Archive : Bulletins 2004

Bulletin n°12 Décembre 2004

  1. Pour votre information : L’expertise collective sur la tuberculose, réalisée par l’INSERM à la demande de la Direction Générale de la Santé, fait un bilan des données actuelles et envisage plus particulièrement la place de la vaccination parmi les stratégies de prévention et l’impact des différentes stratégies vaccinales sur l’épidémiologie (inserm.fr ). Cette expertise souligne en particulier la diversité de la situation épidémiologique française. Si l’incidence de la maladie est faible sur le plan national, il existe des disparités régionales et sociales importantes ; l’île de France (27,1/100000) et la région PACA (10,3) ont une incidence supérieure à 10/100000, les populations à risque étant définies essentiellement par le pays de naissance de la famille et son environnement socio-économique. L’arrêt complet de la vaccination (y compris des groupes à risque) pourrait aboutir à la survenue d’un maximum de 800 cas additionnels de tuberculose ainsi qu’à une augmentation du nombre d’infections à mycobactéries atypiques (350 cas de plus par an). La réflexion sur la stratégie vaccinale contre la tuberculose devra également prendre en compte l’arrêt de production du Monovaxâ, vaccin BCG par multipuncture utilisé pour >90% des primovaccinations en France. A suivre, donc…

Prévention de l’hépatite B chez les adolescents en Suisse : le premier rapport de la vaccination contre l’hépatite B mise en place en Suisse en 1998 est disponible (http://www.bag.admin.ch/infekt/publ/bulletin/f/index.htm). Malgré une couverture encore sous-optimale, il démontre l’impact rapide de la campagne sur les infections des jeunes de 15 à 19 ans : diminution de l’incidence de 82% (de 4.6 à 0.7/100’000) en seulement 3 ans ! Aucun cas d’hépatite B aiguë n’a été déclaré chez les 15-19 ans vaccinés. Le vaccin a confirmé son excellente tolérance : 15 effets secondaires ont été rapportés en relation temporelle avec cette vaccination, pour environ 400’000 doses administrées entre 1999 et 2002 aux 11-16 ans. Et aucun choc anaphylactique, ni aucune maladie démyélinisante…

  1. En réponse à vos questions : Nous avons eu récemment une ménigococcémie W135 ; y a-t-il un vaccin dans ce cas et plus généralement quelle est la conduite dans l’entourage d’une infection à Méningo W 135 ? La protection de l’entourage d’une méningite à W135 relève des mêmes mesures de chimioprophylaxie qu’une infection systémique de type B, C ou A pour les populations cibles définies par la circulaire du 15 juillet 2002 (sante.gouv.fr puis Renseignements Pratiques puis Infections invasives à méningocoque). Le schéma généralement proposé est la Rifampicine (10 mg/kg, 2 fois par jour, pour 2 jours). La prévention des cas secondaires tardifs repose sur la vaccination par Menommune®, un vaccin tétravalent polysaccharidique (A,C,W135,Y) disponible en ATU de cohorte. Il est mis à disposition gratuitement par l’Etat autour des cas d’infection invasive à méningocoque W135 ou Y. Ce vaccin doit aussi être proposé par les centres de vaccination du voyageur lorsque la destination est une zone où les méningocoque A et W135 sont prévalents (exemple pélerinage à la Mecque). Attention : s’agissant d’un vaccin polysaccharidique, il est réservé aux adultes et enfants dès 24 mois. Un vaccin conjugué (A,C,W135,Y) devrait devenir disponible au cours des prochaines années…

Une maman qui allaite peut-elle être vaccinée contre la grippe si son enfant est âgé de moins de 6 mois ? Oui ! Les vaccins contre la grippe étant des vaccins non-vivants contenant seulement certains antigènes viraux, il n’y a pas de risque de transmission par le lait maternel… et protéger la mère est une bonne façon de protéger l’enfant !

Brune, 2 ans, n’a pas eu la varicelle; sa petite copine de garde a des boutons ce matin: la maman de Brune est enceinte de 1 mois 1/2 et n’a jamais eu la varicelle. Je vaccine Brune en urgence ce soir ; que faut-il faire pour la maman ? La maman est à risque si elle n’a pas eu la varicelle (ce qui n’est pas certain malgré l’absence d’anamnèse, plus de 90 % de sérologies étant positives dans ce contexte) et si elle a été en contact direct avec l’enfant atteinte. Sinon, elle ne sera à risque que si son enfant attrape la varicelle malgré la vaccination. Bien que cet enfant ne rentre pas dans le cadre des recommandations officielles du CSHPF, il entre dans celui de l’AMM (prévention de la varicelle chez les sujets non immuns de plus de 12 mois) et il nous parait utile de très rapidement vacciner Brune et de demander une sérologie varicelle pour la maman. Si la sérologie est négative et la mère exposée, elle est à risque d’une varicelle sévère et d’une foetopathie varicelleuse (risque faible ; 0,42% avant 13 SA, mais 2% entre 13 et 20 SA). Les femmes enceintes font donc partie, des groupes à risques justifiant une prophylaxie par l’administration d’immunoglobulines spécifiques dans les 96h après contage (Redbook 2003). Ces immunoglobulines anti-varicelle (Varitect®) sont à nouveau disponibles en France (ATU nominatives)… mais en France leur indication n’est malheureusement pas reconnue pour les femmes enceintes…

Un enfant âgé de 3 ans, a reçu le 08/12/04, le vaccin varicelle VARILRIX®. Les parents voudraient partir au Sénégal pour les vacances de fin d’année. Y a-t-il une possibilité de faire le vaccin contre la fièvre jaune malgré l’injection varicelle le 08/12/04, ce qui permettrait à la famille de partir en vacances? Officiellement non. Effectivement, 2 vaccins vivants, comme la varicelle et la fièvre jaune (ou le ROR) doivent être espacés de 4 semaines s’ils ne sont pas faits le même jour… pour éviter que les défenses antivirales induites par le premier vaccin (interférons, etc.) n’empêchent la multiplication du 2e vaccin et donc inhibent son efficacité. Le risque d’effets indésirables éventuellement dus à une superposition des 2 processus doit aussi être évoqué, même si les quelques données disponibles suggèrent qu’il est faible. Le vaccin contre la fièvre jaune devant être administré au moins 10 jours avant le départ, cela correspondrait ici avec la virémie du vaccin varicelle. Sur le plan médico-légal, il est difficile de prendre ce risque même théorique pour des vacances… mais encore plus dangereux de partir au Sénégal sans protection contre la fièvre jaune. Le choix d’une autre destination de vacances serait donc le plus approprié…

Robert Cohen, Catherine Weil-Olivier, Daniel Floret, Joël Gaudelus, Pierre Bégué, Marie-Aliette Dommergue, Véronique Dufour, Jean Marc Garnier, Emmanuel Grimprel, Nicole Guérin, Isabelle Hau, Jacques Langue, Philippe Reinert, Olivier Romain, François Vié le Sage, Claire-Anne Siegrist.

Bulletin n°11 Novembre 2004

  1. Pour votre information : Encore l’hépatite B… Une audition publique d’experts (parmi lesquels on ne trouve aucun vaccinateur pédiatre…) a été organisée par l’AFSSAPS, l’ANAES et l’INSERM le 9 novembre 2004 à la demande du ministre de la Santé (http://afssaps.sante.fr/htm/10/hepatite/indhepa.htm). Elle avait pour but de réexaminer les recommandations de la conférence de consensus de septembre 2003, en examinant les dernières données disponibles. La commission a tenu à rappeler que « la mise en évidence d’une association causale requiert des arguments stricts. L’existence d’une série ou d’un regroupement de cas… constitue un signal qui mérite considération, mais ne saurait en elle-même constituer une preuve suffisante d’une association causale ». « Sans une évaluation rigoureuse, la société pourrait être méconduite par de multiples rumeurs, allégations ou hypothèses non prouvées (concernant possiblement les vaccinations, mais aussi les traitements médicamenteux, l’alimentation, les expositions environnementales, etc.). » L’analyse de l’étude de Hernan (Neurology, Sept 2004, déjà présentée en 2003) arrive aux mêmes conclusions que celles données par Infovac (bulletin spécial de Septembre 2004 (http://www.activ-info.net/)). L’analyse de la cohorte pédiatrique française Kidmus, qui inclut des enfants ayant présenté avant l’âge de 16 ans un premier épisode d’atteinte démyélinisante aiguë, montre une augmentation du nombre des notifications entre 1995 et Cette augmentation pourrait être réelle et/ou liée à des facteurs multiples (biais de notoriété, meilleur classement nosologique des patients grâce à l’IRM, introduction de traitements nouveaux et coûteux, etc.). Les analyses préliminaires de cette cohorte ne montreraient pas de lien avec la vaccination contre le VHB. Ainsi, les conclusions de la commission sont claires : « les données présentées ne sont pas de nature à remettre en cause le rapport positif entre le bénéfice et le risque de la vaccination contre le VHB chez les nourrissons, les enfants et les préadolescents ». Chez les adultes appartenant à un groupe à risque, le bénéfice de la vaccination paraît rester supérieur au risque, même en considérant un risque supérieur à 3 (non démontré…).

Après une période de stagnation liée aux problèmes d’approvisionnement, la couverture vaccinale par le Prevenar® augmente. D’après les données de Thales, 98% des pédiatres l’utilisent et l’implémentation de ce vaccin par rapport aux pentavalents (globalement la même cible vaccinale) est d’environ 50%.

Des articles évoquant des scénarios catastrophes et quelques questions à Infovac nous conduisent à faire une courte mise au point sur la grippe aviaire. Depuis janvier 2004, une souche virale de type A (H5N1) a été identifiée dans de nombreux foyers aviaires en Asie du Sud Est. Cette infection touche presque toutes les espèces d’oiseaux : elle peut être fortement contagieuse, entraîner une mortalité extrêmement élevée, en particulier dans les élevages industriels. Le virus infecte parfois d’autres espèces animales dont les mammifères. La transmission à l’homme s’effectue lors de contacts fréquents et intensifs avec des secrétions respiratoires et des déjections d’animaux (http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol10no7/04-0415.htm). Quelques dizaines de cas humains ont été rapportés en Thaïlande et au Vietnam. Le tableau clinique est celui d’une infection respiratoire aiguë sévère, d’évolution souvent fatale : pour l’instant, les enfants ont été les victimes principales de la grippe aviaire, nombre de décès les ont concerné. La circulation concomitante d’un virus grippal humain chez les personnes exposées au virus aviaire pourrait créer les conditions de l’émergence par recombinaison génétique d’un nouveau virus grippal, transmissible facilement d’homme à homme et fortement pathogène d’où les scénarios catastrophe (http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol10no7/04-0415.htm). A l’heure actuelle, il n’existe aucun vaccin humain contre la grippe aviaire, mais des vaccins candidats existent déjà et permettraient d’accélérer la mise à disposition d’un nouveau vaccin. Les anti-neuraminidases comme le Zanamivir (Relenza®) et l’Oseltamivir (Tamiflu®) devraient avoir une certaine efficacité en prévention ou en thérapeutique.

  1. Disponibilité des vaccins : Il est encore temps de vacciner vos patients à risque contre la grippe ! D’après les dernières données du GROG, l’épidémie n’a pas encore réellement commencé en France. La carence totale en DTPÒ devrait persister jusqu’en 2005 au moins. Le Monotest® n’est plus disponible
  2. En réponse à vos questions : Un jeune enfant déclare la varicelle hier. Sa mère vient d’accoucher il y a 10 jours et n’aurait pas eu elle même la varicelle; quid du nouveau né ? La vaccination de tout adulte sans antécédent de varicelle au contact d’un cas est spécifiquement recommandée en France (http://www.invs.sante.fr/beh/default.htm, BEH du 29 Juin 2004). Le fait que la mère vienne d’accoucher ne peut être que considéré comme une raison supplémentaire de le faire. Nous vous conseillons donc de vacciner la maman le plus tôt possible en demandant en même temps une sérologie varicelle. Si la sérologie est négative et si la varicelle ne se déclare pas dans les semaines suivantes, une deuxième dose de vaccin sera nécessaire 6 à 8 semaines après la première injection. Pour le nouveau-né, vu son age (10 jours) il ne rentre ni dans le cadre des possibilités de la vaccination (dès 12 mois), ni des indications de immunoglobulines spécifiques. L’aciclovir en prophylaxie n’est recommandé ni par l’AMM, ni par aucune autorité de santé. Par contre, l’Académie Américaine de Pédiatrie (Redbook 2003) considère que ce type de patient pourrait bénéficier d’un traitement anti-viral précoce (dès les premiers symptômes). Certains auteurs en France préconise d’anticiper le traitement par l’aciclovir au moment théorique du début de la deuxième virémie (J8-J14 après le début du contage).

De plus en plus de questions arrivent à Infovac-France ! La qualité des réponses des experts dépendant en grande partie des précisions données lors de la question ou du cas clinique à résoudre, merci de penser à nous donner les précisions permettant à nos réponses d’être pertinentes !

Robert Cohen, Catherine Weil-Olivier, Daniel Floret, Pierre Bégué, Marie-Aliette Dommergues, Véronique Dufour, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Nicole Guérin, Isabelle Hau, Jacques Langue, Philippe Reinert, Olivier Romain, François Vié le Sage, Claire-Anne Siegrist.

Bulletin n°10 Octobre 2004

  1. Pour votre information : Un vaccin contre la grippe des laboratoires Chiron (Fluvirin®), fabriqué en Angleterre a été suspendu par les autorités sanitaires britanniques en raison d’une contamination bactérienne d’un nombre limité de Ce vaccin n’est pas commercialisé en France, mais sa suspension a posé des problèmes d’approvisionnement majeurs aux EU où il représentait près de la moitié des vaccins prévus, d’où l’emballement médiatique. Les laboratoires Chiron commercialisent en France d’autres vaccins contre la grippe (Gripguard®, Agrippa®, Previgrip®) qui sont fabriqués en Italie ou en Allemagne et ne sont pas touchés par la suspension.

Le Prevenar® a été lancé aux Etats-Unis en Février 2000, recommandé pour tous les enfants < 2 ans et les enfants à risques de 2 à 5 ans. Le taux de couverture vaccinale a d’emblée été bon (en 2003, plus de 83,7% des enfants ont reçu au moins 1 dose, 59 % au moins 3 doses). De nombreuses études ont été publiées ou présentées ces dernières semaines sur les conséquences de cette vaccination. Outre l’efficacité confirmée sur l’ensemble des infections invasives de l’enfant < 2 ans (réduction de 80 %), des effets bénéfiques collatéraux ont été observés :

  • Réduction des infections invasives de l’adulte (-30%), liée à l’effet de groupe : les enfants étant moins porteurs de pneumocoques, ils les transmettent moins à leur entourage. L’injection de rappel dans la deuxième année de vie semble fondamentale pour l’obtention de cette « herd immunity ». La réduction du nombre de cas chez l’adulte aux Etats-Unis (- 12.000) est aussi importante que celle observée chez les enfants vaccinés (Withney 2004, ICAAC Abstr 1067).
  • Diminution du nombre d’otites (-19% et -4%), de pneumonies et d’infections systémiques (-35 et -17 %) dans les états de New York et du Tennessee, respectivement (Poehling Pediatrics 2004 ;114 :795)
  • Réduction de la proportion des souches de pneumocoques de sensibilité réduite à la pénicilline chez les enfants < 2 ans, passée dans le Tennessee de 59,8% (1999) à 30,4% (2002) (Talbot CID 2004 ;39 :641).
  • Diminution de 24 % des échecs des traitements antibiotiques des otites et des otites persistantes à Rochester. Le pneumocoque n’étant plus la première bactérie isolée, l’Haemophilus vient prendre la première place (Casey Pediatr Infec Dis J 2004 ;23 : 824.)

Par contre, une augmentation modeste mais significative du nombre de cas d’infections invasives dues à des sérotypes non vaccinaux a été observée tant chez l’enfant que chez l’adulte (Withney 2004, ICAAC Abstr 1067). Même si cette augmentation reste faible et ne remet pas en cause les bénéfices de la vaccination, elle justifie la mise en place de réseaux de surveillance dans les pays où le vaccin est introduit à large échelle.

  1. Disponibilité des vaccins : Il est encore temps de vacciner vos patients à risque contre la grippe !

La carence totale en DTPÒ devrait persister jusqu’en 2005 au moins. Retour à la normale pour le PrevenarÒ : les mesures temporaires d’utilisation (réduction du nombre de doses) sont levées. Le Monotest® n’est par contre plus disponible (arrêt définitif de production).

  1. En réponse à vos questions : Quelle attitude doit-on avoir devant une enfant de 7 ans qui a reçu une vaccination par HB VAX PRO 5 ® selon le protocole 3 injections + 1 rappel en 1997 et 1998 et qui a une sérologie vaccinale < 10 ? Doit-on lui refaire une injection de rappel ? Non ! Parmi les nourrissons et enfants vaccinés avec trois ou quatre doses (en respectant les intervalles recommandés entre les doses), 15 à 50% auront un taux indétectable d’anticorps anti-Hbs dans les 5 – 15 ans après la vaccination. Cela ne veut pas dire qu’ils ne sont plus protégés puisque la mémoire immunitaire persiste de façon prolongée, étant réactivée rapidement (quelques jours) en cas d’exposition antigénique. Les seules sérologies utiles à déterminer la protection sont donc celles effectuées dans les quelques semaines suivant une dose de rappel : plusieurs années après la dernière dose reçue, il est normal de retrouver des taux très faibles voire indétectables ! La vaccination contre l’hépatite B des nourrissons ou des enfants immunocompétents permettant la protection de plus de 95% d’entre eux, une sérologie de contrôle n’est pas recommandée. Si une démonstration de la protection devient nécessaire en raison d’un risque très élevé d’exposition (futur professionnel de santé par exemple !), elle peut être obtenue à tout âge par une dose de rappel suivie d’une sérologie anti-HBs 4-8 semaines plus tard.

Un médecin acupuncteur a 4 enfants ; les deux aînés de 17 et 15 ans ont eu leurs 4 injections de vaccins tétravalents avant l’âge de 2ans, puis des rappels DT sans la valence coqueluche. Les 2 derniers (12 et 8 ans) n’ont jamais eu de valence coqueluche. C’est le troisième enfant (celui de 12 ans) que je vois la semaine dernière pour une toux ++ depuis 15 jours, la PCR coqueluche revenant positive. Pour cet enfant symptomatique, j’envisage Zithromax® 5 jours avant de le remettre en collectivité. Le médecin scolaire a été prévenu. Pour l’entourage familial, quelle attitude avoir

? L’enfant atteint d’une coqueluche peut effectivement être considéré comme non contagieux et retourner à l’école après 5 jours de traitement. Il doit bénéficier ensuite des rappels de vaccination DTPa programmés par le calendrier vaccinal, sans tenir compte de sa coqueluche. Ceci est particulièrement important lorsque la coqueluche atteint un jeune enfant. L’entourage proche de ce patient devrait bénéficier d’une antibioprophylaxie et d’une vaccination pour être protégé ! En effet, les sujets ayant reçu moins de 4 doses de vaccin, ou dont la dernière injection date de plus de 5 ans, sont considérés comme non protégés : la prévention immédiate repose sur une antibiothérapie préventive (macrolide), la prévention à long terme sur la vaccination. Ceci parait particulièrement important pour le père médecin, qui risque de contaminer nombre de ses patients ! Une formulation vaccinale diphtérie-tétanos-coqueluche-polio adaptée à l’adulte (Repevax®) a obtenu l’A.M.M. et est (ou sera très prochainement) disponible en pharmacie. Pour éviter les épidémies en collectivité, il est important de prévenir le médecin scolaire comme vous l’avez fait.

Robert Cohen, Philippe Reinert, Marie-Aliette Dommergues, Catherine Weil-Olivier, Joël Gaudelus, Pierre Bégué, Véronique Dufour, Daniel Floret, Jean-Marc Garnier, Emmanuel Grimprel, Nicole Guérin, Isabelle Hau, Jacques Langue, Olivier Romain, François Vié le Sage, Claire-Anne Siegrist.

Bulletin n°9 Septembre 2004

  1. Pour votre information : La polémique sur l’association vaccination de l’hépatite B et sclérose en plaque rebondit et bat son plein actuellement dans les médias français… Cette polémique, essentiellement «franco-française », a resurgi à la suite d’une part de la publication d’Hernan (Neurology 2004) – considérée comme peu contributive ailleurs qu’en France ! – et d’autre part de la plainte contre les trois derniers Ministres de la Santé auprès de la Cour de Justice de la République.
    • En ce qui concerne l’article d’Hernan, le Comité Consultatif de l’O.M.S. pour la Sécurité des Vaccins, le Center for Disease Control (Etats-Unis) et l’Office Fédéral de la Santé Publique (Suisse) ont relativisé sa contribution en la plaçant comme il se doit dans le contexte de l’ensemble des données disponibles. En France, l’AFSSAPS vient de diffuser un communiqué de presse (http://agmed.sante.gouv.fr) relatant les conclusions de la Commission Nationale de Pharmacovigilance, confirmant les conclusions de la Conférence de Consensus et précisant : « la mise en évidence d’une association statistiquement significative dans une unique étude après plusieurs autres études non significatives de plus grande taille (parmi lesquelles il faut signaler 5 études réalisées à la demande de l’Afssaps ou financées par elle), doit aussi faire considérer la possibilité que le caractère statistiquement significatif du résultat puisse n’être que la conséquence du hasard… Enfin, parmi les 10 études épidémiologiques réalisées concernant ce problème, il s’agit de la plus petite étude réalisée en terme de cas exposés… »

Le CTV maintient également ses recommandations de vaccination des nourrissons, des adolescents et des adultes à risques. A la demande des autorités de santé, le Jury de la Conférence de Consensus doit se réunir à nouveau début novembre. Rappelons que l’étude de Hernan avait déjà été présentée en septembre 2003 et prise en compte dans les conclusions de la conférence de consensus de l’ANAES (http://www.anaes.fr ou http://www.inserm.fr) qui recommandaient la reprise de la vaccination généralisée de l’enfant et de l’adolescent : « Vaccination chez l’enfant : Il n’existe à ce jour pas d’argument en faveur de l’existence d’une association entre la vaccination et les pathologies démyélinisantes ou non, alors qu’un très grand nombre d’enfants ont été vaccinés dans de très nombreux pays. Vaccination chez l’adulte : des séries de cas et des observations à partir du système de pharmacovigilance français ont généré une alerte. Ces données n’ont cependant pas de valeur suffisante pour évaluer la causalité d’une relation. Les études épidémiologiques publiées, de qualité méthodologique fiable, n’ont pas montré d’association convaincante, mais ne permettent pas d’exclure formellement une association de faible ampleur ».

  • En ce qui concerne la plainte des familles, la mise en accusation des ministres est agitée comme nouvelle preuve de la nocivité des vaccins contre l’hépatite B avant même que sa recevabilité ait été prononcée ! Suffit-il d’accuser pour démontrer une culpabilité ? Faut-il rappeler que la plus haute juridiction française, la Cour de Cassation, avait estimé que le lien entre vaccination contre l’hépatite B et la survenue de SEP n’était pas démontré et avait cassé les jugements précédents qui avaient condamné des firmes pharmaceutiques.

Pour ceux qui l’auraient égaré, le bulletin spécial d’Infovac sur le sujet est attaché à ce mail. Il est également d’accès libre sur le site de la Société Française de Pédiatrie (www.sfpediatrie.com) : signalez-le à vos collègues !

  1. Disponibilité des vaccins : Les nouveaux vaccins contre la grippe pour la saison 2004-2005 sont disponibles en pharmacie. La carence totale en DTPÒ devrait persister jusqu’en 2005 au moins. Retour à la normale pour le PrevenarÒ : la vaccination peut de nouveau être programmée avec les schémas habituels. Le Monotest® ne sera plus disponible dans le courant de l’automne 2004 (arrêt définitif de production).
  2. Les réponses à vos questions sur la vaccination anti-grippale !

Avec quels vaccins les vaccins contre la grippe sont-ils compatibles ? Avec tous, sans restriction !

Quelles dates conseillez-vous cette année pour la vaccination ? La prédiction précise d’une épidémie de grippe est une science inexacte et nous n’avons pas de scoop à ce sujet ! L’épidémie pouvant atteindre son pic en décembre, la vaccination devrait avoir été terminée mi-novembre. L’épidémie peut cependant ne se déployer qu’en mars, moment où la protection vaccinale (le taux des anticorps) aura déjà diminué si la vaccination a été trop précoce. La période de mi- octobre à mi-novembre est donc un bon compromis.

Je ne suis pas au clair pour la vaccination contre la grippe des petits enfants : quand faut-il donner une demi-dose et quand faut-il en donner deux ? Les enfants de moins de 3 ans ne doivent recevoir qu’une demi-dose (0.25ml) de vaccin, pour qu’il soit bien toléré. Mais comme la vaccination contre la grippe demande une stimulation plus intense chez ceux non précédemment exposés à la grippe, 2 injections sont nécessaires pour la première vaccination des enfants de moins de 8 ans n’ayant pas été infectés ou vaccinés auparavant. En résumé : La première année ; 2 demi-doses avant 2 ans, deux doses complètes entre 3 et 8 ans, 1 seule dose à partir de 8 ans, les années suivantes ; une demi-dose avant 3 ans, une seule dose entière après l’âge de 3 ans !

Pourquoi les américains recommandent-ils la vaccination anti-grippale des enfants de 6-24 mois ? Les enfants représentent une cible préférentielle du virus de la grippe (taux d’attaque 15-45% !). Aux Etats-Unis, plusieurs études ont rapporté un taux d’hospitalisations pendant la saison grippale aussi élevé pour les enfants < 2 ans que les personnes âgées (Izurieta HS, N Engl J Med 2000;342:232; Neuzil KM N Engl J Med 2000;342:225). En Europe, les chiffres des complications respiratoires des nourrissons manquent. Il n’y a pas encore non plus assez de données pour permettre / justifier une recommandation de vaccination généralisée des nourrissons. Par contre, il n’y a aucune raison de ne pas mieux vacciner les enfants ayant des facteurs de risques !

Robert Cohen, Catherine Weil-Olivier, Olivier Romain, Pierre Bégué, Marie-Aliette Dommergue, Véronique Dufour, Daniel Floret, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Isabelle Hau, Nicole Guérin, Jacques Langue, Philippe Reinert, François Vié le Sage, Claire-Anne Siegrist.

Bulletin n°8 août 2004

  1. Pour votre information :

Vaccination contre la grippe 2004-2005 : Les 3 souches contenues dans les vaccins anti-gripaux pour la saison 2004-2005 dans l’hémisphère nord sont les suivantes : A/New Caledonia/20/99 (H1N1)-like strain (A/New Caledonia/20/99 – IVR-116), A/Fujian/41/2002 (H3N2)-like strain (A/Wyoming/3/2003 – X-47), B/Shanghai/361/2002 – analogous strain (B/Jiangsu/10/2003). Pour la primo-vaccination des enfants entre 6 et 36 mois, il faut donner 2 doses (de 0,25 ml) du même vaccin à 4-6 semaines d’intervalle ! Pour les enfants ³ 36 mois, ou ceux déjà vaccinés l’année précédente, une administration suffit (0.25ml < 36 mois). Rappelons, qu’en France, la vaccination est recommandée chez l’enfant pour presque toutes les pathologies chroniques, dont l’asthme, mais qu’elle est également conseillée :« aux personnes susceptibles de disséminer le virus », « aux personnes désirant éviter l’indisponibilité consécutive à une grippe » les enfants sont concernés.

Le BCG intradermique Pasteur est remplacé par un BCG SSI (pour Serum Staten Institute) dès maintenant pour la médecine territoriale et dans le courant de l’automne pour les médecins de ville.

Le Varivax ® vaccin contre la varicelle d’AVP sera disponible en pharmacie mi-septembre. Les deux vaccins Varilix® et Varivax®) seront remboursés pour les patients inclus dans les recommandations (bulletin Mai 2004 : www.activ-info.net/infovac/infovac2.html) d’ici quelques semaines au prix de 42 €.

  1. Disponibilité des vaccins : La carence totale en DTPÒ devrait persister jusqu’en 2005 au moins. Retour à la normale pour le PrevenarÒ: les mesures temporaires d’utilisation du produit (réduction du nombre de doses) sont levées et la vaccination peut de nouveau être programmée avec les schémas habituels. Le Monotest® ne sera plus disponible dans le courant de l’automne 2004 (arrêt définitif de production). Quand au Tubertest® quelques difficultés d’approvisionnement sont signalées.
  2. En réponse à vos questions : .

Pouvez-vous m’indiquer les dernières directives de précautions après morsure de tique : ablation de la tique (un pharmacien récemment contre-indiquait formellement l’éther) ? Antibiotiques pour qui ? Vaccins pour qui ? Lequel ? Les tiques sont susceptibles de transmettre un certain nombre d’infections bactériennes (maladie de Lyme…), virales et parasitaires. La plus connue est la maladie de Lyme, due à Borrelia burgdorferi, transmise par quelques espèces de tiques. La prévention de cette maladie repose d’abord et avant tout sur la prévention des morsures de tiques, ensuite sur l’ablation rapide des tiques (- de 48 heures, l’éther n’étant pas nécessaire voire nuisible si son application doit retarder l’ablation de la tique) et pas sur l’antibiothérapie ou la vaccination. Pour l’antibiothérapie, les recommandations américaines sont claires : elle est inutile. Quant au vaccin commercialisé aux EU en 1998, il ne correspondait pas à l’épidémiologie européenne et a été retiré du marché en 2002 pour quelques effets indésirables et rentabilité insuffisante.

Y a-t-il un (des) inconvénient(s) ou contre-indication(s) à utiliser un vaccin rougeole-oreillons-rubéole lorsqu’il s’agit d’immuniser la personne contre une seule de ces affections ?

Il n’y a pas d’inconvénient ni de contre-indication à réaliser un vaccin trivalent chez un sujet déjà immunisé contre une ou deux souches contenues dans ledit vaccin. En effet, si le sujet a déjà des taux d’anticorps significatifs contre ces « valences vivantes », elles seront immédiatement inactivées par les anticorps. La seule contre-indication est une allergie connue à l’une des valences ou l’un des composants du vaccins. Le Rouvax® n’a plus beaucoup d’intérêt ; par contre le Rudivax® chez les femmes adultes séronégatives peut se justifier car les données de tolérance chez l’adulte des vaccins rougeole-oreillons-rubéole sont mal connues.

Les parents me rapportent le cas de 2 nourrissons âgés de 10 et 12 semaines qui, à la suite de la première injection de Pentacoq® ont présenté un épisode de cris très intense, impossible à calmer, d’une durée d’ environ 1 heure 30 minutes ; les parents que je tiens pour raisonnables, ont eu peur ; chez un des nourrissons, il y a eu une fièvre à 38,5°C dans les 48 heures suivantes, rien chez l’autre ; que conseillez- vous pour la suite de la vaccination ? (Supprimer la coqueluche ? Passer au Pentavac® ? Pour réduire les effets secondaires adverses, ne va-t-il pas nuire à la qualité de la protection »coqueluche »? À noter qu’ un 2ème Pentacoq® a déjà été pratiqué chez un des enfant sans aucun effet adverse. Les manifestations qu’ont présentées ces deux enfants rentrent dans le cadre du « syndrome des pleurs incessants » dues vraisemblablement à la valence coquelucheuse. Elles ne sont plus une contre-indication à la re-vaccination (une étude ayant montré que ce syndrome ne se reproduisait généralement pas lors des revaccinations, ce qui est le cas chez un de vos enfants) mais entrent dans le cadre des « précautions d’emplois » des vaccins acellulaires : prévenir les parents de l’éventualité de récidive, vacciner tôt dans la journée pour allonger la période de surveillance, administrer des anti- pyrétiques/antalgiques 1 heure avant le vaccin, utiliser préférentiellement les acellulaires car ils induisent moins souvent ce type de manifestation. En effet, même si les données manquent sur l’efficacité pour la coqueluche quand on alterne, au cours de la primovaccination, Coq entier et Coq acellulaire, on peut penser que la protection obtenue sera bonne lorsqu’un Coq entier a été administré en premier, car le vaccin entier comporte tous les antigènes contenus dans les deux acellulaires disponibles

Robert Cohen, Daniel Floret, Nicole Guérin, Catherine Weil-Olivier, Pierre Bégué, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Jacques Langue, Philippe Reinert, Olivier Romain, François Vié le Sage, Claire-Anne Siegrist.

Infovac-France lance son propre site Internet qui vous permet de télécharger nos bulletins et publications, d’accéder rapidement aux documents ou sites utiles à la pratique vaccinale. Mais surtout, il contient un moteur de recherche qui vous permettra de retrouver immédiatement par mot-clé une information parue dans les bulletins et publications.

C’est simple : http://www.activ-info.net/

Bulletin n°7 juillet 2004

  1. Pour votre information : Le décret officiel sur le BCG est enfin dans le JO (n°152 du 2 juillet 2004 – page 12061 – texte n°26). Outre le Premier ministre, pas moins de 9 ministres l’ont signé – expliquant peut-être en partie les lenteurs administratives. « Sont considérées comme ayant satisfait à l’obligation de vaccination par le vaccin antituberculeux BCG les personnes apportant la preuve écrite de cette vaccination. Satisfont également à cette obligation […] les personnes qui présentent une cicatrice vaccinale ». Les réactions cutanées post vaccinales et les revaccinations par le BCG ne sont donc officiellement plus nécessaires.

L’AFSSAPS vient d’autoriser un schéma en 2 doses (à au moins 6 mois d’intervalle) pour le GenHevac B® (20 µg d’HBS) chez les enfants et adolescents de 10 à 15 ans. Pensez à ce schéma pour le rattrapage vaccinal !

Le calendrier vaccinal 2004 est disponible sur le site de l’INVS (http://www.invs.sante.fr/beh/2004/28_29/).

On retiendra : outre les nouvelles stratégies pour le BCG, les recommandations de vaccination contre la varicelle (cf. bulletin Infovac juin 2004) et la coqueluche (pour certains professionnels de santé et les adultes susceptibles de devenir parents, en utilisant un coquelucheux acellulaire avec une petite valence diphtérique : Repevax®).

On regrettera :

  • que le vaccin pneumococcique conjugué, qui intéresse l’immense majorité des enfants de moins de 2 ans si on suit les recommandations, ne figure pas dans le tableau synoptique et n’apparaisse qu’à la cinquième page du document (après l’hépatite A, la grippe, le méningocoque…);
  • la place donnée aux hexavalents, alors qu’ils ne sont pas accessibles à la majorité des vaccinateurs du fait de leur non- remboursement;
  • l’ambiguïté des recommandations de la vaccination contre la varicelle (différentes de l’avis du conseil supérieur d’hygiène publique de France qui figure dans le même BEH).

L’Académie de Médecine, dans un communiqué récent (18 mai 2004), s’inquiète d’une baisse éventuelle de la couverture vaccinale et lance une alerte soulignant les difficultés des vaccinateurs du fait de la complexité du calendrier, du non remboursement des vaccins hexavalents et des pénuries de certains vaccins (www.academie-medecine.fr/rapcom)

  1. Disponibilité des vaccins : La carence totale en DTPÒ se pérennise. Le retour à la normale pour le PrevenarÒ est espéré pour la fin du mois d’août. Pour les autres vaccins, des difficultés d’approvisionnement sont signalées pour le Monovax® et le BCG intradermique.
  2. En réponse à vos questions :

J’ai un jeune patient de 6 ans sous anti-vitamine K à vie, du fait d’une prothèse valvulaire aortique artificielle. Comment lui faire son rappel DTP ? Pour les patients sous anti-vitamines K ou présentant des troubles de l’hémostase, il vaut mieux utiliser la voie sous-cutanée avec les précautions suivantes : utiliser une aiguille fine, choisir plus volontiers la région deltoïdienne (la zone est plus facile à voir et à suivre), appliquer une pression ferme au point d’inoculation pendant au moins deux minutes, sans massage. Prévenir l’enfant et ses parents de l’éventualité d’hématome ou d’une réaction inflammatoire locale. Les vaccins adjuvantés comme les tétravalent, pentavalent ou l’hépatite B sont effectivement moins bien tolérés et moins efficaces par voie sous-cutanée. Il peut donc être utile, à l’occasion d’un prélèvement programmé, de contrôler les anticorps vaccinaux pour les valences faciles à doser (hépatite B, tétanos). Par contre, les vaccins viraux vivants (Rougeole-Oreillons-Rubéole, varicelle, fièvre jaune) ou polysaccharidiques (Pneumo 23, Méningo A-C ou ACYW135) peuvent être donnés par voie sous-cutanée sans précaution autre que celle de l’hémostase.

Je commence à suivre une enfant de 9 mois qui a reçu Infanrix Tetra® à 2, 3 et 4 mois. Elle n’est donc pas vaccinée contre Haemophilus influenzae b (HIB). Quelle est la meilleure (et la moins lourde) manière de rattraper cette erreur ? Pour être vacciné contre le HIB cette enfant doit recevoir 2 doses de vaccin monovalent à 1 mois d’intervalle, suivies du rappel entre 16 et 18 mois avec un pentavalent acellulaire. Bien qu’il ne figure plus dans le Vidal, le vaccin HIB monovalent d’Aventis-Pasteur-MSD (Act Hib® ou Hibest®) est toujours disponible.

Existe-t-il un risque de contamination pour l’entourage après la vaccination d’un enfant contre la varicelle ? Le risque de transmission dépend de l’existence d’une éventuelle éruption post-vaccinale. Plus de 96 % des enfants ne présentent pas d’éruption et sont donc considérés comme non contagieux (aucun cas de transmission décrit). Une transmission secondaire a été décrite après vaccination d’enfants leucémiques, chez lesquels l’éruption post-vaccinale est plus fréquente et plus intense, une relation ayant été rapportée entre le nombre de lésions cutanées et le risque de transmission. Chez l’enfant sain, la plupart des éruptions sont localisées autour du point d’injection, les éruptions « généralisées » (en fait limitées à quelques vésicules à distance du point d’injection) sont assez exceptionnelles. Aussi : 1) la présence d’un sujet immunodéprimé dans l’entourage est une indication et non une contre-indication à la vaccination et

2) en cas d’éruption post-vaccinale, il est conseillé d’éviter pendant 10 jours les contacts directs avec les sujets immunodéprimés. En cas de contact, le risque de contagion est faible et la varicelle induite atténuée. Aucune mesure de protection (immunoglobulines, antiviral) n’est donc nécessaire.

Robert Cohen, Daniel Floret, Nicole Guérin, Catherine Weil-Olivier, Pierre Bégué, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Jacques Langue, Philippe Reinert, Olivier Romain, François Vié le Sage, Claire- Anne Siegrist.

Bulletin n°6 Juin 2004

  1. Pour votre information :

Le calendrier vaccinal 2004 vient d’être publié dans le BEH du 29 Juin 2004. Une analyse des nouveautés vous sera présentée dans le prochain bulletin. (http://www.invs.sante.fr/beh/default.htm ).

L’Académie Américaine de Pédiatrie vient de publier (PEDIATRICS Vol. 113, May 2004) de nouvelles recommandations concernant la vaccination antigrippale de l’enfant. La vaccination « annuelle » est bien entendu recommandée pour tous les enfants à haut risque, l’entourage de ces patients et le personnel soignant au contact de ces sujets, tant à l’hôpital que dans la communauté. Mais la vaccination des enfants sains de 6 à 24 mois est aussi recommandée étant donnée la sévérité de la grippe dans cette tranche d’âge.

Une nouvelle flambée de rougeole est active actuellement en Suisse, avec au moins 26 cas connus dans le canton de Vaud et en Valais. Un enfant a dû être hospitalisé pour complications pulmonaires (pneumopéricarde et pneumo médiastin). Comme au printemps 2003, c’est la non-vaccination qui est la cause de cette flambée… dont nul ne peut dire à ce jour si elle va s’éteindre rapidement ou s’étendre.

Il y a-t-il un lien entre l’autisme et le mercure qui était contenu dans les vaccins ou le vaccin ROR ? Après revue de toutes les études cliniques et épidémiologiques disponibles (http://books.nap.edu/catalog/10997.html), les experts de l’Institute of Medicine concluent que « ni le thiomersal en tant que conservateur dans les vaccins, ni le vaccin rougeole-oreillons-rubéole ne sont associés avec la survenue de l’autisme. Les hypothèses suggérant les mécanismes par lesquels un vaccin ROR ou du thiomersal pourrait déclencher un autisme sont exclusivement théoriques et non soutenues par les données disponibles. Les recherches quant à la cause de l’autisme devraient être dirigées vers d’autres pistes suggérées par les données actuelles et offrant plus de perspectives de résultats ».

Le comité des produits médicaux à usage humain de l’EMEA (European Medicines agency) viens de donner un avis favorable à une extension de l’âge d’administration de Prevenar® aux enfants âgés de 2-5 ans. Les enfants à haut risque d’infections pneumococciques devraient en bénéficier http://www.emea.eu.int/pdfs/human/press/pr/1758704.

Le Varilix® vaccin contre la varicelle de GSK est disponible en pharmacie depuis quelques jours. Rappelons que les recommandations du vaccin ont été rapportées dans le dernier bulletin Infovac (www.activ-info.net/infovac/infovac2.html) et qu’il n’est pas remboursé pour l’instant.

  1. Disponibilité des vaccins : La carence totale en DTPÒ se pérennise. Les difficultés d’approvisionnement du PrevenarÒ se confirment, mais les quantités disponibles devraient suffire si les mesures temporaires préconisées par l’Afssaps sont suivies : un retour à la normale est espéré pour la fin de l’été. Des tensions dans l’approvisionnement du Monovax® du BCG intradermique sont prévisibles pour les semaines à venir.
  2. En réponse à vos questions :

Je dois faire le rappel DTPolio à une enfant de 6 ans qui a un déficit en IgG4 .. Puis je faire un Revaxis® ou faut-il faire un Infanrix Tetra® ou Tetravac® compte tenu de son déficit? Les déficits en IgG2 ou IgG4 n’influencent guère les réponses aux vaccins protéiques, qui sont généralement de type IGg1 et IgG3 : il n’y a donc pas de problème pour ce rappel et un dosage d’anticorps n’est pas nécessaire. Par ailleurs à cet âge les valences D et d entraînent des réponses immunitaires comparables chez un enfant primo vacciné; on peut donc utiliser, en l’absence de DTP, un Revaxis®.

Faire les vaccins en sous-cutané dans le haut de la fesse et non pas en IM dans la cuisse est-il encore recommandable ou possible ? L’injection dans la fesse expose à 2 problèmes.

  • Une immunogénicité moindre en cas d’injection sous-cutanée. Ceci est vrai pour les valences vaccinales pour lesquelles un adjuvant est nécessaire : D,T,P,Coq, Hib, Hép B, pneumo et méningo conjugués. En effet, ces vaccins sont plus immunogènes lorsqu’ils sont pratiqués en IM. Pour des raisons d’épaisseur variable du panicule adipeux, chez certains enfants, on n’est jamais vraiment sûr d’être en IM quand l’injection est réalisée dans la fesse. Il faut souligner que pour ces vaccins, dans la très grande majorité des études, le site d’injection était soit la cuisse (nourrisson), soit le deltoïde (enfant).L’administration peut être faite en sous cutanée pour les vaccins sans adjuvant : rougeole, oreillons, rubéole, varicelle, vaccins polysaccharidiques contre le pneumocoque ou les méningocoques.
  • Un risque de paralysie sciatique. Si ce risque est classiquement la conséquence d’une injection IM non faite dans les règles (quadrant supéro-externe, aiguille trop longue). Certaines paralysies au dire des neuropédiatres (Mayer M Arch Fran Pédiatr 2001;8:321-3) sont survenues à la suite d’injection faite dans les règles. Le mécanisme invoqué est la diffusion du liquide le long des gaines aponévrotiques et la réaction inflammatoire obligatoire induite par le vaccin notamment ses adjuvants. Ce risque de paralysie existe pour toutes les IM dont les injections vaccinales il y a longtemps que les néonatologues ont renoncé à cette Le principe de prudence s’applique, bien que ces événements soient restés exceptionnels.

Robert Cohen, Catherine Weil-Olivier, Philippe Reinert, Pierre Bégué, Nicole Guérin, Daniel Floret, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Jacques Langue, Olivier Romain, François Vié le Sage, Claire- Anne Siegrist.

Bulletin n°5 Mai 2004

  1. Pour votre information :

Le conseil scientifique de l’AFSSAPS, à la suite d’une étude épidémiologique réalisée par la pharmacovigilance, a pris une position claire sur les relations entre l’administration de vaccins contenant de l’aluminium et myofasciite à macrophage (http://afssaps.sante.fr/htm/10/myofasci/indmyofa.htm) :

  • l’association entre l’entité histologique et l’administration de vaccins est hautement probable ;
  • aucun syndrome clinique spécifique n’est retrouvé associé à la vaccination ;
  • il n’y a pas à remettre en cause la balance bénéfice-risque des vaccins contenant de l’aluminium. A ce jour, le conseil scientifique ne recommande pas la réalisation de nouvelles études épidémiologiques.

Le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France vient de publier les recommandations concernant la vaccination contre la varicelle. Il ne recommande pas la vaccination généralisée des enfants à partir de l’âge d’un an. La vaccination est recommandée pour les populations suivantes sans antécédent de varicelle ET dont la sérologie est négative :

  • entourage de patients immunodéprimés,
  • professionnels de santé, personnel en contact avec des jeunes enfants ou des sujets immunodéprimés,
  • enfants dans les 6 mois précédant une greffe d’organe

La vaccination est également recommandée en post-exposition (dans les 3 jours après contact d’un patient présentant une varicelle) chez les adultes sans antécédent de varicelle (la sérologie étant facultative). Le texte complet sera disponible d’ici quelques jours sur le site (http://www.sante.gouv.fr/). Nous ne pouvons que regretter que ces recommandations ne prévoient pas de protéger 2 groupes à risques élevés : les adolescents et les femmes en âge de procréer sans antécédent de varicelle…

L’InVS vient de publier l’analyse des cas de rougeole survenus dans la région Provence – Alpes – Côte-d’Azur au premier semestre 2003 : 259 cas suspects, 138 cas confirmés (74 par sérologie IgM, 2 par lien épidémiologique, 62 cliniquement),18% des cas ont été hospitalisés. L’âge moyen était de 15 ans. 60/68 personnes dont le statut vaccinal est connu n’avaient jamais été vaccinées, 8 n’avaient reçu qu’une seule dose. Le génotypage a identifié le génotype D7 sur 2 échantillons. Le réseau « Sentinelle » n’avait rapporté aucun cas pendant ce semestre… La France s’engageant officiellement dans le plan de l’OMS/EURO d’élimination de la rougeole en 2010, les étapes indispensables pour atteindre cet objectif incluent l’augmentation de la couverture vaccinale ROR (85% à 24 mois en 2001), et la confirmation biologique des cas, avec la réinscription de la rougeole sur la liste des maladies à déclaration obligatoire. (BEH 16/2004)

  1. Disponibilité des vaccins : La carence totale en DTPÒ se pérennise. Les difficultés d’approvisionnement du PrevenarÒ se confirment, mais les quantités disponibles devraient suffire si les mesures temporaires préconisées par l’Afssaps sont suivies (voir bulletin Infovac d’Avril : http://www.activ-info.net). Un retour à la normale est espéré pour l’été. Pas d’autre problème signalé !
  2. En réponse à vos questions : En période de carence en DTP®, comment vacciner contre la diphtérie, le tétanos et la polio les nourrissons qui ont des contre-indications à la vaccination contre la coqueluche ou ceux dont les parents refusent cette vaccination non obligatoire ? La recommandation de substituer le vaccin Revaxis® au DTPolio® manquant est l’objet d’une AMM conditionnelle, transitoire, uniquement pour les enfants de 6 ans et 16-18 ans. La concentration faible de l’anatoxine diphtérique ne garantit pas une immunité anti- diphtérique avant 6 ans. Pour les nourrissons et jeunes enfants, le laboratoire Aventis Pasteur MSD peut, sur demande et à titre compassionnel, fournir séparément un vaccin DT (DT Vax®) et un vaccin polio injectable (Imovax®) qu’il adressera directement à votre pharmacien.

Une jeune patiente de 18 mois a été mise sous prophylaxie par Rifadine® à la demande du pédiatre de crèche en raison d’un cas de méningite à Haemophilus influenzae (Hi) dans sa section, bien qu’elle ait été vaccinée complètement ; le prétexte étant que le malade étant lui-même vacciné, il s’agissait d’un Hi « résistant au vaccin »! Ne pensez-vous pas que cela fut une antibiothérapie excessive ? Effectivement ! S’il s’agissait d’une souche Hi de type b (non-réponse vaccinale du patient index, situation exceptionnelle mais possible), la prophylaxie consisterait à s’assurer que les enfants d’une crèche soient bien vaccinés (en l’occurrence, 4 injections) et réserver la Rifadine® aux non ou incomplètement vaccinés. S’il s’agissait d’une souche d’un autre sérotype ou non typable, la prophylaxie n’est pas non plus nécessaire. En effet, ces cas sont alors sporadiques, la méningite étant liée à une susceptibilité particulière du patient (brèche méningée ou déficit immunitaire par exemple) plus qu’à un pouvoir pathogène particulier de la souche. Il faut souligner que tous les enfants portent des Hi non typables à un moment ou à un autre de l’année et que le portage est encore plus important en collectivité…

Robert Cohen, Pierre Bégué, Nicole Guérin, Daniel Floret, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Jacques Langue, Philippe Reinert, Olivier Romain, François Vié le Sage, Catherine Weil-Olivier, Claire-Anne Siegrist.

Bulletin n°4 Avril 2004

  1. Pour votre information : Un schéma en 2 doses de vaccin contre l’hépatite B et l’hépatite A (avec au moins 6 mois d’écart entre les deux injections) est maintenant possible : l’Agence Européenne pour l’Evaluation des Produits Pharmaceutiques a autorisé récemment l’administration d’Ambirix® (strictement identique au Twinrix Adulte® : 720 UI pour l’hépatite A ; 20 µg pour l’hépatite B) entre 1 an et 15 ans. Ce vaccin peut être co-administré avec les vaccins pentavalents acellulaires ou rougeole- oreillons-rubéole. Avis aux jeunes actuels ou futurs voyageurs !

Le Revaxis® (dTP) vient d’obtenir une AMM dès 6 ans. Les taux d’anticorps anti-diphtériques obtenus sont plus faibles que ceux attendus avec le DTP® mais la quasi-totalité des patients ont des taux ≥ 1 UI, témoins d’une persistance à long terme. En période de rupture de stock de DTP®, c’est l’option qu’il faut choisir pour le rappel de 6 ans.

Des pédiatres signalent dans plusieurs régions, notamment l’île de France, une augmentation du nombre des consultations pour scarlatine. Personne ne sait réellement si cette augmentation est réelle sur le plan national, mais ce qui est clair c’est que ces scarlatines sont bénignes et que leur diagnostic est facilité par l’utilisation des tests de diagnostic rapide (TDR). Les médias se sont emparés d’un possible vrai problème en envisageant une mauvaise cause (la diminution de l’utilisation des antibiotiques en France) et de mauvaises solutions (des traitements antibiotiques préventifs dans l’entourage). Pour la cause, il faut rappeler que du fait de l’utilisation des TDR, les infections à streptocoque du groupe A (SGA) n’ont probablement jamais été autant diagnostiquées et traitées; pour la prophylaxie dans l’entourage, elle n’est plus recommandée. L’inquiétude essentielle aujourd’hui pour le SGA en France, est l’évolution de la résistance à l’ensemble des macrolides : moins de 10% de souches résistantes en 2000, plus de 25 % en 2003, d’après les données de l’observatoire nationale de la résistance aux antibiotiques (ONERBA). Rappelons que la scarlatine évolue souvent sur le mode épidémique, qu’elle est due à une souche parasitée par un phage lui apportant le matériel génétique permettant la synthèse d’une ou plusieurs des 3 toxines érythrogènes. Le traitement et la durée d’éviction (48 heures sous antibiotiques actifs) sont les mêmes que pour les autres angines à SGA. Actuellement, il n’existe pas de vaccin permettant de prévenir les infections à SGA, mais des vaccins sont en cours de développement

  1. Disponibilité des vaccins : La carence totale en DTPÒ, et les difficultés d’approvisionnement du PrevenarÒ se confirment. Pour les autres vaccins, les firmes ne signalent pas de problème.
  2. En réponse à vos questions : Le Vidal indique que la vaccination (2 doses + rappel) contre l’encéphalite à tiques (Ticovac ®) protège pendant « au moins 3 ans ». Mais que faire après ? Faut-il continuer avec un rappel tous les 3 ans ? Les données manquent pour répondre précisément à cette question (études en cours…), mais l’immunité vaccinale persiste souvent plus que 3 ans. Les patients dont le risque d’exposition est redevenu faible ne devraient pas recevoir de rappel – celui- ci pouvant être donné, même des années plus tard, avant un nouveau séjour en zone endémique. Si le risque d’exposition reste élevé, la prudence incite à conseiller un 2e rappel 3 ans après la dernière dose, ou bien de faire une sérologie pour déterminer si ce rappel est vraiment nécessaire… ou non ! Attention : des réactions sérologiques croisées avec d’autres flavirus comme fièvre jaune, dengue ou encéphalite japonaise, voire l’hépatite C, sont possibles et doivent être évoquées en cas d’anamnèses clinique ou vaccinale compatibles.

Une enfant de 22 mois a été victime d’un purpura fulminans à méningo C. Elle s’en tire, après plusieurs jours de réanimation, avec seulement quelques séquelles cutanées. Le bilan immunitaire est normal. Les médecins qui ont pris en charge cette enfant conseillent aux parents de la faire vacciner contre le méningo C. Qu’en pensez vous ? La proposition de vacciner cette enfant par un vaccin conjugué méningo C, s’il n’y a pas de déficit immunitaire (notamment déficit en properdine ou une des fractions terminales du complément) ou d’autres facteurs de risque (asplénie fonctionnelle ou anatomique – sujet contact d’un cas d’infection à méningo C – zone délimitée où l’incidence du méningo C est particulièrement élevée) ne correspond pas à une recommandation officielle. Néanmoins, ces vaccins sont bien tolérés et ont fait la preuve de leur efficacité. Dans le cas présent, il faut effectivement considérer qu’une infection foudroyante à méningo C peut ne pas induire d’immunité… et comme il n’y a aucun danger à donner un vaccin au cas où il y aurait une certaine immunité, nous sommes d’accord avec l’attitude proposée !

Un enfant de 5 ans n’a reçu que trois injections de PentavacÒ . Comment poursuivre le schéma vaccinal ? refaire un PentavacÒ ? Poursuivre avec du DTP ou un vaccin tétravalent ? Il n’y a plus d’intérêt à faire le vaccin anti-haemophilus à 5 ans, l’immunité naturelle étant acquise à cet âge. Par contre, au lieu d’un DTP, il vaut mieux lui faire un tétravalent acellulaire pour avoir une 4ème dose de coqueluche.

Robert Cohen, Nicole Guérin, Catherine Weil-Olivier, Pierre Bégué, Daniel Floret, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Jacques Langue, Philippe Reinert, Olivier Romain, François Vié le Sage, Claire-Anne Siegrist.

Bulletin n°3 Mars 2004

  1. Pour votre information : Wyeth nous informe de contraintes passagères d’approvisionnement sur Prevenar®, consécutives à un arrêt des chaînes de remplissage. Les chaînes de production sont à ce jour remises en route, mais des difficultés d’approvisionnement sont cependant prévisibles jusqu’à l’été Afin d’en minimiser l’effet, l’Agence Européenne pour l’Evaluation des Produits Pharmaceutiques a publié les mesures temporaires suivantes d’utilisation de Prevenar® :
    • Les enfants présentant une pathologie les exposant à un risque élevé d’infection invasive à pneumocoque (asplénie fonctionnelle ou splénectomie, drépanocytose homozygote, infection par le VIH, déficit immunitaire, ou pathologie chronique) doivent continuer à être vaccinés suivant le schéma vaccinal complet en vigueur (primo- vaccination en 3 doses et un rappel dans la deuxième année de vie).
    • Pour les autres enfants, il convient de suivre les recommandations officielles et un schéma de vaccination à 2 doses doit être temporairement utilisé (pour les enfants de moins de 7 mois), la première dose étant administrée à 2 mois et la seconde à 4 mois. La 3e dose et la dose de rappel sont décalées et devront être administrées dès que l’approvisionnement de Prevenar® sera revenu à la normale.

Le schéma de primo-vaccination à deux doses n’est pas totalement validé, mais des données cliniques préliminaires du CDC (étude cas témoins) montrent l’induction d’une protection de l’ordre de 90 % [Pilishvili ICAAC 2003 Abst G1079]. Cette approche est une mesure transitoire nécessaire durant la période de contrainte d’approvisionnement qui a pour but de permettre de continuer à vacciner le plus grand nombre de nourrissons dès 2 mois. En France, Wyeth ne nous signale pas de ruptures de stock actuellement, mais l’entrée prochaine dans une période tendue d’approvisionnement. Ces décalages temporaires ne remettent pas en cause le calendrier vaccinal et l’implantation de la vaccination anti-pneumococcique en France.

Infovac-France reçoit de très nombreuses questions concernant les alternatives à proposer du fait de la carence prolongée en DTP® pour le rappel de 6 ans. En attendant que l’AFSSAPS et le CTV se prononcent officiellement sur les alternatives, les réponses d’Infovac-France suivent les lignes suivantes :

  • Si l’enfant n’est pas en retard de vaccination et si la famille est compliante aux vaccinations, il n’y a pas de danger à retarder de quelques mois cette vaccination.
  • Le Revaxis (dTP) n’a l’AMM en France qu’à partir de 18 ans. Cependant les vaccins contenant une petite valence d sont autorisés dans différents pays Européens dès cet âge. Certes les taux d’anticorps obtenus sont plus faibles que ceux attendus avec le DTP mais la quasi-totalité des patients ont des taux > 1 UI considérés comme le témoin d’une protection à long terme.
  • Enfin la vaccination par un vaccin tétravalent acellulaire pourrait être envisagée, en particulier pour les enfants très en retard dans leur programme de vaccination.
  1. Disponibilité des vaccins : En dehors des deux vaccins précédents les firmes ne signalent pas de problèmes d’approvisionnements.
  2. En réponse à vos questions : Un enfant de 18 mois a fait une grosse réaction locale (rougeur douloureuse 15 x 15 cm) à sa 4e dose de vaccin. Pensant à un phénomène d’Arthus, un dosage des anticorps est-il utile ? Une forte réaction localisée douloureuse est effectivement compatible avec la persistance d’anticorps au moment du rappel. A distinguer de la tuméfaction indolore qui prend parfois tout un membre et dont le mécanisme est inconnu. Doser maintenant les anticorps est moins utile que de le faire vers 6-7 ans, juste avant le rappel qui pourrait être retardé encore d’avantage en cas de persistance des anticorps (tétanos en particulier).

Je suis un nourrisson adopté de 8 mois, originaire de Haïti et en France depuis 2 mois. Il aurait reçu 4 doses de vaccin POLIO oral, 3 DTCOQ et le BCG. Les sérologies VIH et hépatite B sont négatives mais les anticorps anti-hépatite C sont faiblement positifs. J’ai complété ce bilan par un dosage d’anticorps vaccinaux : la recherche est négative pour les anti-toxines de B pertussis mais positive pour les anti- adényl-cyclase, l’immunité anti-tétanique est à 1,38 UI/ml, les anticorps neutralisants anti-poliovirus < 10 pour les types 1,2,3 (seuil de protection ≥ 40). J’avais l’intention de compléter les vaccinations pratiquées par la vaccination ACT-Hib + Prevenar® ; dois-je modifier autre chose ? Par ailleurs, que penser des anti- HCV faiblement positifs ? Il est probable que cet enfant ait effectivement reçu quatre doses de vaccin polio oral; bien que les taux d’anticorps neutralisants considérés comme protecteurs ne soient pas maintenus, l’enfant peut attendre sans problème son rappel à 16-18 mois vue l’absence de virus polio sauvage en France. Pour les autres antigènes testés, aucune vaccination supplémentaire n’est nécessaire actuellement. Il suffit donc de lui proposer deux injections de vaccin Hib et deux injections de Prevenar® (à au moins un mois d’intervalle) avec un rappel au cours de la deuxième année. La présence d’anticorps anti-hépatite C ne témoigne à cet âge que du passage des anticorps maternels. Nous vous conseillons de re-contrôler ces anticorps qu’après 12 mois. S’ils sont toujours positifs, il faudra alors rechercher la présence d’antigène viral par la PCR.

Robert Cohen, Nicole Guérin, Pierre Bégué, Daniel Floret, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Jacques Langue, Philippe Reinert, Olivier Romain, François Vié le Sage, Catherine Weil-Olivier, Claire-Anne Siegrist.

Bulletin n°2 Février 2004

  1. Pour votre information :

L’augmentation de la couverture vaccinale par le Prevenar® a pour bénéfice essentiel la prévention des infections systémiques à pneumocoque. Elle doit conduire aussi, vu la part majeure du pneumocoque dans les bactériémies (>70% des cas), à une amélioration de la prise en charge des nourrissons très fébriles qui consultent soit leur médecin traitant soit les urgences hospitalières. Une étude récente montre qu’aux Etats- Unis, où la couverture vaccinale anti-pneumococcique est plus élevée, les médecins commencent à prendre en compte cette vaccination dans leurs stratégies diagnostiques et thérapeutiques (Gabriel, Clin Pediatr 2004 ;43 :75-82). Ainsi, les numérations , hémocultures, radios de thorax et antibiothérapies sont significativement moins souvent prescrites chez les enfants vaccinés.

L’augmentation de la fréquence de l’asthme dans les pays occidentaux est parfois attribuée, dans les médias, à l’augmentation du nombre de vaccins et de la couverture vaccinale. Une étude (supplémentaire) récente de Kaiser Permanente en Californie ayant inclus 1778 enfants ne retrouve aucune relation entre le nombre de vaccins, l’âge des premières injections, le type de vaccin utilisé et la survenue d’asthme dans l’enfance (Maher Pharmacoepidemiol Drug Saf 2004 :13 :1-9).

Les vaccins contenant de l’aluminium ont fait l’objet, ces dernières années, de plusieurs polémiques reprises par les médias grand public. Une méta-analyse récente a revu l’ensemble des données publiées sur les effets indésirables observés après administration de vaccin DT Coq contenant ou non de l’aluminium (Jefferson Lancet Infect Dis. 2004;4:84-90). Les vaccins contenant de l’aluminium comme adjuvant induisent plus fréquemment érythèmes et indurations locales chez les jeunes enfants (OR 1.87 [95% CI 1.57-2.24]) mais moins de réactions générales de tous types (OR 0.21 [0.15-0.28]) ! Il n’existe aucune évidence que les sels d’aluminium causent des complications sérieuses ou permanentes.

  1. Disponibilité des vaccins :

Les problèmes d’approvisionnement du DTP® risquent de se pérenniser dans les mois à venir. L’AFSSAPS et le CTV devraient se prononcer prochainement sur les alternatives à proposer. En dehors de ce vaccin, les firmes ne signalent pas de problème d’approvisionnement…

  1. En réponse à vos questions :

Un nourrisson a reçu par mégarde un vaccin Pentavac à l’âge d’un mois seulement ; pouvez-vous me dire quelle est la valeur de l’immunité vaccinale procurée ? Peut-on redouter une mauvaise tolérance ? L’administration trop précoce des vaccins pentavalents n’expose pas à un risque de mauvaise tolérance. Par contre, l’immunogénicité (et donc la protection…) risque d’être diminuée du fait de l’immaturité immunitaire de ce « presque » nouveau-né. Les recommandations (OMS, USA) autorisent la première injection au plus tôt à 6 semaines de vie. La prudence est donc de ne pas compter cette injection et de refaire les 3 injections programmées à l’âge habituel (2, 3, 4 m), plus le rappel entre 16 et 18 mois. Le seul risque est une augmentation de la réactogénicité locale au fur et à mesure des injections. L’autre possibilité est de suivre pour cet enfant un calendrier « suédois » en proposant 2 injections de vaccin pentavalent à 3 et 5 mois et en donnant le rappel déjà à 12 mois. Ceci permettrait d’éviter une injection supplémentaire et de diminuer le risque de réaction inflammatoire locale…

Quel délai respecter pour vacciner un enfant après un purpura rhumatoïde ? Cette vascularite n’est pas une contre-indication aux différents vaccins. Un petit nombre de cas ont été décrits au décours de vaccins grippe, rougeole, hépatite B, pneumocoque et récemment méningocoque C, mais sans qu’aucune relation de causalité puisse être reconnue. Il suffit, comme pour la majorité des maladies à participation immunitaire, de proposer les vaccins à une distance de 6 mois des poussées et d’éventuels traitements immunosuppresseurs; comme cet enfant a certainement déjà été primo-vacciné, il n’y a pas d’urgence…

Que peut-on proposer comme protection vaccinale à l’entourage d’un patient qui vient d’être diagnostiqué avec une leucémie ? L’entourage d’un patient immunodéprimé devrait être immun ou vacciné contre rougeole-rubéole-oreillons, contre la varicelle et contre la grippe. Le risque de transmission d’un virus vaccinal (donc atténué) est nul (ROR) ou extrêmement faible (varicelle).

Une petite chinoise adoptée à l’âge d’un an a reçu auparavant 3 vaccins DTCoq et 5 Polio, dont on ne sait s’il s’agissait de formes orales ou injectables. Dois-je faire un tétravalent acellulaire, ce qui ferait un sixième vaccin polio au total ? En effet, en Inde, au cours de journées de vaccination contre la polio, des patients ont été amenés à recevoir de multiples doses de vaccin oral contre la polio. Il n’y a cependant pas de risque à lui faire, comme vous le proposez, un vaccin pentavalent ou un tétravalent acellulaire. La tolérance du vaccin polio injectable est en effet exceptionnellement bonne.

Robert Cohen, Joël Gaudelus, Pierre Bégué, Daniel Floret, Jean Marc Garnier, Nicole Guérin, Emmanuel Grimprel, Jacques Langue, Philippe Reinert, Olivier Romain, François Vié le Sage, Catherine Weil- Olivier, Claire-Anne Siegrist.

Bulletin n°1 Janvier 2004

  1. Pour votre information : La grippe aviaire (H5N1) qui fait des ravages dans les élevages de poulet en Asie a touché au moins 9 enfants et des adultes jeunes au Vietnam et en Thaïlande. 6 d’entre eux sont décédés. Aucun cas de transmission inter-humaine n’a été décrit. L’OMS souligne l’importance des mesures d’hygiènes pour la prévention de la dissémination notamment le lavage des mains et la cuisson. Les vaccins anti- grippaux disponibles sont a priori non protecteurs (http://www.who.int/csr/don/2004_01_24/en/).

L’anaphylaxie est un évènement rare mais redouté des vaccinateurs pouvant survenir après n’importe quel vaccin. Un article récent (Pediatrics 2003;112:815-20) souligne la rareté de l’événement : 0,65 cas/millions de doses (IC 95% 0.21-1.53). Aucun des épisodes n’a entraîné la mort de patient. Néanmoins, ce risque justifie que, dans tous les lieux où les vaccins sont pratiqués, le matériel et les produits permettant sa prise en charge (notamment l’adrénaline) soient disponibles.

Les vaccins acellulaires contre la coqueluche ont été introduits essentiellement sur la promesse d’une meilleure tolérance. Si, très rapidement, il est apparu que les pourcentages de fièvre et de réactions locales étaient significativement diminués, les données concernant les réactions sévères justifiant une hospitalisation étaient parcellaires ou contradictoires. Une étude récente (Pediatrics 2003;112:e348-e353), réalisée au Canada, comportant une surveillance active des hospitalisations, retrouve, depuis la généralisation des vaccins acellulaires, une réduction franche des hospitalisations pour convulsions (79%) et HHE (67 %) liées à la vaccination.

  1. Disponibilité des vaccins : deux vaccins contre la varicelle : Varilix® (GSK) et Varivax® (Aventis-Pasteur- MSD) ont obtenu une AMM le 26 décembre Le CTV devrait se prononcer prochainement sur les populations à vacciner et les deux vaccins devraient être disponibles dans les prochains mois. En dehors du DTP, les firmes ne signalent pas de problème d’approvisionnement pour l’ensemble de leurs vaccins.
  2. En réponse à vos questions :

Je ne comprends pas les recommandations officielles pour les vaccins ROR. Pourquoi le Calendrier vaccinal 2003 précise : »entre 3 et 6 ans une seconde vaccination ROR est recommandée pour tous les enfants » alors que cela n’est plus précisé ensuite […] ? Le bureau d’hygiène de ma ville, chargé de pratiquer les vaccins .. et surtout de donner l’exemple, refuse donc de faire un rappel aux enfants de 7 ans disant que cela n’est pas recommandé dans le calendrier vaccinal. Y a-t-il une logique ? La 2ème injection de vaccin rougeole-oreillons-rubéole n’est pas, à proprement parler, un « rappel » (destiné théoriquement à faire remonter des taux d’anticorps qui diminueraient progressivement), mais une dose de « rattrapage » (l’objectif étant ici de donner une deuxième chance de répondre à un vaccin aux 10 % d’enfants qui, pour chaque valence, n’avaient pas répondu à la première injection). La date de la 2ème injection n’a donc aucune importance (du moment que le délai entre les deux injections est supérieur à 1 mois) ; c’est ce qui explique que, dans certains pays, la 2ème dose est préconisée avant 2 ans. Il n’y a pas d’âge maximum pour faire la 2ème dose. Les réticences exprimées dans les AMM ou les recommandations ne font que traduire le peu de données de pharmacovigilance après la puberté (vu le faible nombre de patients recevant ce vaccin après la puberté) Mais il est sûr que le bénéfice est identique qu’on ai moins ou plus de 6 ans. Pour des raisons financières, la recommandation de la 2ème dose qui date de 1997, a donc été limitée pour l’instant à la tranche d’âge de 1 à 6 ans. Du point de vue du bénéfice individuel (et aussi collectif) il vaut mieux avoir reçu deux doses qu’une seule.

Je vois, ce jour, une petite Alia, âgée de 8 ans et 3 mois, dont la famille est installée en France, mais qui va chaque année, pendant toutes les vacances, en Tunisie. Outre les vaccins usuels et le vaccin contre l’hépatite B, qui sont parfaitement à jour, elle a eu en mars 2002 un vaccin Havrix® 720 ; le problème se pose donc de faire la 2ème injection. Chez cette enfant qui ira régulièrement en Tunisie, est-il vraiment pertinent de faire la 2ème injection du vaccin contre l’hépatite A, dont on sait que la durée de protection n’est que de dix ans ? Il faut effectivement faire une 2ème dose d’hépatite A à cet enfant. En effet, il est certain que le risque de contracter une hépatite A est élevé dans les zones d’endémie, quel que soit l’âge du sujet. En revanche, l’hépatite A est souvent peu symptomatique et assez régulièrement an ictérique chez le jeune enfant. Toutefois, l’observation des déclarations d’hépatite A aiguë fait apparaître que la moitié des infections déclarées sont acquises en zone endémique à l’étranger et que près du quart sont acquises en Europe, au contact des premières ! Dans cette optique, la vaccination des jeunes enfants voyageant en zone d’endémie est justifiée dès que possible, c’est-à-dire dès l’âge de 12 mois avec les vaccins présentement disponibles. La durée moyenne de persistance des anticorps est estimée environ à 20 ans. Par ailleurs, l’immunité mémoire persiste encore au-delà de la disparition des anticorps, comme pour l’hépatite B et la durée d’incubation de la maladie (2 semaines à 2 mois) permet de la réactiver avant toute symptomatologie clinique. Ainsi, la protection résultant de 2 doses de vaccin pourrait bien être permanente, et il n’y a actuellement aucune indication à faire de sérologie, ni à donner une dose de rappel.

Robert Cohen, Nicole Guérin, Catherine Weil-Olivier, Pierre Bégué, Daniel Floret, Jean Marc Garnier, Joël Gaudelus, Emmanuel Grimprel, Jacques Langue, Philippe Reinert, Olivier Romain, François Vié le Sage, Claire- Anne Siegrist.

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