à 30% autant, et moins de 5% plus. Pour les pneumonies, près de 50 % d’entre vous estiment en voir moins, 30 % autant, et près de 20 % ne se prononcent pas. Ces données confirment les résultats observés aux Etats-Unis où il a été estimé que ces pathologies ont diminué d’environ 40% depuis la généralisation de la vaccination (Zhou Pediatrics2008;121:253, Grijalva Lancet 2007; 369: 1179). Les résultats complets de cette enquête seront publiés dans le n°de septembre de Médecine et Enfance.

Sous le titre « Infanrix hexa, alertons les bébés » le Revahb (Association de « victimes » de la vaccination contre l’hépatite b) fait circuler sur internet un texte « Pour information et vigilance autour des vaccins et peut-être, si le cœur vous en dit, à faire circuler » L’intérêt de ce pamphlet par ailleurs bourré d’erreurs et de contre-vérités scientifiques est de rappeler aux vaccinateurs deux erreurs à ne pas commettre :

oublier de dire aux parents que ce vaccin contient la valence hépatite B, qui doit être citée au même titre que les autres valences (diphtérie, tétanos, polio, coqueluche, haemophilus b), ni plus, ni moins,
ne pas inscrire le vaccin dans la partie Hépatite B du carnet de santé.

Disponibilité des produits : des difficultés d’approvisionnement en DTPolio® vont probablement perdurer plusieurs mois. Les firmes ne nous signalent aucun autre problème de disponibilité.
En réponse à vos questions : Quels sont les risques et la conduite à tenir quand un Tétravac® a été administré à une femme enceinte ? Seuls les vaccins vivants administrés pendant la grossesse peuvent poser problème, bien que ces risques soient plus théoriques que réels. La vaccination d’une femme enceinte par Tetravac® ne comporte pas de risque particulier. Il n’a jamais été rapporté d’accident ou de risque pour ces 4 valences vaccinales. De plus, les recommandations américaines pour la femme enceinte permettent les vaccinations diphtérie, tétanos, coqueluche en cas de nécessité On peut juste noter que le Tétravac® comporte une valence D et non d adaptée à l’adulte, car plus réactogène.

Robert Cohen, Daniel Floret, Pierre Bégué, Pierre Bakhache, Pascal Besse, Marie-Aliette Dommergues, Véronique Dufour, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Nicole Guérin, Isabelle Hau, Philippe Reinert, Olivier Romain, François Vié le Sage, Catherine Weil-Olivier, Claire-Anne Siegrist.

Bulletin n°6 juin 2008

Pour votre information : Pas de vaccin contre la fièvre hémorragique de Crimée-Congo en Turquie ! De nombreux ressortissants turcs retournant dans leur pays d’origine pour les vacances souhaitent être vaccinés contre l’encéphalite à tiques, croyant faussement se protéger contre la fièvre hémorragique virale de Crimée- Congo qui sévit dans leur La Turquie n’a pas de foyers connus d’encéphalite à tiques. Il n’existe pas de vaccins contre la FHCC. Les conseils à donner aux personnes se rendant dans les régions concernées sont les suivants: se protéger des tiques, ne pas les écraser à mains nues et éviter les contacts avec les sécrétions, le sang d’animaux ou de personnes malades. Pour en savoir plus sur la FHCC: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs208/fr/

La suspension de la commercialisation du DTPolio® (http://www.infovac.fr/fiches/dtpafssaps.pdf) pose 2 problèmes. Le rappel à 6 ans peut facilement être remplacé par le Revaxis®. La vaccination des nourrissons présentant une (rare) contre-indication à la vaccination coquelucheuse ou dont les parents n’acceptent que les vaccins « obligatoires » (Diphtérie-Tétanos-Polio), est plus compliquée. Le Revaxis® ne pouvant se substituer chez le nourrisson au DTPolio® (dosage de l’anatoxine diphtérique trop faible), deux injections sont à chaque fois nécessaires: Imovax Polio® et DTVax®. Sanofi-Pasteur MSD s’est engagé à fournir des kits contenant ces deux vaccins. Attention : le DTVax® se présente en flacons multidoses de 5 ml (10 doses) et il suffit bien entendu d’injecter 0,5 ml.

Le BEH du 1^er Juillet 2008 rapporte la mortalité annuelle en France due aux virus des hépatites C et B. En 2001, 2 646 décès étaient imputables au VHC et 1 327 au VHB. Ces chiffres soulignent la nécessité de poursuivre l’effort engagé depuis plus de 10 ans en France dans la prévention et le dépistage du portage chronique de ces virus, malgré une tentative de relance de la polémique sur la myofasciïte à macrophages (MFM) dans un journal grand public. Il n’existe aucune nouvelle donnée et en Mars 2008, le Conseil d’Etat a tranché en faveur de la non association entre vaccination contre l’hépatite B et MFM!

Les résultats de l’enquête sur la couverture vaccinale BCG SSI® fruit de la collaboration InVS et InfoVac- ACTIV sont disponibles sur le site de l’InVS (http://www.invs.sante.fr/publications/default.htm) – Rapports scientifiques/Maladies infectieuses/Maladies à prévention vaccinale). 285 abonnés InfoVac ont participé à cette enquête et 2356 enfants ont été inclus. La couverture vaccinale par le BCG chez les enfants à risques était de 73%. A 7 mois, la couverture vaccinale reste inférieure à 60% pour les enfants à risques nés après l’arrêt de l’obligation vaccinale alors qu’elle était supérieure à 70% chez ceux nés avant l’arrêt de l’obligation. La majorité des médecins d’InfoVac ayant répondu à l’enquête (71%) effectuent eux-mêmes la vaccination, la quasi-totalité (83%) ayant recommandé ou proposé la vaccination aux enfants à risques non encore vaccinés. Une grande majorité des parents (76%) acceptent ce vaccin quand il leur est proposé. Ces résultats encourageants mais encore insuffisants indiquent la nécessité du renforcement de la communication autour de la politique vaccinale du BCG..

En réponse à vos questions : Un vaccin anti-méningococcique conjugué C est-il suffisant pour vacciner 2 enfants d’une famille qui part en vacances dans la région de Dieppe ? Il n’y a aucune recommandation de vacciner les sujets qui se rendent en vacances dans la région de Dieppe. La souche qui circule et défraie la chronique est un méningocoque B, évidemment non couvert par le vaccin Meningitec®. Le vaccin actif sur cette souche (MenBvac®) n’est malheureusement disponible qu’au compte-goutte, et donc distribué par les autorités de santé dans le cadre de séances de vaccinations collectives réservées à la population Il y a eu une augmentation de l’incidence des infections invasives à méningocoques C en Seine-Maritime mais la cote d’alerte faisant mettre en route une vaccination n’a pas été atteinte. On peut donc vacciner contre le méningo C à condition de bien prévenir la famille que ce vaccin ne protège pas contre la souche de méningocoque B dont tout le monde parle…

Une collègue vaccinée dans l’enfance par le BCG, s’est fait injecter par erreur sur la face antérieure de l’avant-bras 0,01 ou 0,02ml d’un BCG intra-dermique à la place de tuberculine. 24 heures après, elle a une réaction inflammatoire importante avec un placard induré de 4 cm de diamètre, centrée par une zone phlycténulaire de 2 cm de diamètre. Je m’étonne de cette réaction si précoce. Comment l’interpréter ? Comme une « super IDR » ? Doit-elle faire une radio de thorax (elle en a eu une normale à l’automne) ? Comme une BCGite ? Ce phénomène ressemble à ce qui a été décrit sous le nom de phénomène de Koch en 1890 par Robert Koch, qui avait constaté que la ré-inoculation de bacilles à un cobaye déjà inoculé n’est pas suivie des mêmes lésions que la primo-inoculation. Ce phénomène se traduit par la formation d’une ulcération nécrotique en 2 à 3 jours au point d’injection alors qu’elle se forme en 3 à 4 semaines après la primo-inoculation. Cette ulcération nécrotique guérit ensuite spontanément alors que l’ulcération de la primo-inoculation persiste jusqu’à la mort de l’animal. Ce phénomène traduit une hyper-sensibilité lymphocytaire T aux constituants du bacille de KOCH. Cette réaction a la valeur d’une IDR positive et indique la nécessité d’un bilan diagnostic, y compris les tests de type Quantiféron ou Elispot.

Robert Cohen, Daniel Floret, Joël Gaudelus, Nicole Guérin, Pierre Bégué, Pierre Bakhache, Pascal Besse, Marie-Aliette Dommergues, Véronique Dufour, Jean Marc Garnier, Emmanuel Grimprel, Isabelle Hau, Philippe Reinert, Olivier Romain, François Vié le Sage, Catherine Weil-Olivier, Claire-Anne Siegrist.

Bulletin n°5 mai 2008

Pour votre information :

La conjonction d’une épidémie de rougeole de grande ampleur en Suisse et en Autriche avec l’Euro de football en Juin a conduit différentes autorités de santé à préconiser la vaccination contre la rougeole pour tous les voyageurs devant séjourner dans ces pays. Pour les personnes qui n’ont pas d’antécédent de rougeole, mise à jour ou rattrapage de la vaccination anti-rougeoleuse (2 doses jusqu’à 16 ans, 1 dose de 17 à 44 ans). http://www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr/actualite-presse/presse-sante/communiques/foyers- epidemiques-rougeole-differents-pays-europeens-dont-france-recommandations-vaccinales.html. De plus, différents foyers de rougeole ont été signalés ces derniers mois en France (Reims, Meaux, Paris…) dont plusieurs cas nosocomiaux, traduisant le non respect des recommandations (http://www.invs.sante.fr/beh/2008/16_17/beh_16_17_2008.pdf) notamment par les professionnels de santé. Le taux de couverture vaccinale en France n’étant pas optimal, nous ne sommes pas à l’abri d’épidémies.

Le dernier BEH (Parent du Chatelet BEH 2008;14-15:102) fait le bilan de 10 années (1997-2006) de surveillance des infections rubéoleuses durant la grossesse à travers le réseau de laboratoires Rénarub en France métropolitaine. Le taux d’incidence de la rubéole congénitale malformative (RCM) est passé de 1,1 cas pour 100 000 naissances en 1997 à moins de 0,5 depuis 2002 et à zéro en 2006 (7 infections maternelles). L’augmentation de la proportion d’infections maternelles donnant lieu à une interruption de grossesse (86 entre 1997 et 2006), passée de 30% en 1997 à 52% en 2002, explique cependant une partie de la baisse des RCM. Parmi les 100 femmes qui avaient eu au moins une grossesse antérieure, 64 avaient des antécédents obstétricaux en France et 49 n’avaient pas été vaccinées. Si elles l’avaient été à la suite d’une grossesse antérieure (post-partum), 6 RCM et 11 IMG auraient été très certainement évitées. Les efforts visant à augmenter la couverture vaccinale doivent donc être poursuivis, non seulement chez les enfants mais également auprès d’adolescentes et de jeunes femmes en âge de procréer.

Du côté des produits : Des difficultés d’approvisionnement en Boostrix® sont à prévoir pour les prochaines semaines. Pour le Priorix®, l’approvisionnement est tendu. Dans les semainesà venir, le ROR VAX® (Sanofi Pasteur MSD) va progressivement être remplacé par M-M-R-vax Pro® – un nom à consonance anglaise pour répondre à une nomenclature européenne. Le principal changement entre les deux vaccins est le remplacement de l’albumine humaine par une albumine de synthèse. Le Mencevax® (anti- méningococcique polysaccharidique ACYW135) de GSK vient d’obtenir une AMM. Il ne sera pour l’instant disponible que dans les centres de vaccination du voyageur.
En réponse à vos questions :

Travaillant dans un centre de vaccination du voyageur, j’utilise le Mencevax® depuis 1 mois, le Menomune® étant en arrêt de fabrication. En lisant les recommandations du producteur je m’aperçois qu’il est écrit qu’une 2ème dose est nécessaire au bout d’un an, pour les moins de 5 ans. J’ai du mal à comprendre pourquoi, puisqu’il a la même composition que le vaccin précédent. Faut-il vraiment faire une deuxième dose ? Non. Il est inutile de refaire une deuxième dose de vaccin polysaccharidique chez ces patients. Elle serait plus probablement délétère qu’utile puisque les doses répétées de vaccins polysaccharidiques induisent une hyporéponse. Le Mencevax® était disponible dans le cadre d’une ATU de cohorte, pour remplacer le Ménomune® en arrêt de fabrication. La brochure dans le produit disponible correspond à un RCP Belge plutôt ancien. Ce vaccin a obtenu récemment une AMM française pour une dose unique, à répéter après 5 ans si le risque persiste.

Une famille polonaise avec 2 enfants (1 an et 3 an)s repart en vacances en Pologne pour l’été avec déplacements dans le NE du pays et vers Cracovie. L’indication de TICOVAC® est-elle pertinente pour cette famille ? Les recommandations et la cartographie du guide des vaccinations 2006 sur l’encéphalite à tique sont-elles toujours d’actualité? OUI, la zone d’extension et l’incidence de la maladie sont en augmentation dans toute l’Europe de l’Est, sauf en Autriche où 88% de la population est vaccinée mais où le réservoir animal persiste. La Pologne fait partie des zones à risque. Le conseil des collègues locaux est de vacciner toutes les personnes voyageant en zone d’endémie, encore plus que par le passé.

Peut-on attraper deux fois la varicelle? Classiquement non, une infection par le virus de la varicelle conférant une immunité à vie. En fait, quelques cas de varicelle certaine prouvée à deux reprises par une culture de virus ont été rapportés. Une enquête fait par le CDC en 2002 (Hall Pediatrics 2002 ;109 :1068) montre que 5 à 10 % des enfants ayant présenté une varicelle ont dans leurs antécédents une histoire clinique compatible avec une première varicelle (contact familiaux, éruption évocatrice…). Les facteurs favorisant la survenue d’une récidive sont le jeune âge, une forme mineure du premier épisode de varicelle et/ou des facteurs génétiques – tout ceci diminuant l’intensité / la persistance de la réponse immunitaire.

Robert Cohen, Nicole Guérin, Pierre Bégué, Pierre Bakhache, Pascal Besse, Marie-Aliette Dommergues, Véronique Dufour, Daniel Floret, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Isabelle Hau, Philippe Reinert, Olivier Romain, François Vié le Sage, Catherine Weil-Olivier, Claire-Anne Siegrist.

Bulletin n°4 avril 2008

Pour votre information :

Le calendrier vaccinal 2008 paraît cette année le 22 avril pour coïncider avec la semaine de la vaccination : 21- 27 avril 2008. http://www.invs.sante.fr/beh/2008/16_17/beh_16_17_2008.pdf. Par rapport au calendrier 2007, il comprend notamment de nouveautés pour la coqueluche et la grippe saisonnière.

Vaccination contre la coqueluche

L’importance du rappel coquelucheux à l’âge de 11-13 ans chez tous les adolescents est soulignée. Un rattrapage à l’âge de 16-18 ans par l’administration d’un vaccin dTcaPolio est recommandée pour les enfants ayant échappé au rappel coquelucheux à l’âge de 11-13 ans. Pour ceux qui ont reçu hors recommandation un rappel à l’âge de 5-6 ans, pas de valence coqueluche à 11 ans (D ou dTP) mais valence coqueluche à 16-18 ans dTcaPolio. Pour les adultes n’ayant pas reçu de vaccination contre la coqueluche au cours des dix dernières années, un rattrapage est recommandé en substituant une injection de dTcaPolio au rappel décennal de dTP de 26- 28 ans. La recommandation d’une vaccination avec le vaccin dTcaPolio des adultes ayant un projet parental et, à l’occasion d’une grossesse, la mise à jour des vaccinations des membres de l’entourage familial est également rappelée. La vaccination contre la coqueluche est désormais recommandée à l’ensemble des personnels soignants à l’occasion d’un rappel décennal de vaccin dTP. Cette mesure s’applique aussi aux étudiants des filières médicales et paramédicales. Dans ces deux derniers cas, le délai minimal entre un vaccin dTPolio et un vaccin dTca Polio peut être ramené à deux ans. En cas de survenue de cas groupés de coqueluche en collectivité, ce délai peut être ramené à un mois

Vaccination contre la grippe saisonnière

La vaccination anti-grippale est désormais recommandée à l’entourage familial des nourrissons de moins de 6 mois présentant des facteurs de risque de grippe grave et aux femmes qui accouchent durant la période de circulation virale et dont l’enfant présente des facteurs de risque. La vaccination généralisée de la femme enceinte n’est pas recommandée. Toutefois, les femmes enceintes ayant des facteurs de risque peuvent être vaccinées au cours du deuxième ou troisième trimestre de grossesse ainsi que celles à risque élevé de complications associées à la grippe, quel que soit le stade de la grossesse.

Disponibilité des produits : Le Jevax®, vaccin contre l’encéphalite japonaise n’étant plus commercialisé, un vaccin de la Korean Red Cross est disponible pour les centres habilités en ATU : il faut respecter au plus près les cibles vaccinales définies par les recommandations officielles. Le Ménomune® (anti-méningococcique polysaccharidique ACYW135) de Sanofi-Pasteur-MSD n’est plus commercialisé, remplacé en ATU par un vaccin équivalent de GSK (Mencevax®).
En réponse à vos questions :

Pouvez-vous nous rappeler les mesures à prendre après exposition à la rougeole ? La contagion commence avec les symptômes respiratoires, 48h avant l’éruption, et dure jusqu’à leur disparition. La vaccination est efficace dans les 72h après l’exposition. Plus tard, elle est sans risque, mais inefficace. Les contacts ne pouvant être vaccinés (nourrissons < 6 mois, femmes enceintes, patients immunosupprimés) doivent avoir une sérologie en urgence (inutile chez les nourrissons) pour déterminer l’indication à une prophylaxie par perfusion d’immunoglobulines totales (0.4 g/kg), efficaces jusqu’à 7 jours après le contage. Les immunoglobulines doivent aussi être administrées aux sujets réceptifs qui n’ont pu être vaccinés dans les temps. La protection est de plusieurs mois (suivre les sérologies). Enfin, pour limiter les cas secondaires nous conseillons aux sujets à risques élevés de rougeole (=contact direct avec un patient et non vaccination dans les 72h) de ne PAS fréquenter de collectivité (crèche, école…) pendant 2-3 semaines.

J’ai administré, en rappel, un Infanrix Hexa® dans la cuisse droite et un vaccin pneumococcique conjugué dans la cuisse gauche. Il a gardé des granulomes sous-cutanés aux points d’injection qui, au bout d’un an, ne sont toujours pas partis (taille d’un petit pois, mobile, indolore). Comment expliquer cette réaction et que proposer à cet enfant ? Tous les vaccins contenant de l’hydroxyde ou phosphate d’aluminium, peuvent induire des granulomes sous-cutanés post-vaccinaux. Les granulomes qui persistent et déclenchent un prurit se rencontrent en général chez des enfants atopiques (« eczématisation du granulome »). Pour soulager cet enfant, proposez l’application d’un dermocorticoïde, 1 fois par jour, pendant plusieurs jours, suivie d’applications d’émollients deux fois par jour jusqu’à disparition de tout prurit. Le granulome ne disparaîtra pas complètement et restera une épine irritative locale. Si, malgré ce traitement répétitif, la lésion prurigineuse ne s’atténuait pas, un avis dermatologique serait à programmer pour décision d’une éventuelle biopsie de ce « granulome » persistant, à la recherche d’une banale hyperplasie lymphocytaire, de la présence d’aluminium par coloration de Morin ou pour s’assurer que cette lésion ne soit pas évocatrice d’un début d’une maladie granulomateuse chronique pédiatrique dont la liste étiologique est longue.

Soyez nombreux à participer à une enquête sur l’impact du vaccin anti pneumococcique dans l’otite moyenne aiguë et la pneumonie de l’enfant de 0 à 2 ans qui vous sera proposé prochainement

Nicole Guérin, Robert Cohen, Pierre Bégué, Pierre Bakhache, Pascal Besse, Marie-Aliette Dommergues, Véronique Dufour, Daniel Floret, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Isabelle Hau, Philippe Reinert, Olivier Romain, François Vié le Sage, Catherine Weil-Olivier, Claire-Anne Siegrist.

Bulletin n°3 mars 2008

Pour votre information : Le Journal Officiel du 26 Mars 2008 annonce (enfin !!!) le remboursement de l’Infanrix Hexa® (diphtérie, tétanos coqueluche acellulaire, polio, Hib, hépatite B). Il devrait être vendu dans les pharmacies au prix de 40,76 €, dès les premiers jours d’Avril. Il va permettre d’éviter un nombre important de piqûres à des nourrissons et pourrait être une des dernières chances d’augmenter la couverture vaccinale contre l’hépatite B en France (qui était de 29% pour les moins de deux ans en 2004 !!!). Le calendrier vaccinal le recommande à 2,4 et 16 mois, mais passer d’un vaccin pentavalent (P) à un hexavalent (H) est possible en complétant les doses manquantes par un monovalent hépatite B (M) et en respectant un intervalle de 1 mois entre les 2 premières doses et d’au moins 6 mois avant la 3^e dose ! Exemples: P-H-H-H, P-P-H-(+M)-H, P-P-P (+M,+M)-H, PPP-H (+M,+M). En cas de doute :

L’épidémie de rougeole continue en Suisse, avec plus de 1830 cas et 6 encéphalites ! Vous trouverez sur http://www.infovac.ch/ une mise à jour hebdomadaire des données épidémiques. Seize cas de rougeole sont survenus dans la région de Reims en février et mars 2008 : 9 sont âgés de 19 à 28 ans (dont deux déclarant avoir été vaccinées mais avec une seule dose) et 7 de 7 mois à 7 ans, dont 4 vaccinés avec une seule dose (3) ou 5 jours avant l’éruption (1). Le premier cas semble avoir été acquis en Suisse… et 7 cas sont nosocomiaux ! La survenue de cas groupés indique un risque épidémique de rougeole toujours persistant en France dans les populations insuffisamment vaccinées. Le ralentissement de la circulation du virus, secondaire à la vaccination, a conduit à une accumulation progressive de sujets non vaccinés et réceptifs à la maladie, constituant notamment un réservoir de grands enfants et jeunes adultes non immunisés.

Ceci doit conduire à obtenir des taux élevés de couverture vaccinale (>95% pour la 1^ere et > 80% pour la 2^ème dose) pour éviter ces risques.http://www.invs.sante.fr/surveillance/rougeole/point_rougeole_110308.pdf

Vous avez été 285 à inclure 2596 nourrissons de 2 à 23 mois dans l’enquête sur la couverture vaccinale par le BCG depuis la suspension de l’obligation vaccinale, et nous vous en sommes reconnaissants ! Sans dévoiler les résultats qui seront disponible d’ici un mois, le taux de couverture vaccinale des enfants à risques semble bon parmi les enfants suivis par les abonnés d’InfoVac !

Pour l’Observatoire des EI BCG débuté en 2007 (2599 patients inclus), nous arrivons dans les derniers mois du suivi prévu sur un an. Nous comptons sur ceux qui ont inclus pour noter la présence ou non d’une cicatrice à la dernière visite de chaque enfant revu, ou de cocher « perdu de vue » en vous connectant sur le site. Vous pouvez aussi faire le point en téléphonant au 01 48 85 04 04

Disponibilité des produits : Le Jevax^®, vaccin contre l’encéphalite japonaise n’étant plus commercialisé, un vaccin de la Korean Red Cross est disponible pour les centres habilités en ATU : il faut respecter au plus près les cibles vaccinales définies par les recommandations officielles. Le Ménomune^® (anti-méningococcique polysaccharidique ACYW135) de Sanofi-Pasteur-MSD n’est plus commercialisé, remplacé en ATU par un vaccin équivalent de GSK (Mencevax^®) disponible pour l’instant en flacons multi doses et en ATU.
En réponse à vos questions : J’ai injecté par mégarde un BCG SSI®, 0.05ml, à l’avant-bras gauche d’un bébé de 6 mois, en pensant faire un Tubertest® pré vaccinal. Le produit était dans le frigo, sans date ni heure, et je l’ai confondu avec le flacon de Tubertest®. Que faire pour la suite ? Le risque de faire un BCG sans test tuberculinique préalable est de déclencher une réaction locale intense au cas où l’on vaccinerait un enfant déjà infecté (phénomène de Koch). Le risque est faible pour un nourrisson dont le seul facteur de risque est de vivre en Ile de France… Injecter le BCG dans l’avant-bras n’est pas recommandé en France (mais utilisé dans des pays du Maghreb et d’Afrique subsaharienne), les risques étant que la lésion locale ne soit pas attribuée à la vaccination par une personne non avertie, et de provoquer des ganglions dans un site inhabituel (sus-épitrochléen). La conduite à tenir est de surveiller le site de l’injection, et de faire dans 3 mois un test tuberculinique post-vaccinal. Il devrait être positif…S’il ne l’était pas un nouveau BCG devra être pratiqué. Rappel : il ne faut pas utiliser un flacon ouvert par quelqu’un d’autre ou conservé plus de 4 heures au réfrigérateur…

Le lendemain d’un vaccin DTpolio, une enfant de 11 ans, a présenté un œdème du bras important, inflammatoire, prurigineux, qui a commencé à diminuer 2 jours plus tard. Elle avait eu un Infanrix Tétra® vers 6 ans (probable rupture de DTpolio). Dois-je envisager un Repevax® au lieu d’un Infanrix Tétra® la prochaine fois ? Le vaccin DTPolio ne contenant pas d’aluminium cette enfant a probablement présenté une réaction inflammatoire d’hyperimmunisation liée aux anticorps encore présents en grande quantité (phénomène d’Arthus). Cette situation devrait faire doser les anticorps anti-tétanos avant le prochain rappel. S’ils sont élevés, il faudra retarder le rappel et proposer un vaccin comportant une dose réduite d’anatoxine diphtérique et de valence coquelucheuse (Boostrix® ou Repevax®).

Robert Cohen, Nicole Guérin, Marie-Aliette Dommergues, Pierre Bégué, Pierre Bakhache, Pascal Besse, Véronique Dufour, Daniel Floret, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Isabelle Hau, Philippe Reinert, Olivier Romain, François Vié le Sage, Brigitte Virey, Catherine Weil-Olivier, Claire- Anne Siegrist.

Bulletin n°2 février 2008

Pour votre information :

Les médias grand public se sont récemment faits l’écho de décès inexpliqués survenus chez deux jeunes femmes (18 et 19 ans) vaccinées par le Gardasil® en Allemagne et en Autriche. L’agence Européenne du Médicament, l’Afssaps, et le Haut Conseil de Santé Publique ont conclu qu’à ce jour « le lien entre l’administration du vaccin et ces décès n’est pas établi », que « le rapport bénéfice/risque demeure favorable » et «il n’y a pas lieu de modifier les recommandations». Le risque de morts inattendues dans cette tranche d’âge est d’environ 1/100.000 par an et plus de 4.000.000 de doses ont été distribuées…

L’académie nationale de médecine a pris récemment des positions claires concernant les vaccinations contre HPV et l’hépatite B : http://www.academie-medecine.fr/sites_thematiques/vaccination/menu.html

Pour HPV, les sages recommandent de « reconsidérer l’âge de la primo-vaccination qui a été fixé à 14 ans »…« L’âge de 11-13 ans, retenu par les pays qui mettent en place cette vaccination, offre de bien meilleures chances d’accessibilité et donc de couverture vaccinale élevée, nécessaire pour accéder à un rapport coût-efficacité bénéfique ». « Le non-remboursement des vaccins avant 14 ans en France limite aussi la pratique de la vaccination chez les préadolescentes et devrait être revu ». « La vaccination de rattrapage des femmes de 16-25 ans est d’une efficacité nettement moindre, une part importante de ces jeunes femmes ayant eu déjà des rapports sexuels ».
Pour l’hépatite B, « L’Académie nationale de médecine affirme à nouveau l’importance de la vaccination contre l’hépatite B, souligne la cohérence en termes d’efficacité et de sécurité des recommandations de vaccination contre l’hépatite B des nourrissons avec rattrapage jusqu’à 13 ans, rappelle les données scientifiques montrant son absence d’imputabilité dans la SEP chez les enfants et les adolescents et insiste sur le risque qu’il y a, pour la France, de laisser persister une protection aussi faible contre cette redoutable maladie. »

Depuis novembre 2006, la plus importante épidémie de rougeole, depuis que la déclaration de la maladie est devenue obligatoire (1999), sévit en Suisse : 1.405 cas sont survenus ; l’incidence de la maladie tout âge confondu est de 19/100.000, pouvant atteindre 500/100.000 chez les enfants dans la région de Lucerne. La plupart des cas sont survenus dans l’est et le centre de la Suisse (régions germanophones) où le taux de couverture vaccinale est sensiblement inférieur aux régions francophones et italianophones (85 versus 92%). http://www.eurosurveillance.org/edition/v13n08/080221_1.asp

Disponibilité des produits : La production de Jevax®, vaccin contre l’encéphalite japonaise, a été stoppée par le laboratoire japonais Biken. En attendant qu’une alternative soit proposée, il faut respecter au plus près les cibles vaccinales définies par les recommandations officielles. Le Ménomune® (vaccin anti-méningococcique polysaccharidique ACYW135 (Sanofi-Pasteur-MSD) n’est plus disponible : il sera probablement bientôt remplacé par un vaccin équivalent.Toujours pas de vaccins Meninvact® et Ticovac® adulte et enfant…
En réponse à vos questions : Doit-on vacciner un nouveau-né d’une mère avec des Ac HBc isolés ? Cette maman pourrait avoir été contaminée récemment –trop tôt pour que les anticorps anti-HBs aient augmenté…– ou avoir une infection ancienne guérie sans anti-HBs. En l’absence d’antigènes HBs/ HBe, le risque de contamination est extrêmement faible… C’est pour cette raison qu’il n’est pas recommandé, en dépistage systématique pendant la grossesse, de rechercher les anticorps anti-HBc. Dans le cas de votre patient, il n’y a pas d’inconvénient à le vacciner précocement (éventuellement à la naissance mais sans immunoglobulines), vu la connaissance de la présence d’anticorps anti-HBc chez la mère.

Pourriez-vous m’indiquer s’il est nécessaire de prévoir une contraception durant la durée du schéma vaccinal par Gardasil^®? Une contraception durant le schéma vaccinal peut être envisagée mais ne présente pas de caractère obligatoire. La vaccination est compatible avec la prise d’une contraception orale. En effet, au cours du programme de développement clinique, 57,7% des femmes ayant reçu Gardasil^® prenaient un contraceptif hormonal. L’utilisation de contraceptifs ne semble pas modifier la réponse immunitaire induite par Gardasil^®. Par contre, en l’absence de contraception, si une grossesse intervient au cours du schéma vaccinal la vaccination devra être reportée après le terme de la grossesse. Lors du programme de développement clinique, 2.266 femmes ont déclaré au moins une grossesse (vaccin n=1115 versus placebo=1151). Aucun signal relatif à la sécurité du vaccin n’a été détecté. Cependant, aucune étude spécifique n’a été conduite chez la femme enceinte et les données sont insuffisantes pour recommander l’utilisation de Gardasil^® pendant la grossesse. Un registre « Grossesses Gardasil^® » a été mis en ligne et permet la surveillance des femmes exposées au Gardasil^® durant la grossesse (www.spmsdregistregrossesse.com).

Vous avez été plus de 200 à participer à l’enquête sur la couverture vaccinale par le BCG et près de 2000 enfants ont été inclus. Pour ceux qui n’ont pas encore participé à l’enquête et qui désirent le faire, cliquez sur le lien suivant : http://bcginvs.etudeactiv.com

ACTIV a 20 ans aujourd’hui

Robert Cohen, Philippe Reinert, Pierre Bégué, Nicole Guérin, Pierre Bakhache, Pascal Besse, Marie-Aliette Dommergues, Véronique Dufour, Daniel Floret, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Isabelle Hau, Olivier Romain, François Vié le Sage, Catherine Weil-Olivier, Claire-Anne Siegrist.

Bulletin n°1 janvier 2008

Pour votre information: Le dernier le bilan de la surveillance par la déclaration obligatoire en France des hépatites B aiguës, des infections invasives à méningocoque et des rougeoles est présenté dans le BEH 2007 (N°51-52) http://www.invs.sante.fr/publications/default.htm:
- Pour les hépatites B aiguës, le nombre de cas est estimé à 1 pour 100 000 (en 2005), dont presque la moitié avait entre 30 et 49 ans et 27,9% n’avaient pas signalé d’exposition à risque au cours des six mois précédents. La moitié des hépatites B aurait pu être évitée si les recommandations de vaccination en vigueur avaient été respectées !!!
- Pour les infections invasives à méningocoques (en 2006) : 716 cas (purpura fulminans 26%, létalité 10%) dont 64% de sérogroupe B, 28% de C et 3% de W135. Des campagnes de vaccination géographiquement ciblées ont été menées dans l’Yonne (groupe C) et en Seine-Maritime (groupe B).
- Pour la rougeole, 86 cas déclarés entre juillet 2005 et juin 2007, dont 39 confirmés biologiquement : 38% étaient âgés de plus de 10 ans, 33% avaient été hospitalisés. Le statut vaccinal est connu pour 34 patients : 1 avec 2 doses, 9 avec 1 dose, 24 non vaccinés, dont 64% auraient été évités par l’observance des recommandations vaccinales actuelles. Ces données vraisemblablement, sous-estiment la réalité, l’ensemble des cliniciens et des biologistes n’adhérant pas encore au dispositif de déclaration obligatoire.

La couverture vaccinale des adultes est décrite dans ce même BEH (enquête Santé et Protection Sociale pour 2002) : 71% des adultes sont considérés comme protégés contre le tétanos, 42% contre la poliomyélite, 34% contre la diphtérie. Les taux les plus bas sont observés chez les femmes, les personnes âgées à faibles revenus ou sans couverture médicale.

Nous conseillons à nos abonnés de lire le BEH du 22 Janvier 2008 consacré aux morts subites du nourrisson ou morts inattendues du nourrisson (MIN) http://www.invs.sante.fr/publications/default.htm. On y relève que si le nombre a diminué ces 15 dernières années (247 cas et un taux de décès global de 31,9/100 000 en 2005), la France reste un des pays d’Europe à fort taux de MIN. De grandes disparités régionales existent, le sud de la France étant le moins touché. Reprenant les données d’une méta-analyse récente (Vennemann Vaccine 2007;25:4875), les auteurs rappellent que les vaccinations ont un effet protecteur vis-à-vis de la MSN, les enfants complètement vaccinés ayant 2 fois moins de risque de MSN que les non- vaccinés. Un argument supplémentaire pour être bien vacciné !

Les médias se sont récemment fait l’écho de risques de décès liés au Gardasil®, vaccin pour la prévention du cancer du col de l’utérus (papillomavirus humain, HPV). L’agence Européenne (EMEA) a examiné les rapports internationaux d’effets indésirables (y compris le rapport faisant état d’un décès survenu en Autriche à l’automne 2007) et conclu qu’à ce jour aucun fait marquant n’était connu concernant d’éventuels effets indésirables du Gardasil®. L’EMEA ainsi que les autorités des autres pays européens ne voient donc aucune raison d’associer des mesures particulières à l’utilisation du vaccin Gardasil® qu’elles ont autorisé. Au vu des données disponibles, il n’y a pas d’indice d’un rôle causal du Gardasil® dans les rapports des décès annoncés. Il convient en outre de souligner qu’ils sont pour la plupart insuffisamment documentés (p. ex. « on-dit ») ou que les données disponibles suggèrent / démontrent souvent une autre cause de décès.

Disponibilité des produits : La production de Jevax®, vaccin contre l’encéphalite japonaise, a été stoppée par le laboratoire japonais Biken. En attendant qu’une alternative soit proposée, il faut respecter au plus prés les cibles vaccinales définies par les recommandations Toujours pas de vaccins Meninvact® et Ticovac® adulte et enfant…
En réponse à vos questions : Peut-on faire un vaccin rotavirus à un enfant de 2 mois qui a une colostomie transverse car il a été opéré d’une maladie de Hirshprung étendue? Il n’y a pas encore eu d’étude publiée sur l’efficacité et la tolérance des vaccins rotavirus chez des nourrissons ayant eu, pour une quelconque raison, une résection digestive… Bien que le vaccin rotavirus ne soit pas recommandé en routine en France, on aurait très envie de vacciner ces enfants fragiles – et l’AMM ne le contre-indique pas formellement. Elle précise seulement que «le sujet ayant une malformation congénitale du tractus gastro- intestinal pouvant prédisposer à une invagination intestinale représente une contre-indication », une mesure de précaution issue de l’histoire de la vaccination rotavirus (Rotashield®). Dans la tranche d’âge concernée par la vaccination contre le rotavirus (< 6 mois), ceci concerne l’ileus méconial, les malformations du tube digestif encore non opérées, les pseudo-obstructions intestinales.

InfoVac va lancer auprès de ses abonnés, en collaboration avec l’InVS, une enquête sur la couverture vaccinale par le BCG. Vous serez bientôt sollicité(e), merci de répondre en nombre !