Archive : Bulletins 2007

Bulletin n°12 decembre 2007

  1. Pour votre information : Après de nouvelles péripéties juridico-médiatiques sur d’éventuelles poursuites des firmes productrices de vaccins contre l’hépatite B, une nouvelle étude (Mikaeloff Arch Pediatr Adolesc Med. 2007;161:1176-11) cas-témoins (143 patients, 1122 témoins) confirme l’absence de relation entre sclérose en plaques et vaccination contre l’hépatite B chez l’enfant et l’adolescent (OR : 1.03; IC 95% : 0.62-1.69). Par contre, les mêmes auteurs (Brain 2007;130:2589) retrouvent une association entre la survenue de la maladie et le tabagisme passif (OR : 2.12 ; IC 95% :1.43-3.15). Va-t-on accuser les producteurs de tabac ?

Tous les ans, des dizaines de milliers de médecins et chercheurs originaires de pays où la vaccination par le BCG est recommandée vont travailler aux Etats-Unis avec leurs enfants. L’évaluation médicale initiale de ces enfants comporte une IDR à la tuberculine. L’Académie Américaine de Pédiatrie préconise de ne pas tenir compte de la vaccination antérieure par le BCG pour la lecture de l’IDR, dès que l’induration dépasse 10 mm (Red Book 2006). Un traitement par l’INH pour 9 mois est donc prescrit même en l’absence de contage tuberculeux, d’anomalie radiologique ou biologique… ce qui ne manque pas de générer difficultés et oppositions ! Un article récent (Pediatr Infect Dis J 2008;27:86) propose d’une part d’augmenter le seuil de positivité de l’IDR à 15 mm en cas de BCG antérieur (ce seuil correspond aux recommandations françaises), d’autre part de doser la production d’interferon par les lymphocytes T cultivés avec deux antigènes de M. tuberculosis non contenus dans le BCG ni les mycobactéries atypiques (ELISpot et QuantiFERON-TB Gold) : ces testssont chez l’adulte, bien plus spécifiques que l’IDR (Lalvani Chest 2007;131:1898), et malheureusement beaucoup plus chers ! Ils ne sont pas encore validés chez l’enfant…

Une étude récente française (Reinert Pediatr Infect Dis J 2007:26;1105) montre la bonne immunogénicité et tolérance du schéma vaccinal Prevenar® 2,3,4 mois et Pneumo 23® pratiqué en rappel déjà entre 15 et 18 mois chez les enfants drépanocytaires. Les auteurs soulignent néanmoins que le schéma recommandé chez ces patients reste le Prevenar® à 2,3,4 et 12 mois, avec la première dose de Pneumo 23® à 2 ans.

Une erreur s’était glissée dans le dernier bulletin InfoVac : la semaine Européenne de la vaccination aura lieu du 21 au 27 Avril 2008. Ce qui reste vrai, c’est qu’InfoVac s’associera aux diverses manifestations..

  1. Disponibilité des produits : La production de Jevax®, vaccin contre l’encéphalite japonaise, a été stoppée par le laboratoire Japonais Biken. Une alternative devrait être prochainement proposée, d’autant plus que l’InVS a émis une alerte concernant le risque d’intensification de la transmission de cette maladie dans les zones à risques, du fait des nombreuses inondations locales… Toujours pas de vaccins Meninvact® et Ticovac® adulte et enfant, et des difficultés transitoires d’approvisionnement pour le Varivax® …
  2. En réponse à vos questions : Pouvez-vous me rappeler le calendrier vaccinal pour un enfant atteint de Minkowski Chauffard âgé de 3 ans et demi ? En l’absence de splénectomie, le calendrier vaccinal est celui de tous les enfants en bonne santé, sans oublier le Prevenar®, fortement indiqué ! Si une splénectomie est prévue, avant le geste chirurgical, une vaccination par le Pneumo 23® et par un vaccin conjugué contre le méningocoque C est recommandée. La grippe pouvant se compliquer d’infections à pneumocoques et à méningocoques, cette vaccination parait raisonnable, bien que les aspléniques ne soient pas ciblés dans les recommandations officielles de vaccination antigrippale françaises.

Une jeune fille de 24 ans qui n’a jamais eu de rapport sexuel peut-elle recevoir le vaccin Gardasil® ? La vaccination anti-HPV est recommandée en France aux jeunes filles de 14 ans et en rattrapage aux femmes de 15 à 23 ans qui n’auraient pas eu de rapports sexuels ou au plus tard, dans l’année suivant le début de leur vie sexuelle. Le Gardasil® est enregistré jusqu’à 26 ans. La vaccination est donc justifiée pour cette jeune femme, mais risque bien de ne pas être remboursée…

Une petite fille de 2 ans, asthmatique, a eu une première injection de Vaxigrip® 1/2 dose le 25/11/07. Le pharmacien n’ayant à sa disposition que le Gripguard® a fourni ce vaccin à la maman pour la deuxième demi-dose. Peut-on le faire chez les enfants ? Non, pas encore ! Ce vaccin contient un nouvel adjuvant, le squalène, qui le rend particulièrement immunogène. Il est actuellement indiqué uniquement pour les sujets de plus de 65 ans, dont les réponses aux vaccins grippes classiques sont souvent faibles. Les études chez l’enfant sont encore insuffisantes, même si les premières données (ICAAC 2007) sont excellentes tant pour l’immunogénicité que pour la tolérance. Il faut donc utiliser un autre vaccin antigrippal.

Je dois vacciner (Priorix® et Meningo C) un nourrisson de 13 mois qui présente depuis 3 à 4 mois une mastocytose cutanée bénigne : est-il licite de le faire alors qu’il a présenté une poussée relativement récente? Oui. Les facteurs inducteurs de poussées lésionnelles sont essentiellement les facteurs physiques, les aliments histamino-libérateurs et des médicaments dont la liste est non exhaustive. Les vaccins ne sont généralement pas incriminés dans la survenue de poussées de mastocytose cutanée.

L’équipe d’InfoVac-France vous adresse ses meilleurs vœux pour 2008 !

Robert Cohen, Philippe Reinert, Marie-Aliette Dommergues, Nicole Guérin, Pierre Bégué, Pierre Bakhache, Pascal Besse, Véronique Dufour, Daniel Floret, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Isabelle Hau, Olivier Romain, François Vié le Sage, Catherine Weil-Olivier et Claire-Anne Siegrist.

Bulletin n°11 novembre 2007

L’AFSSAPS vient de mettre en ligne une mise au point destinée aux professionnels de santé sur la prise en charge des abcès et adénopathies consécutifs à la vaccination par le BCG. Il y est rappelé que l’évolution se fait dans la quasi-totalité des cas vers la guérison spontanée au bout de quelques mois et qu’aucun traitement antituberculeux ou antibiotique par voie locale ou générale n’a fait la preuve de son intérêt. Il est recommandé en cas :

  • d’abcès : de le laisser à découvert ou d’y appliquer un pansement sec en cas d’ulcération ou d’écoulement et d’envisager son incision s’il excède 3 cm et/ou entraîne une gêne fonctionnelle,
  • de ganglion satellite suppuré : d’envisager une ponction en cas de ganglion satellite volumineux (> 3 cm) et une exérèse en cas de fistulisation
  • de sous-dosage : de ne pas réinjecter une dose vaccinale
  • de surdosage (>0.2 ml) : de demander un avis spécialisé pour discuter de la mise sous traitement antituberculeux
  • d’administration d’un vaccin mal conservé ou périmé : de surveiller l’apparition d’un nodule durant les deux mois suivant la vaccination, qui suggèrerait l’immunisation du patient,
  • de projection oculaire : de rincer abondamment au sérum physiologique, de jeter les lentilles, au besoin. Une brochure à destination des parents est aussi disponible.

La semaine Européenne de la vaccination aura lieu du 16 au 22 Avril 2008. InfoVac s’associera de diverses manières aux manifestations qui seront organisées.

Le bulletin de l’Office fédéral de la santé publique suisse de novembre 2007 rappelle que 2007 marque le cinquième anniversaire de la certification de la région européenne de l’OMS « exempte de poliomyélite », et insiste sur l’importance de maintenir dans chaque pays des niveaux de surveillance et de couverture vaccinale élevés, car le risque d’importation de poliovirus sauvages reste permanent. La découverte fortuite d’un poliovirus sauvage de type 1 dans une des stations d’épuration du canton de Genève illustre bien ce fait !

Il y a 4 ans, une étude anglaise rapportait un risque transitoirement plus élevé de rechute de syndrome néphrotique chez les enfants vaccinés contre les méningocoques C (Lancet 2003;362:449-50). Ce soupçon a maintenant pu être réfuté dans une grande étude populationnelle anglaise (Arch Dis Child 2007;92:887-9). Conclusion: ces patients peuvent être vaccinés contre les méningocoques C sans crainte d’exacerbation de leur syndrome néphrotique.

Cet exemple confirme une fois encore que les vaccins ne provoquent pas de maladies auto-immunes… contrairement à une crainte d’autant plus fréquente que ces maladies sont graves, mal comprises et moins rares qu’on ne le pense ! Le recensement de toutes les consultations médicales et hospitalisations de plus de 400’000 jeunes filles et jeunes femmes a ainsi montré tout ce qui surviendrait par pure coïncidence

dans les jours et les semaines suivant l’administration d’un placebo qui serait donné à des adolescentes ou des jeunes femmes à 0, 1 et 6 mois ! Résultat : un bon nombre d’adolescentes auraient consulté en urgence dans les heures, jours et semaines suivant une injection virtuelle pour décompensation asthmatique, allergie, diabète, thyroïdite auto-immune, sclérose en plaques ou syndrome de Guillain Barré (Siegrist CA, Pediat Infect Dis J 2007 :26 ;979-984). On peut donc malheureusement déjà prévoir les accusations et la réactivation des polémiques que les premières coïncidences susciteront !

  1. Disponibilité des produits : Toujours pas de vaccins Meninvact® et Ticovac® adulte et enfant, et des difficultés transitoires d’approvisionnement signalées pour le Varivax® …
  2. En réponse à vos questions : Une patiente de 14 ans atteinte d’une rectocolite hémorragique et devant être traitée prochainement par Imurel® peut-elle être vaccinée par le Gardasil® ? Bien qu’il n’existe pas encore de données de tolérance et d’immunogénicité pour les patients immunosupprimés, les vaccins contre le papillomavirus n’étant pas vivants, le seul risque est celui d’une efficacité moindre…

Faut-il vacciner contre la grippe les anciens prématurés sans pathologie pulmonaire ou cardiaque associée ? L’académie américaine de pédiatrie considère tous les prématurés comme étant à haut risque de complications et recommande la vaccination à partir de l’âge de 6 mois. En France, les recommandations officielles (2007) incluent les personnes ayant une affection broncho-pulmonaire (dont asthme, dysplasie broncho-pulmonaire et mucoviscidose) ou cardiaque grave. La prématurité isolée n’est pas mentionnée, le calendrier vaccinal 2007 proposant la vaccination de l’entourage familial direct des enfants nés prématurément. Toute personne voulant se protéger contre la grippe pouvant le faire… cela peut s’appliquer aussi aux enfants nés prématurément en France !

Robert Cohen, Marie-Aliette Dommergues, Nicole Guérin, Pierre Bégué, Pierre Bakhache, Pascal Besse, Véronique Dufour, Daniel Floret, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Isabelle Hau, Philippe Reinert, Olivier Romain, François Vié le Sage, Catherine Weil-Olivier, Claire- Anne Siegrist.

Bulletin n°10 octobre 2007

Le nouveau comité technique des vaccinations (CTV) vient d’être officiellement nommé liens avec le doc jointDaniel Floret en est le président. Souhaitons bon travail et bonne chance à ce comité.

Pensez à vacciner vos patients « à risque » contre la grippe : la première année de vaccination, à défaut d’antécédents de grippe, 2 doses complètes à 1 mois d’écart entre 3 et 9 ans, 2 demi-doses à 1 mois d’intervalle pour les enfants de 6 mois à 3 ans sont nécessaires.

  1. Disponibilité des produits : Toujours pas de vaccins Meninvact® et Ticovac® adulte et enfant…
  2. En réponse à vos questions : Un jeune enfant de 2 ans et 4 mois soufrant d’une myopathie congénitale et d’un déficit en IgG1 doit recevoir pendant tout l’hiver des immunoglobulines. Faut-il le vacciner contre la grippe et si oui, quel délai faut-il respecter entre les vaccins et les injections d’immunoglobulines? Il faut effectivement vacciner les enfants avec un déficit immunitaire partiel. Les immunoglobulines ne contenant pas d’anticorps contre les souches d’influenza en circulation, elles ne protègent pas contre la grippe saisonnière et n’induisent pas d’immunité cellulaire ! Le risque d’interférence avec les immunoglobulines est faible, si bien que le vaccin peut être donné au moment d’une injection d’immunoglobulines ou à distance. Le risque d’une efficacité vaccinale limitée étant élevé, 2 doses (ou plutôt 2 demi-doses chez cet enfant de moins de 3 ans) à un mois d’intervalle paraissent nécessaires.

Vu la durée limitée de la protection induite par les vaccins anti-grippaux, quand se faire vacciner contre la grippe, quand on sait que dans certaines régions comme la côte d’azur les épidémies semblent souvent retardées ? La protection assurée par les vaccins anti-grippaux est relativement courte (quelques mois) surtout chez les personnes âgées, comme montré par la mesure du titre des anticorps (qui descendent assez vite au dessous du titre considéré comme protecteur) et par l’évaluation de la protection clinique. La grippe est essentiellement apparue aux mois de décembre et janvier en France métropolitaine au cours de ces dernières années, les premiers cas étant signalés dans des régions du Sud ou du Nord et l’extension de l’épidémie à l’ensemble du pays se faisant de manière rapide (en moins de 2 semaines). Si le pic épidémique a été rapidement atteint, des cas ont été encore signalés en avril et au-delà. L’idéal est donc de ne pas vacciner trop tôt… mais pas trop tard non plus (de crainte d’être surpris par la « vague » épidémique)! Le mois de novembre, ou même le début du mois de décembre, sont les plus propices. Il faut revenir sur l’information véhiculée par la grande presse : « la grippe est là ! Il est trop tard pour vacciner ». Il est toujours temps de vacciner un sujet à risque qui n’a pas fait la grippe, même en pleine épidémie : on peut toujours espérer qu’il ne sera pas atteint immédiatement et qu’il aura le temps de développer une immunité protectrice. Les bons de prise en charge SS vont jusqu’au …31 décembre !!!

Le vaccin contre la grippe est-il contre-indiqué chez une femme enceinte ou allaitant ? La réponse est clairement NON …si la maman fait partie des groupes où la vaccination est recommandée.

La vaccination varicelle est-elle recommandée dans une fratrie de jeunes enfants non immunisés lorsqu’un cas de varicelle survient et que l’éruption vient d’être diagnostiquée ? Effectivement, les varicelles secondaires intrafamiliales sont souvent plus sévères que le cas index. De plus, une vaccination précoce (dans les trois jours qui ont suivi l’apparition de l’éruption pour le cas index) prévient la maladie dans plus de 80% des cas. Cependant, cette sévérité augmentée (plus d’éléments vésicules et fièvre plus élevée) n’a pas paru suffisante aux autorités de santé pour justifier une recommandation pour ces enfants, probablement pour de ne pas aboutir à un taux de couverture vaccinale insuffisant en population générale, qui risque de déplacer l’âge de la maladie pour l’ensemble de la population.

Un nourrisson de 22 mois, présente des lésions cutanées aux points d’injections des Pentavalent et du Prevenar évoquant des granulomes. Ces lésions grossissent et occasionnent un prurit lors d’épisodes infectieux ORL, mais sont à peine palpables en dehors de ces épisodes. Un traitement est- il possible ? Quelle est la conduite à tenir pour les prochains vaccins et notamment les vaccins de rappel ? Il s’agit probablement d’une réaction à l’aluminium contenu dans les vaccins conjugués et pentavalents. Il n’y a pas de traitement à proposer. Cette réaction ne se devrait pas se répéter au rappel des 6 ans s’il est fait avec le DTPolio qui est sans aluminium (le Revaxis® en comporte). Pour son rappel de 11 ans avec un tétravalent, cette réaction uniquement locale ne constitue pas une contre-indication.

Que faire des flacons de BCG SSI®, une fois le vaccin fait ? Poubelle habituelle ? Container étanche ? Pharmacie (avec les médicaments périmés) ? Le BCG SSI® étant un vaccin bactérien vivant, il semble prudent de jeter le flacon dans un container étanche pour déchets d’activité de soins à risque infectieux (DASRI de couleur jaune), celui qui est utilisé pour les aiguilles et autres produits biologiques.

Robert Cohen, Jean Beytout, Pierre Bégué, Isabelle Hau, Pierre Bakhache, Pascal Besse, Marie-Aliette Dommergues, Véronique Dufour, Daniel Floret, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Nicole Guérin, Philippe Reinert, Olivier Romain, François Vié le Sage, Catherine Weil-Olivier, Claire-Anne Siegrist.

Bulletin n°9 septembre 2007

  1. Pour votre information : Le Cervarix® (GSK), vaccin contre les HPV 16 et 18, développé pour la prévention du cancer du col de l’utérus, a obtenu le 20 septembre son autorisation de mise sur le marché européenne. Le CTV et le Haut Conseil de la Santé Publique devraient prendre prochainement position.

L’arrêt de l’obligation vaccinale du BCG invite à re-préciser, pour des questions juridiques, les obligations vaccinales DTpolio, rappelées dans le calendrier 2007. Les vaccins suivants sont obligatoires : « tétanos: 3 doses, diphtérie: 3 doses et un rappel avant 18 mois, polio: 3 doses et les rappels recommandés jusqu’à 13 ans. Le reste n’est pas obligatoire – seulement indispensable !

Deux points abordés dans le dernier bulletin InfoVac ont fait l’objet de demandes de précisions:

  • Pour les vaccins anti-méningococciques (http://www.infovac.fr/bulletins/Infovac2007_08.pdf), l’hyporéactivité s’observe essentiellement lorsque la vaccination est débutée par des vaccins polysaccharidiques non conjugués. Mobilisant les lymphocytes B sans stimuler de cellules mémoire, ces vaccins diminuent les réponses anticorps ultérieures – principalement aux vaccins polysaccharidiques mais aussi aux vaccins conjugués.
  • Pour le Tubertest® (http://www.infovac.fr/bulletins/Infovac2007_08.pdf), nous ne remettons naturellement pas en cause l’intérêt de l’IDR avant vaccination (si recommandée et réalisée après l’âge de 3 mois…), d’autant plus que la vaccination n’est plus destinée qu’à des populations à risques.

Pensez à vacciner dès maintenant vos enfants « à risque » contre la grippe : 2 doses à 1 mois d’écart sont nécessaires avant 9 ans la première année de vaccination, à moins d’antécédents de grippe. (pour les enfants de 6 mois à 3 ans deux demi-doses à 1 mois d’intervalle)

  1. Disponibilité des produits : Toujours pas de vaccins Meninvact® et Ticovac® adulte et enfant…
  2. En réponse à vos questions :Comment conseiller au mieux les jeunes adultes vaccinés contre l’hépatite B à l’adolescence et nécessitant la confirmation qu’ils sont protégés… par exemple au moment de commencer une école professionnelle dans le domaine de la santé ? Le BEH de 24/07/07 (n°31-32. p 274) précise pour quels professionnels de santé la vaccination est nécessaire et dans quelles conditions on peut les considérer comme bien vaccinés : une sérologie de contrôle apparait comme rarement nécessaire. Néanmoins, si on souhaite vérifier l’efficacité de la vaccination, deux situations sont possibles : 1- si la vaccination date de plus de 5 ans, mieux vaut faire d’abord une injection de rappel, suivie d’un dosage des anticorps anti-HBs, car un nombre important de patients n’ont plus d’anticorps détectables et une sérologie négative ne signifie pas que des taux supérieurs à 100 UI/l (synonyme d’une protection persistante qui ne nécessite plus de rappels !) n’aient pas été atteints auparavant. 2- si la vaccination date de moins de 5 ans, une sérologie permet d’éviter un rappel supplémentaire si les anticorps sont encore > 100 UI/l. Les résultats de la sérologie doivent être notifiés dans le carnet de vaccination.

En 2002, j’ai donné à un enfant de 2 ans un vaccin anti-méningococcique conjugué. Un de ses camarades de classe vient d’être hospitalisé pour méningite à méningocoque C. L’antibioprophylaxie et/ou une nouvelle vaccination sont-elles utiles pour cet enfant ? L’antibioprophylaxie au contact d’un cas d’infection à méningocoque C (quel que soit le temps écoulé depuis la vaccination, même 6 mois !) est toujours recommandée, car la protection n’est pas de 100%. La revaccination dépend de l’âge à la première vaccination (efficacité jusqu’à 12 mois seulement après vaccination des nourrissons) et du temps écoulé depuis le dernier vaccin : on considère que la protection directe dépend essentiellement de la persistance des anticorps si bien qu’au-delà de 5 ans une nouvelle dose parait justifiée si le risque est élevé.

J’ai fait un BCG SSI® 0,05 ml à un enfant de 9 mois. L’injection a été imparfaite et partiellement sous- cutanée. Quatre mois plus tard, il n’y a toujours aucune réaction locale. J’en viens même à me demander si je n’ai pas oublié de reconstituer le vaccin et injecté seulement le solvant ! Cet enfant est amené à aller régulièrement en Algérie. Que lui proposer ? Une réaction/cicatrice n’est pas indispensable à la « prise » du BCG… Mais si vu le doute sur la technique et la reconstitution du vaccin chez cet enfant à risques, lui faire un Tubertest® et le (re)vacciner en cas négativité parait raisonnable. Cela n’est pas urgent et la surveillance pourrait durer encore 2 mois, s’il reste encore 3 mois avant le voyage !

Un adulte de 40 ans, correctement vacciné dans l’enfance, mais sans rappel ultérieur, vient consulter pour mettre à jour ses vaccinations. Le guide des vaccinations 2006 indique qu’un seul rappel dTP est suffisant pour le rattrapage (avec rappel ensuite tous les 10 ans). Une seule injection suffit-elle vraiment, même en cas de départ dans un pays à risque de diphtérie ou de polio ? Effectivement, plusieurs études ont démontré qu’un seul rappel permettait une remontée spectaculaire des anticorps permettant d’obtenir un titre largement protecteur pour les valences polio, tétanos ou diphtérie, même plusieurs dizaines d’années après la dernière injection chez des personnes qui avaient suivi les programmes vaccinaux de l’enfance, instaurés de longue date en France.

Robert Cohen, Nicole Guérin, Jean Beytout, Pierre Bakhache, Pierre Bégué, Pascal Besse, Marie-Aliette Dommergues, Véronique Dufour, Daniel Floret, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Isabelle Hau, Philippe Reinert, Olivier Romain, François Vié le Sage, Catherine Weil-Olivier, Claire-Anne Siegrist.

Bulletin n°8 Aout 2007

  1. Pour votre information : Une circulaire (N°DGS/RI1/2007/318) (http://www.infovac.fr/fiches/dgsbcg.pdf) signée du Directeur Général de la Santé, publiée le 14 Août 2007, précise les modalités de l’arrêt de l’obligation vaccinale par le BCG : «la vaccination par le BCG des enfants et des adolescents est dorénavant de l’ordre de la recommandation pour ceux d’entre eux qui sont le plus exposés au risque de tuberculose. Son indication relève d’une évaluation médicale et ne doit pas interférer dans la décision d’inscription en collectivité ». Cette circulaire permettra, on l’espère, de prévenir des conflits entre les parents, les médecins traitants et les médecins de collectivités : la vaccination n’étant plus obligatoire, elle ne doit conditionner l’entrée ni en crèche ni à l’école. Le médecin de la collectivité peut (et doit) encourager les parents à faire pratiquer le BCG si l’enfant appartient à un groupe à risque de tuberculose, tel qu’il a été défini par le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France, mais sans plus ni moins d’efforts que pour les autres vaccins non obligatoires mais recommandés, comme l’hépatite B par exemple…

La douleur associée aux vaccins est une source d’anxiété et d’angoisse pour les enfants, les parents, voire les vaccinateurs. Une intéressante mise au point, fruit d’une conférence de consensus d’un groupe d’experts américains du Connecticut, a été publiée récemment (Schechter, Pediatrics2007;119: e1184). Toutes les techniques susceptibles de réduire les douleurs lors de l’injection des vaccins ont été analysées. On retiendra que :

  • plusieurs techniques peuvent et doivent être associées,
  • chez le nourrisson de moins de 6 mois, le biberon d’eau ou les tétines sucrées (grade A) associé(es) à une

pression sur le site d’injection (B) sont les meilleures techniques,

  • chez l’enfant plus grand, la préparation (information) avant le geste (grade A), les techniques de distraction (grade A) et la pression sur le site d’injection (grade B) sont les plus efficaces,
  • les anesthésiques locaux n’ont que des indications limitées et l’administration de froid (spray) parait aussi efficace et beaucoup moins coûteuse que l’EMLA® !

Une étude française des sérologies rougeole de femmes en âge de procréer (Pinquier Pediatr Infect Dis J 2007; 26:749) montre que 6% des patientes n’ont pas de taux d’anticorps anti-rougeole protecteurs et que le titre moyen d’anticorps a baissé de façon significative depuis la mise en place de la vaccination anti- rougeole. En effet les femmes nées avant 1983 (qui ont plus souvent été infectées) ont un titre d’anticorps moyen

2 fois supérieur à celles qui sont nées après cette date et ont le plus souvent été vaccinées. ces résultats confirment que la vaccination entraine une réponse anticorps plus faible que la maladie et justifie pleinement les adaptations des schémas de vaccination proposés par le plan rougeole en France.

Une excellente revue de Granoff et Pollard (Ped Infect Dis J 2007;26:716) amène à reconsidérer l’utilisation des vaccins méningococciques polysaccharidiques. En effet, ces vaccins induisent une hyporéactivité immunitaire (réduction des taux d’anticorps lors des injections successives sans augmentation de l’avidité des anticorps) et réduiraient la mémoire immunitaire. Cette hyporéactivité survient non seulement lors des injections successives de polysaccharides mais aussi lors de celles de vaccins conjugués. Cependant, il n’y a pas de preuve que ces phénomènes immunitaires défavorables aient des conséquences cliniques.

La grippe 2007-2008 pourrait être virulente ! L’épidémie de type A (>88%) a frappé durement l’Australie, avec une incidence 2 à 3 fois plus élevée que celle qu’elle a connue pendant l’épidémie très sévère de 2003. Les enfants de moins de 4 ans ont été particulièrement touchés, 6 enfants étant décédés d’infection grippale (http://www.health.gov.au/internet/wcms/publishing.nsf/content/cda-surveil-ozflu-flucurr.htm).

  1. Disponibilités des produits

Des problèmes transitoires de disponibilités sont signalés pour plusieurs vaccins : Meninvact®, et Ticovac® adulte et enfant (conséquence probable pour ce dernier de la forte demande en République Tchèque).

  1. En réponse à vos questions : Maintenant que le BCG n’est plus obligatoire et que moins d’enfants seront vaccinés, devra-t-on plus surveiller les enfants par des IDR à la tuberculine (Tubertest®), notamment dans les crèches ou dans les écoles? Non, en dehors de contages tuberculeux, pour lesquels l’IDR à la tuberculine reste la clé de voute du diagnostic de primo-infection, cet examen n’est ni assez sensible ni assez spécifique pour être utilisé à des fins de dépistage systématique. L’absence de vaccination permet une interprétation plus simple de ce test. L’IDR en l’absence de tuberculose dans l’entourage,de situations particulières (adoption, professionnelle…) ou avant vaccination, n’est pas conseillée.

Comment conseiller au mieux les jeunes adultes vaccinés contre l’hépatite B à l’adolescence et nécessitant la confirmation qu’ils sont protégés… par exemple au moment de commencer une école professionnelle dans le domaine de la santé ? Le BEH de 24/07/07 (n°31-32. p 274) précise pour quels professionnels de santé la vaccination est nécessaire et dans quelles conditions on peut les considérer comme bien vaccinés : la sérologie y apparait comme rarement nécessaire (http://www.infovac.fr/fiches/behhepatiteb.pdf).

Si on souhaite néanmoins vérifier l’efficacité de la vaccination, deux situations sont possibles : 1- si la vaccination date de plus de 5 ans, il vaut mieux faire d’abord une injection de rappel, suivie d’un dosage des anticorps anti- HBs, car un nombre important de patient n’ont plus d’anticorps détectables etune sérologie négative ne signifie pas que des taux supérieurs à 100 UI/l (synonyme d’une protection persistante et ne nécessitant plus de rappels !) n’aient pas été atteints auparavant. 2- si la vaccination date de moins de 5 ans, une sérologie permet d’éviter un rappel supplémentaire si les anticorps sont encore > 100 UI/l. Les résultats de la sérologie doivent être notifiés dans le carnet de vaccination.

Robert Cohen, Nicole Guérin, Philippe Reinert, Pierre Bakhache , Pierre Bégué, Pascal Besse, Marie-Aliette Dommergues, Véronique Dufour, Daniel Floret, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Isabelle Hau, Olivier Romain, François Vié le Sage, Catherine Weil-Olivier, Claire-Anne Siegrist.

Bulletin n°7 Juillet 2007

  1. Pour votre information :

Le nouveau calendrier vaccinal 2007 est disponible dans le dernier Bull Epidemiol Hebd (2007;31-32;269-77). Vous pouvez le télécharger à l’adresse suivante http://www.invs.sante.fr/beh/2007/31_32/beh_31_32_2007.pdf. Les recommandations nouvelles par rapport à 2006 comprennent :

  • L’introduction de la vaccination contre les infections à papillomavirus humains pour les jeunes filles de 14 ans ainsi qu’un rattrapage pour les jeunes femmes de 15 à 23 ans au plus tard l’année suivant le début de leur vie sexuelle. Le vaccin est remboursable à 65% par la sécurité sociale.
  • L’annonce, le 11 juillet 2007, par la ministre de la santé, de la suspension de l’obligation vaccinale par le BCG des enfants et des adolescents, (décret paru le 17 juillet 2007) à laquelle se substitue désormais une recommandation forte de vaccination, dès le premier mois de vie, des enfants à risque élevé de tuberculose dont la définition est précisée dans le texte.
  • L’extension des recommandations de vaccination contre la varicelle aux groupes suivants, n’ayant pas d’antécédent clinique ou dont l’histoire est douteuse (avec ou sans sérologie préalable selon le contexte), et sous couvert, pour les femmes, d’une contraception efficace :
    • adolescents de 12 à 18 ans,
    • femmes en âge de procréer,
    • femmes dans les suites d’une première
  • La révision des arrêtés relatifs à la liste des études pour lesquelles la vaccination contre l’hépatite B est obligatoire et aux conditions d’immunisation.

Le Cervarix® deuxième vaccin contre les papillomavirus (16 et 18) les plus souvent impliqués (70%) dans les cancers du col de l’utérus vient d’obtenir une AMM Européenne le 25 Juillet 2007.

Une augmentation considérable des cas d’encéphalites à tiques a été observée en République Tchèque, en 2006…, et annoncée mi-juin 2007 seulement (http://www.radio.cz/en/article/88123). Des morsures ayant été rapportées dans les parcs des grandes villes, la demande de vaccins a rapidement dépassé les stocks disponibles !

Vaccination contre la varicelle : 2 doses, quel que soit l’âge ! Une étude conduite par le CDC a démontré clairement qu’une dose de vaccin varicelle confère une immunité efficace (85%) mais qui diminue avec le temps (Chaves S, NEJM 15.3.2007, p.1121). Une dose de rattrapage doit donc être envisagée pour les enfants n’ayant reçu qu’une dose.

La rougeole est toujours à nos portes…326 cas ont été déclarés en Suisse (Lucerne, Berne, Genève…) depuis le début de l’année 2007 ! Les complications ont frappé 18% des patients, 10% ayant dû être hospitalisés, et 3 encéphalites rougeoleuses ont déjà été déclarées. 94% des patients n’étaient pas vaccinés… Ceci justifie pleinement l’augmentation de la couverture vaccinale et souligne la nécessité des deux doses de vaccin.

  1. Disponibilités des produits

Des problèmes transitoires de disponibilité sont signalés pour plusieurs vaccins : Priorix®, Meninvact®, Varivax® et Ticovac®

adulte et enfant (conséquence probable pour ce dernier de la forte demande en République Tchèque)

  1. En réponse à vos questions

J’ai fait un Tubertest® à un enfant un lundi matin avec lecture le mercredi après-midi la lecture s’est avérée positive avec un érythème de 6 mm et une induration de 5 mm donc limite. J’ai préconisé une lecture à 72h mais jour férié donc 2ème lecture le vendredi matin : il n’y avait plus rien. Qu’en pensez-vous? est-ce fréquent? Ce type de réaction se voit fréquemment quand l’IDR tuberculine est faite par voie sous-cutanée. La réaction est large, peu ou pas indurée, mais transitoire. Bien que dans l’AMM et le Red Book, il est mentionné que la lecture doit se faire entre 48 et 72 heures, nous conseillons plutôt de la lire à 72 heures, car les réactions avant ce délai peuvent être non spécifiques et l’induration présente à 3 jours persiste plus longtemps (3 à 4 jours).

J’ai fait aujourd’hui par erreur un vaccin hépatite B à une jeune patiente qui voulait aussi une protection contre l’hépatite A. Quel intervalle dois-je respecter avant de le pratiquer ? Puis-je ensuite continuer la vaccination avec le Twinrix® ? Tous les vaccins peuvent être faits à n’importe quel intervalle de temps (1 jour, 2-3 jours, 1 semaine, etc) – SAUF les vaccins vivants atténués (ROR, varicelle et fièvre jaune) qui devraient être faits le même jour ou bien à 4 semaines d’intervalle. Et une vaccination commencée par un vaccin contre l’hépatite A ou B peut parfaitement être complétée par une vaccination combinée hépatite A/B. Enfin, il faut rappeler que pour l’hépatite B et pour l’hépatite A, il n’est pas justifié d’administrer de nouvelles doses de rappel au décours du schéma vaccinal initial.

Des fiches sur les vaccins HiB http://www.infovac.fr/fiches/fichehib.pdf et Méningo C

http://www.infovac.fr/fiches/fichemeningoc.pdf à destination des parents sont disponibles sur le site InfoVac.

Bonnes Vacances d’été à tous nos abonnés

Robert Cohen, Nicole Guérin, François Vié le Sage, Pierre Bakhache , Pierre Bégué, Pascal Besse, Marie-Aliette Dommergues, Véronique Dufour, Daniel Floret, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Isabelle Hau, Philippe Reinert, Olivier Romain, Catherine Weil-Olivier, Claire-Anne Siegrist.

Bulletin n°6 Juin 2007

  1. Pour votre information : Nous conseillons à tous nos abonnés de lire les recommandations (http://www.infovac.fr/bulletins/bullhpvsuissereco_f.pdf)et les informations destinées aux parents (http://www.infovac.fr/bulletins/comhpvsuisse2.pdf) de la Commission Fédérale pour les Vaccinations concernant la vaccination contre l’HPV en Suisse. Elles allient la clarté, la simplicité et la rigueur scientifique. Elles vous aideront à mieux vacciner vos

Une étude récente (Gaudelus Médecine&Enfance, Juillet 2007), confirme l’augmentation récente de la couverture vaccinale des nourrissons par le Prevenar® en France. Cependant, le rappel n’est pratiqué ni assez souvent (moins de 40% des enfants ayant reçu leur primo-vaccination), ni assez tôt (âge médian 16.3 mois) ! Le rappel précoce (entre 12 et 15 mois, en association avec le vaccin rougeole-oreillons-rubéole) est indispensable pour réactiver la protection individuelle induite par les premières doses (perte rapide des anticorps vaccinaux) et pour obtenir l’effet optimal sur le portage des souches, qui conditionne l’immunité de groupe.

  1. Disponibilité des produits : Quelques difficultés d’approvisionnement transitoires sont signalées pour

le Boostrix®. Les firmes ne nous signalent pas d’autres manques.

  1. En réponse à vos questions : Je vois un bébé d’un Sa maman, atteinte d’une myasthénie, a reçu pendant toute sa grossesse Cortancyl® 5mg, Imurel® 150 mg et Mestinon® 4cp/j. Peut-on le vacciner aux dates habituelles et en particulier, quel délai pour le BCG ? La dose de Cortancyl® qu’a reçue la mère pendant sa grossesse n’est pas de nature à induire une immunodépression, ni chez elle ni chez son bébé. Le Mestinon® n’est pas signalé comme intervenant sur l’immunité du receveur ni sur le nouveau-né. En revanche, il a été décrit des cas de leucopénie et/ou de thrombopénie chez des nouveau-nés dont la mère a été traitée par Imurel®. A moins que l’enfant n’appartienne à une catégorie à risque élevé de tuberculose, je proposerais d’attendre qu’il ait 6 mois avant de le vacciner avec le BCG. Tous les vaccins non vivants peuvent (et doivent !) être donnés selon le schéma habituel !

Un enfant allergique à l’œuf doit partir en camping en Bosnie. Peut-il être vacciné contre l’encéphalite à tique ? Le vaccin Ticovac® n’est pas cultivé sur œuf (comme les vaccins grippe ou fièvre jaune) mais sur fibroblastes d’embryon de poulet, comme le ROR®. Malgré l’absence d’étude spécifique, il présente sans doute le même profil de tolérance que le ROR en cas d’allergie à l’œuf. Les enfants avec des réactions anaphylactiques avérées à l’œuf justifient une vaccination sous couverture anti-histaminique et sous surveillance médicale, avec traitement d’urgence disponible…

J’aimerais savoir si les vaccins Diphtérie-Tétanos-Polio-Coqueluche et les vaccins conjugués contre le Méningo C peuvent être associés le même jour avec le Gardasil®? D’une façon générale, on peut administrer tous les vaccins le même jour, dans le cadre de programme de rattrapage individuel (avant un voyage par exemple). Il est donc possible d’associer le même jour ces vaccins, à des sites différents distants de quelques centimètres au moins. Dans le cadre d’un programme de vaccination généralisée, où les enjeux ne sont pas les mêmes, les agences d’enregistrement demandent aux firmes présentant de nouveaux vaccins de réaliser des études spécifiques pour s’assurer que l’association avec les vaccins existants recommandés au même âge est bien tolérée et n’induit pas d’interférence immunologique significative. Dans le cas du Gardasil®, seuls les résultats d’études de compatibilité avec les vaccins contre l’hépatite B sont disponibles, permettant la co-administration.

J’ai pratiqué par erreur, un deuxième BCG intradermique à une petite fille de 6 mois qui avait déjà eu un BCG SSI® à l’âge de 1 mois à la face interne du bras droit, non noté dans le carnet de santé. C’est quand j’ai expliqué à la maman les possibles effets secondaires du vaccin qu’elle m’a dit « c’est comme pour le premier… » A part une surveillance rapprochée, que faire ? En effet il n’y a pas d’autre chose à faire que surveiller. Le risque essentiel est de faire une réaction accélérée, donc plus précoce (15 jours) que celle normalement attendue lors du premier (3 à 8 semaines). Il faut donc prévenir les parents et inscrire les deux injections sur le carnet de santé !

Une de nos collègues a effectué une vaccination BCG et s’est aperçue, après réalisation de l’injection, que le vaccin était périmé depuis 3 mois. Quelle est la meilleure attitude à avoir : Revaccination ? Estimation de la réaction locale? Se fier à l’IDR ? Contrairement aux autres vaccins, pour lesquels InfoVac conseille toujours de ne pas tenir compte de l’injection d’un vaccin périmé et de revacciner, nous proposons de ne pas re-injecter un BCG mais de surveiller la réaction locale du vaccin. Si elle s’effectue comme attendu (induration, nodule puis cicatrice), considérer le BCG comme effectué ! L’absence de réaction locale indiquerait un BCG inactivé. L’IDR n’étant pas le reflet de l’efficacité vaccinale, elle est inutile ! N’oubliez pas de déclarer cet incident à votre centre de pharmacovigilance.

Robert Cohen, Nicole Guérin, Véronique Dufour, Pierre Bakhache, Pierre Bégué, Pascal Besse, Marie- Aliette Dommergues, Daniel Floret, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Isabelle Hau, Philippe Reinert, Olivier Romain, François Vié le Sage, Catherine Weil-Olivier, Claire-Anne Siegrist.

Bulletin n°5 mai 2007

  1. Pour votre information : La couverture vaccinale par le Prevenar® a augmenté de façon nette depuis la publication du calendrier vaccinal en juin 2006 généralisant à tous les enfants de moins de 2 ans la vaccination anti-pneumococcique. En effet, à partir du nombre de doses mises à disposition, rapportées au nombre de naissances, on peut estimer que le taux de couverture vaccinal des nourrissons avoisinerait les 75% en Ceci se traduit pour la première fois en France par une diminution significative des infections invasives chez l’enfant [Lepoutre, InVS, ESPID 2007, abstract n°110].

Vous avez été 225 à inclure plus de 2500 patients dans l’étude sur le suivi des effets indésirables du BCG. Les inclusions sont maintenant terminées et le suivi, déjà commencé, doit se poursuivre un an… Bon courage à tous les participants…nous ne manquerons pas de vous tenir au courant des résultats de cette étude.

  1. Disponibilité des produits : Le Meninvact® (un des 3 vaccins contre le Meningo C) connaît actuellement quelques difficultés d’approvisionnement. Les firmes ne nous signalent pas d’autres
  2. En réponse à vos questions

Comment conseiller au mieux les jeunes adultes vaccinés contre l’hépatite B à l’adolescence et demandant la confirmation qu’ils sont protégés… par exemple, au moment de commencer une école professionnelle dans le domaine de la santé ? Si la vaccination date de plus de 5 ans, il vaut mieux faire d’abord une injection de rappel, suivie d’un dosage des anticorps anti-HBsAg. En effet, une sérologie négative ne signifie pas que des taux supérieurs à 100 IE/l (significatifs d’une protection persistante et ne nécessitant plus de rappels !) n’ont pas été atteints auparavant. Si la vaccination date de moins de 5 ans, une sérologie peut éviter un rappel supplémentaire si les anticorps anti-HBsAg sont encore > 100 IE/l. Dans les deux cas, les résultats de la sérologie doivent être indiqués dans le carnet de vaccination.

Un enfant de 18 mois ayant reçu dans la première année ses trois premières injections de Prevenar® a présenté il y a 1 mois une pleuro-pneumopathie à pneumocoque justifiant 15 jours d’hospitalisation et un drainage. Les parents posent la question : pourquoi le vaccin n’a-t-il pas marché et faut-il encore faire le rappel ? Les sérotypes responsables de pleuro-pneumopathie sont différents de ceux impliqués dans les autres pathologies à pneumocoque (notamment des pneumonies). En effet, les deux principaux sérotypes impliqués dans les pleurésies (19A et 1) ne sont pas couverts par le Prevenar® expliquant probablement cet échec apparent [Bekri Archives de pédiatrie 2007 ;14 :239]. Il est nécessaire de pratiquer le rappel par le Prevenar® chez cet enfant pour continuer à le protéger contre les sérotypes vaccinaux largement prédominants dans les autres pathologies à pneumocoque.

Peut-on vacciner (ROR, Prevenar® et pentavalent) un enfant dans le deltoïde du même côté que le BCG SSI® fait dans les mois précédents ? L’AMM figurant dans le RCP du BCG SSI® précise qu’il faut respecter un délai de 3 mois pour injecter un vaccin dans le même site. Bien entendu, si un abcès froid survient, ce délai devra être prolongé. En fait, le problème de doit pas se poser souvent, car la vaccination dans le deltoïde pour les Pentavalents le Prevenar ou les ROR ne doit être envisagée qu’après l’âge de 1 an et le BCG SSI doit être effectué (pour les sujets à risque) dés les tout premiers mois de vie.

Quelle est la conduite à tenir pour la vaccination par le BCG chez un enfant présentant une poussée aiguë de dermatite atopique ? La dermatite atopique en poussée peut constituer une contre-indication temporaire. En effet, la zone où doit être effectué le BCG doit être indemne d’eczéma en raison du risque théorique d’ensemencement de chaque point d’effraction cutanée. Il vaut mieux dans ce cas différer la vaccination et profiter d’une période de rémission pour vacciner.

Que faire pour protéger une femme enceinte séronégative pour la varicelle dont le premier enfant de 13 mois fréquente une crèche où des premiers cas de varicelle viennent d’être déclarés ? Aucune des solutions possibles –vaccination de l’enfant (Varilrix® ou Varivax®) pour protéger la mère, immunoglobulines spécifiques (Varitect®) ou anti-viral (Zovirax® ou Zelitrex®)– n’a d’AMM ou n’est recommandée. Pour ces derniers, bien qu’ils soient proposés par des obstétriciens, il n’y a aucune étude démontrant l’efficacité et l’innocuité de tels traitements dans la prévention de la varicelle. L’option de protéger l’enfant pour protéger la mère parait la plus satisfaisante, même s’il y a un risque faible (1 à 3%) que l’enfant présente une éruption varicelliforme (essentiellement autour du point d’injection). En effet, la contagiosité de ces varicelles vaccinales est probablement très faible: concernant Varivax® sur 6 années (dans l’expérience américaine) une transmission à l’entourage a été suspectée 114 fois, le virus vaccinal (recherché dans tous les cas) n’ayant été retrouvé que 3 fois.

Robert Cohen, Daniel Floret, Philippe Reinert, Pierre Bakhache, Pierre Bégué, Pascal Besse, Marie- Aliette Dommergues, Véronique Dufour, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Nicole Guérin, Isabelle Hau, Olivier Romain, François Vié le Sage, Catherine Weil-Olivier, Claire-Anne Siegrist.

Bulletin n°4 Avril 2007

  1. Pour votre information :

Dans le dernier numéro du JAMA, Singleton et al (JAMA 2007:297;1784) ont montré qu’en Alaska, un remplacement des sérotypes vaccinaux par des sérotypes non vaccinaux est survenu pour les infections invasives chez les enfants amérindiens de moins de deux ans, suite à l’introduction du vaccin pneumococcique conjugué. En effet, si l’incidence des infections invasives dues à des sérotypes vaccinaux a été réduite de façon massive (96%) dans cette population (comme dans le reste des Etats-Unis), celle des sérotypes non-vaccinaux y a augmenté de façon significative – diminuant l’efficacité globale du vaccin. Durant les trois premières années suivant l’introduction du vaccin Prevenar®, les infections invasives à pneumocoque avaient diminué de 67% (leur taux annuel étant passé de 403,2 pour 100.000 pour la période 1995-2000 à 134,3 en 2001-2003), pour ensuite ré augmenter à 244,6 cas pour 100.000 pour la période 2004-2006. Une des explications possible est la grande susceptibilité de cette population à la fois au portage et aux infections à pneumocoques, liée à des facteurs génétiques et environnementaux. Il est important de souligner que ce remplacement des souches responsables d’infections invasives n’a pas été observé pour les enfants non amérindiens en Alaska, ni en dehors de l’Alaska dans d’autres populations d’enfants à haut risque comme les indiens Navajo ou les Aborigènes australiens. Cependant, cette étude souligne l’importance de poursuivre les surveillances mises en place et de développer des vaccins couvrant plus de sérotypes pneumococciques.

Le nombre des hospitalisations pour pneumonies (toutes causes confondues), a diminué de façon importante depuis l’introduction du Prevenar aux USA (Grijalva Lancet 2007; 369: 1179). Cette réduction atteint 39% [IC95% 22-52] pour les moins de 2 ans (près de 41.000 admissions par an) mais touche aussi l’ensemble de la population (enfants et adultes), témoignant de l’immunité de groupe induite par le vaccin. Cette réduction impressionnante du nombre d’hospitalisations pour pneumonie témoigne de la place importante des sérotypes vaccinaux dans cette pathologie chez les jeunes – et les moins jeunes…

  1. En réponse à vos questions

Le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France, lors de sa séance du 9 mars 2007, recommande le BCG dans des circonstances précises et l’arrêt de l’obligation vaccinale. La loi concernant l’obligation du BCG ne semblant pas abrogée à ce jour, quelle est la conduite à tenir? L’avis du CSHPF du 9 mars 2007 n’est qu’un avis. A ce jour, la loi française concernant le BCG n’a pas été révisée. Le vaccin BCG restera obligatoire aussi longtemps qu’un décret n’aura pas abrogé l’obligation vaccinale. Le ministre de la santé vient de changer et il serait souhaitable que le BCG reste une priorité pour son successeur; nous rappelons qu’il s’est, hélas, passé près de 2 ans entre la recommandation du CSHPF et le décret sur l’arrêt des revaccinations. Nous vous tiendrons au courant de l’évolution de la situation…

Que répondre aux parents qui souhaitent absolument réduire les doses de vaccin des nourrissons ? Peut-on réduire la quantité injectée (par exemple ½ dose) ? Comment réduire le nombre de doses sans trop perdre de protection ? La quantité d’antigène contenue dans les vaccins est déterminée par des études conduites par les producteurs – qui ont un avantage financier évident à la limiter au minimum strictement nécessaire ! Elle ne peut donc PAS être divisée sans perte d’efficacité – la seule exception étant la vaccination contre la grippe des petits enfants. La meilleure façon de réduire le nombre de dose est d’adopter un « calendrier scandinave » incluant deux doses à 2 et 4 mois et un rappel à 12 mois (impératif, les réponses vaccinales étant plus faibles / plus courtes sans la 3e dose). Ce calendrier permet de ne pas perdre le bénéfice d’une protection précoce contre la coqueluche et Hib… et d’avoir un nourrisson protégé contre le tétanos au moment où commence la marche !

Que dois je répondre à un papa qui me demande si le formaldéhyde contenu dans les vaccins DTPolio et Tetravac acellulaire est toxique? Des inquiétudes sur la sécurité du formaldéhyde ont été émises du fait que

« in vitro », des hautes doses peuvent endommager l’ADN et pourraient être cancérigènes. Bien que le formaldéhyde soit dilué durant le processus de fabrication, des quantités infimes peuvent être retrouvées dans différents vaccins inactivés. Des animaux exposés à de fortes quantités de formaldéhyde ne développent aucun cancer. Les quantités contenues dans les vaccins (<0,1mg) sont considérées comme sûres, d’une part parce que ce composé est essentiel au métabolisme notamment pour la synthèse de l’ADN et des acides aminés (tous les individus ont des taux de l’ordre de 2.5 µg par ml de sang) et d’autre part parce que des quantités 600 fois supérieures à celles contenues dans les vaccins sont bien tolérées chez l’animal.

Gardasil® est-il conseillé (efficacité ?) ou déconseillé (risque infectieux ?) chez les jeunes femmes infectées par le VIH ? Il n’existe pas encore d’étude confirmant l’efficacité et la tolérance des vaccins HPV chez les patients infectés par le VIH et pour l’instant l’AMM et les recommandations du CSHPF n’envisagent pas leur utilisation dans ce contexte. Néanmoins, le Gardasil® contient des particules pseudo-virales sans matériel génétique et sans capacité de multiplication (= vaccin non vivant). Il n’y a donc aucun risque spécifique à vacciner une personne immunodéprimée (infection VIH, traitement immunosuppresseur, etc.). Le risque de transformation cancéreuse est augmenté chez les sujets immunosupprimés et bien qu’aucune donnée d’efficacité ne soit disponible, l’excellente immunogénicité permet d’espérer une protection qui sera d’autant meilleure que l’immunocompétence est encore bonne. Le conseil de vacciner aussi tôt que possible (avant la progression vers une immunodéficience) devrait s’appliquer aussi à la prévention des HPV. On espère obtenir rapidement des données complémentaires qui permettraient de rectifier l’AMM.

Robert Cohen, Nicole Guérin, Emmanuel Grimprel, Pierre Bakhache, Pierre Bégué, Pascal Besse, Marie- Aliette Dommergues, Véronique Dufour, Daniel Floret, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Isabelle Hau, Philippe Reinert, Olivier Romain, François Vié le Sage, Catherine Weil-Olivier, Claire-Anne Siegrist.

Bulletin n°3 mars 2007

  1. Pour votre information : La semaine européenne de la vaccination aura lieu du 16 au 22 d’avril 2007 pour favoriser une meilleure compréhension par la population de la protection vaccinale contre des maladies infectieuses souvent mal connues, voire oubliées. L’objectif, à terme, est d’améliorer les taux de couverture vaccinale, conformément aux objectifs de la Loi de santé publique du 9 août 2004 et aux recommandations de l’OMS. En France, l’Auvergne, la Franche-Comté, l’Île de France, le Languedoc-Roussillon et la Provence-Alpes-Côte d’Azur se sont particulièrement impliqués dans la promotion de cette Dans ces régions, le groupement régional de santé publique (GRSP) ayant inscrit les vaccinations parmi les priorités de son programme régional de Santé publique (PRSP) se mobilise par des actions à destination des professionnels de santé et du public. Pendant cette semaine, la possibilité de poser des questions aux experts d’Infovac-France sera ouverte aux non-abonnés et une série de questions-réponses destinées aux parents seront accessibles à tous sur le site InfoVac France.

Le 9 Mars 2007, le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France a recommandé la généralisation de la vaccination contre l’HPV à toutes les adolescentes de 14 ans minimum (avec un rattrapage possible jusqu’à 23 ans dans certaines conditions). Cette décision ouvre la voie à un remboursement prochain du vaccin, ce dont nous nous réjouissons vu le coût et l’importance de santé publique de cette vaccination. On peut regretter que l’âge choisi pour la vaccination ne soit pas celui où se pratique habituellement les vaccinations (11-13 ans) et où les consultations sont plus fréquentes. De plus, les recommandations d’apparence complexes peuvent faire craindre une implémentation longue et difficile de ce programme de vaccination. Il faudra donc beaucoup expliquer !

Le CSHPF a aussi recommandé au Ministre la fin de l’obligation vaccinale pour le BCG (ce dont nous nous réjouissons aussi !) Il a subordonné cet arrêt à la mise en place d’un plan tuberculose opérationnel (qui semble finalisé et validé). Ce qui fait craindre un délai encore long avant une mise en place pratique, c’est le temps nécessaire à la rédaction et la publication des décrets. Par ailleurs, l’Ile de France a été inclue parmi les groupes à risques où la vaccination est fortement recommandée. Les parents des quartiers de Paris ou de banlieue favorisés ne comprendront pas facilement le message… Il faudra donc encore beaucoup expliquer !

L’incidence élevée et la gravité des infections invasives à méningocoques C en Haute-Vienne, ont conduit les autorités à organiser une campagne de vaccination pour les jeunes âgés de 2 mois à 19 ans. La vaccination est également recommandée pour la population de cette même classe d’âge qui se rend en séjour collectif dans ce département. En raison du délai d’acquisition de l’immunité, elle doit être pratiquée 10 jours avant le départ. Cette recommandation prendra fin 10 jours après la fin de la campagne de vaccination (soit le 16 avril 2007).

Le risque d’allergie (eczéma, bronchite asthmatiforme) est le même chez les nourrissons vaccinés selon les règles de l’art que chez les enfants non vaccinés, élevés selon les principes des médecines alternatives ! Une élégante étude vient d’être publiée par des médecins hollandais dans Pediatrics (Kummeling, février 2007, pp. e367). Ces médecins ont enrôlé 2343 futures mères suivies par des sages-femmes associées à la médecine « conventionnelle » et 491 futures mères identifiées comme souhaitant ne pas vacciner leurs enfants, ou les vacciner très partiellement (recrutement par médecins et sage-femmes anthroposophes, écoles Steiner, naturopathes, associations opposées aux vaccinations, etc.). Les 2537 enfants ont été suivis prospectivement dès la naissance pour l’apparition d’eczéma ou de bronchites asthmatiformes. A l’âge de un an, 22.8% des enfants vaccinés selon les recommandations officielles (1ère dose de vaccin combiné avant 3 mois, 3 doses avant 6 mois), 26.8% des enfants vaccinés plus tardivement et 24.3% des enfants non vaccinés avaient présenté de l’eczéma. De même, 8.1% des enfants vaccinés selon les recommandations officielles, 10.3% des enfants vaccinés plus tardivement et 4.1% des enfants non vaccinés avaient présenté des bronchites asthmatiformes récidivantes – aucune de ces différences n’étant significative. Par contre, une étude parallèle publiée dans le même numéro (Kummeling I, Pediatrics, février 2007, pp. e225) montre que le risque de bronchites asthmatiformes récurrentes est augmenté par l’exposition aux antibiotiques avant l’âge de 6 mois. Il est donc dérisoire de ne pas vacciner les nourrissons pour diminuer leurs risques d’atopie !

Vaccination contre la varicelle : nouvelles évidences. Une étude américaine récente conduite par le CDC a analysé 11356 patients avec varicelle (Chaves S, NEJM 15.3.2007, p.1121). Elle indique que : 1) la vaccination a diminué de 85% le risque de varicelle ; 2) le risque de varicelle modérée à sévère (>50 lésions, risque de complications x2) est 2.2 fois plus élevé après l’âge de 13 ans; 3) une seule dose de vaccin entre 8 et 12 ans confère une immunité qui diminue avec le temps : le risque de varicelle passe de 1,6‰ dans l’année suivant la vaccination à 9‰ après 5 ans et à 20‰ après 8 ans. Ces nouvelles données justifient de proposer 2 doses de vaccins aux adolescents et aux adultes non immuns, et soutiennent un schéma à 2 doses des vaccins rougeole-oreillons-rubéole-varicelle chez les nourrissons… lorsqu’ils seront disponibles.

  1. En réponse à vos questions

Quels sont les vaccins qui peuvent être administrés à une femme qui allaite ? Le risque de transmission d’un vaccin non-vivant par le lait est considéré comme nul… alors que les anticorps maternels, eux, sont efficacement transmis. Pour les vaccins vivants, la sécurité du vaccin ROR en post-partum est largement démontrée. Des données objectives manquent pour la vaccination contre la fièvre jaune et la varicelle. Cependant, le risque être contaminé par sa mère attrapant la varicelle est bien plus grand pour un nourrisson que l’improbable transfert de virus vaccinal atténué ! Aussi, tous les vaccins peuvent être administrés à une mère qui allaite !

Robert Cohen, Daniel Floret, Catherine Weil-Olivier, Pierre Bakhache, Pierre Bégué, Pascal Besse, Marie- Aliette Dommergues, Véronique Dufour, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Nicole Guérin, Isabelle Hau, Philippe Reinert, Olivier Romain, François Vié le Sage, Claire-Anne Siegrist.

Bulletin n°2 Février 2007

  1. Pour votre information : La région européenne de l’OMS a décidé de consacrer la semaine du 16 au 22 avril 2007 à la promotion de la vaccination. En France, l’INPES, la DGS et le CTV ont souhaité relayer cette dynamique. Plusieurs régions françaises, qui ont retenu cette thématique parmi les priorités de leur programme de santé vont organiser des événements et une communication renforcée en direction du public et des professionnels de santé. InfoVac s’associera à ces manifestations.

Le numéro 6/2007 du BEH (http://www.invs.sante.fr/beh/2007/06/index.htm) présente un article sur les résultats d’enquêtes sur les couvertures vaccinales menées entre 2001 et 2004 en maternelle, CM2 et troisième. Les couvertures vaccinales DTCPolio Hib initiales sont excellentes, mais la pratique du rappel coq à 11-13 ans ne concerne que 17% des enfants et 40% ont reçu ce rappel avant l’âge recommandé. La première dose de vaccin rougeole-oreillons-rubéole est reçue par plus de 92% des enfants (une nette amélioration !), mais la deuxième dose est encore très insuffisante (24 à 61%). Quant au BCG, la couverture était supérieure à 98%, mais reposait largement sur la vaccination par multipuncture qui n’est plus disponible depuis début 2006… Et comme on pouvait malheureusement l’attendre, la vaccination contre l’hépatite B est largement insuffisante (33 à 42%); et pourtant…

Une nouvelle étude réalisée en France chez des enfants souffrant de sclérose en plaque confirme l’absence d’augmentation du risque de nouvelle poussée de la maladie après vaccination contre l’hépatite B (HR 0.78, IC 95% 0.32-1.89) ou contre le tétanos (HR IC 95% 0.99, 0.58-1.67) [Mikaeloff, Brain 2007]. Ceci confirme la sécurité des stratégies de vaccination des nourrissons, des enfants et des adolescents contre l’hépatite B.

Le 14 Février, la FDA (Food and Drug Administration) a fait une annonce informant les professionnels de santé et le grand public de 28 cas d’invagination intestinale aiguë au décours de l’administration de RotaTeq® (seul vaccin anti-rotavirus disponible aux USA), entre début février 2006 et fin janvier 2007. Ces cas ont été notifiés spontanément par l’intermédiaire du système de vaccino-vigilance américain (VAERS). La FDA soulignait, d’une part qu’aucun lien de causalité n’avait été établi et d’autre part que les cas rapportés n’excédaient pas le nombre de cas attendus par an chez les enfants non vaccinés (entre 18 et 43 cas pour 100 000 enfants âgés de 6 à 35 semaines), 3.5 millions de doses ayant été administrées. La FDA a fait cette annonce pour encourager la notification de tout nouveau cas. Le 22 février, l’ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices) donnait les résultats d’une surveillance active de 28.000 enfants vaccinés, sans qu’aucun cas d’invagination n’ait été mis en évidence dans les 30 jours suivant la vaccination. L’ACIP n’exprime aucune inquiétude concernant l’utilisation du RotaTeq® et confirme ses recommandations de vaccination généralisée…

Vous avez été 955 (655 pédiatres et 285 généralistes) à participer à l’enquête sur la vaccination contre le rotavirus. Les résultats seront publiés rapidement dans Médecine & Enfance. Brièvement, la vaccination est proposée systématiquement par 22 % des pédiatres et 5% des généralistes et souvent par 22,5% des pédiatres et 10,5% des généralistes. Les parents acceptent cette vaccination malgré le non remboursement dans plus d’un tiers des cas. Quand elle est réalisée, la vaccination est débutée avant l’âge de 3 mois dans 80 % des cas.

  1. Disponibilité des vaccins : Des difficultés d’approvisionnement en Tubertest® sont signalés par le
  2. En réponse à vos questions :Je ne comprends plus très bien combien de doses de vaccin contre l’hépatite B sont utiles pour vacciner les enfants ? Plusieurs schémas vaccinaux ont obtenu une AMM pour vacciner les enfants contre l’hépatite B. Ils dépendent de l’âge de l’enfant et du type de vaccin utilisé et tous incluent un intervalle d’au moins 6 mois entre l’avant dernière et la dernière dose :
    • 4 doses (3 + 1) est le schéma classique recommandé par le CTV et le CSHPF pour les nouveau-nés de mère Ag HBs positive, quand leur terme est < 32 SA ou leur poids < 2 kgs ou pour les personnes ayant besoin d’être protégées rapidement;
    • 3 doses (2 + 1) est le schéma habituel recommandé par le CTV et le CSHPF dans l’enfance avec des vaccins pédiatriques contre l’hépatite B (le remboursement du vaccin hexavalent permettrait sans doute d’augmenter la couverture vaccinale) ou quand on veut, après un an, vacciner à la fois contre l’hépatite A et l’hépatite B avec le Twinrix Enfant® ;
    • 2 doses à au moins 6 mois d’écart en utilisant chez l’adolescent (de 10 à 15 ans) le Genhevac B® ou Engerix B20®, et entre 1 an et 15 ans en utilisant l’Ambirix® (=Twinrix Adulte® en France) quand on veut à la fois vacciner contre l’hépatite A et B.

Puis-je associer le Stamaril® et le vaccin contre la fièvre typhoïde dans la même seringue, dans un seul acte vaccinal en utilisant le Typhim VI® comme diluant ? NON ! Les mélanges « sauvages » de deux vaccins, quels qu’ils soient, sont formellement déconseillés. Aucune étude en effet ne fournit de données sur la stabilité d’un mélange « sauvage », sur les interférences entre les valences différentes, les conservateurs ou les adjuvants. Chaque fois que des valences différentes sont dans un même vaccin, c’est après des essais cliniques contrôlés. A priori donc, la reconstitution du Stamaril® (Sanofi), vaccin vivant, avec le Typherix® (GSK) ou avec le Typhim VI® (Sanofi) parait hasardeuse. Une seule étude (Ambrosch Vaccine 1994) a testé cette stratégie : 209 sujets adultes ont reçu ces vaccins soit isolément, soit simultanément en deux sites, soit en combiné (le Typhim VI® servant alors de solvant au vaccin fièvre jaune). Cette étude ne retrouvait pas de différence en ce qui concerne la réactogénicité et l’immunogénicité (taux d’AC). Cependant, cette étude n’avait pas la puissance statistique nécessaire pour démontrer une non-infériorité. Cette étude étant restée isolée, nous ne pouvons recommander cette pratique.

Une fiche sur la vaccination contre l’hépatite B est disponible en cliquant sur ce lien http://www.infovac.fr/fiches/fichehepatiteb ou en allant sur le site InfoVac.

Robert Cohen, Nicole Guérin, François Vié le Sage, Pierre Bakhache , Pierre Bégué, Pascal Besse, Marie- Aliette Dommergues, Véronique Dufour, Daniel Floret, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Isabelle Hau, Philippe Reinert, Olivier Romain, Catherine Weil-Olivier, Claire-Anne Siegrist.

Bulletin n°1 Janvier 2007

  1. Pour votre information :

Les bonnes résolutions d’InfoVac pour 2007, pour mieux vous servir et vous permettre de vacciner « intelligent ».

  1. Un calendrier vaccinal pratique « InfoVac » téléchargeable en cliquant sur ce lien http://www.infovac.fr/fiches/calendvaccin.pdf. Il restera disponible sur le site (pour vous et vos patients) sans mot de
  2. Un bulletin d’accueil reprenant les questions les plus fréquentes et les plus formatrices disponible en cliquant sur le lien http://www.infovac.fr/fiches/accueilinfovac.pdf Il restera disponible sur le site (pour vous) mais votre mot de passe sera nécessaire.

Des cas groupés d’infections à Méningocoque du groupe C ont été identifiés dans la région de Barcelonnette. Une campagne de vaccination avec des vaccins conjugués a été mise en place et devrait impliquer 20.000 enfants, adolescents ou jeunes adultes.

En 1998, le gastroentérologue Andrew Wakefield accusait la vaccination ROR d’être une des causes de l’autisme (Lancet. 1998;351(9103):637). Depuis 8 ans, des milliers de personnes à travers le monde ont dû dépenser temps, énergie et ressources financières pour réaliser des études, aboutissant toutes à des résultats négatifs ; des dizaines de milliers de médecins ont tenté de rassurer des parents angoissés ; des centaines de milliers d’enfants ont eu leur vaccination ROR repoussée ou annulée, faisant baisser la couverture vaccinale en Angleterre de 92% à 78.9%. Résultat : réapparition des épidémies de rougeole, et premier cas mortel ! Pourquoi ??? Parce que le Dr Wakefield était payé depuis 1996 par un groupe d’avocats tentant de démontrer que les vaccins ROR étaient dangereux afin d’intenter un procès collectif (1600 familles convaincues…) aux fabricants de vaccins. Ses honoraires (plus de £400,000 (> 600.000€ !!!)) se sont étalés sur 10 ans, jusqu’à la dénonciation par un collègue. Si vous connaissez un(e) journaliste, racontez-lui cette histoire dont les détails sont disponibles sur : http://www.timesonline.co.uk/article/0,,2087- 2524335,00.html

Merci d’avoir été plus de 900 à répondre à l’enquête sur la vaccination contre le rotavirus. Résultats dans le bulletin InfoVac de février…

  1. Disponibilité des vaccins : Les firmes ne nous signalent aucun problème d’approvisionnement. Le vaccin Gardasil® (HPV, SPMSD) est maintenant disponible en pharmacie.
  2. En réponse à vos questions :

J’ai vacciné un enfant par le Varivax® il y a 10 jours. Puis-je vacciner cet enfant contre le méningo C dans le cadre de la campagne de vaccination de Barcelonnette ? Oui, vous pouvez le vacciner sans risque. Tout vaccin non vivant, dont les vaccins conjugués contre les méningocoques C, peut être administré avec n’importe quel intervalle par rapport à un vaccin vivant (comme les vaccins varicelle ou ROR).

Une maman qui allaite peut-elle être vaccinée contre la coqueluche, en particulier avec les nouveaux vaccins acellulaires Boostrix® et Repevax® ? Oui ! Les vaccins dTPca étant des vaccins non-vivants contenant seulement certains antigènes, il n’y a pas de risque de transmission par le lait maternel… Les Ac transmis par le placenta ou le lait maternel assurent peu (ou pas) de protection effective contre la coqueluche et protéger la mère est la meilleure façon de protéger l’enfant ! Si l’AMM le déconseille (Vidal 2006 : Il est préférable d’éviter cette vaccination pendant l’allaitement), c’est uniquement faute d’études spécifiques réalisées par le producteur. Les recommandations du CTV-CSHPF préconisent une vaccination cocooning dans l’entourage d’un nouveau-né, et la mère est bien le personnage central du cocon familial…

J’ai vu un nourrisson pour sa visite des 9 mois ;il a eu une dose de ROR-Vax à 6 mois pour laquelle je n’ai pas d’explication. Doit-on considérer cette dose comme celle d’une primo-vaccination et faire la dose de rappel à partir de 12 mois ? La 2ème dose de vaccin trivalent ROR n’est pas un rappel mais un rattrapage pour les enfants n’ayant pas « séro-converti » pour un ou plusieurs antigènes lors de la 1ère dose. Les nourrissons entrant en collectivité doivent être vaccinés dès l’âge de 9 mois avec un vaccin trivalent ROR. Quand la vaccination est réalisée à cet âge, il est recommandé d’administrer la seconde dose entre 12 et 15 mois. La seule indication de vaccination à l’âge de 6 mois est la vaccination « post-exposition » autour d’un cas de rougeole, en utilisant le vaccin monovalent Rouvax®, ce qui ne semble pas être le cas de cet enfant. S’il avait reçu un Rouvax®, il faudrait lui administrer 2 doses de vaccins ROR à au moins 1 mois d’intervalle. Nous vous conseillons de pratiquer de la même manière pour cet enfant pour être sûr qu’il soit protégé contre les trois maladies.

Je viens de voir un enfant de 3 ans pour une varicelle simple avec éruption depuis 4 jours. Il a un petit frère de 6 mois, 8 kg (allaité pendant les 2 premiers mois). Je suis tentée de prescrire à ce bébé du Zovirax® d’ici 5 jours. Qu’en pensez-vous ? La mère a-t-elle des antécédents de varicelle ? Si oui, cet enfant sera protégé complètement ou exposé à une forme mineure de la maladie du fait de la présence d’anticorps maternels résiduels. Si non, il y a 9 chances sur 10 qu’elle soit tout même immunisée. Quand bien même elle ne le serait pas, l’enfant pourra faire une forme plus importante de la maladie, d’autant plus que la contamination est intra familiale. Les deux seules modalités validées de prévention sont la vaccination et les immunoglobulines spécifiques (Varitect®) : ce jeune nourrisson ne représente une indication pour aucune d’entre elles. Le Zovirax® n’a pas d’AMM et n’est pas recommandé en prophylaxie. Les cas secondaires intrafamiliaux sont cependant considérés par certains experts comme une indication de traitement dès le début de l’éruption (Red Book 2006). Dans tous les cas le risque de zona ultérieur est plus important quand la varicelle survient dans la première année, probablement du fait de l’induction d’une immunité cellulaire partielle.

Robert Cohen, Marie-Aliette Dommergues Nicole Guérin, Daniel Floret, Pierre Bakhache , Pierre Bégué, Pascal Besse, Véronique Dufour, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Isabelle Hau, Philippe Reinert, Olivier Romain, François Vié le Sage, Catherine Weil-Olivier, Claire-Anne Siegrist.

Date de publication :