Un professionnel de santé s’est aperçu en fin de séance de vaccination qu’il avait administré une dose enfant du vaccin Pfizer à des patients adultes. Quelle est la conduite à tenir ? Les erreurs d’administration des vaccins sont inéluctables lors d’une campagne vaccinale d’une telle ampleur avec de nouveaux vaccins et mobilisant des acteurs très différents n’ayant pas toujours une grande expérience préalable en vaccination. Elles doivent être prévenues au maximum par la formation des vaccinateurs et le respect scrupuleux des procédures. Quelques soit l’erreur, deux règles sont fondamentales
1) D’abord et avant tout : déclarer ce cas en pharmacovigilance.
2) Prévenir les patients.
Le CDC a publié une conduite à tenir en fonction des erreurs les plus fréquentes.
| Type d’erreur | Erreurs | Ne pas refaire de dose supplémentaire | Refaire une dose immédiatement | Refaire une dose à distance | Contacter le laboratoire et/ou les autorités de santé |
| Site | Autre que le Deltoïde | X | |||
| Voie d’administration | Sous cutané | X | |||
| âge | |||||
| Dosage | Dose adulte à un enfant Dose enfant à un adulte | X | X | ||
| Diluent | Seulement le diluant Trop de diluant Pas assez de diluant Autre diluant que le sérum physiologique | X | X X | X | |
| Conservation impropre | X | ||||
| Délai d’expiration dépassés | X | ||||
| Intervalles | Trop court (schéma initial Trop long Trop court (booster) Administration d’anticorps | X X X | X | ||
| Interchangeabilité | X |
Le Comité d’orientation de la stratégie vaccinale a aussi publié un document sur les erreurs de dosage pédiatrique (Lien).