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Actualités Octobre 2017 : Bulletin Infovac

L’Assemblée Nationale a voté le 28 octobre à une majorité écrasante (>90% !!!) le texte sur l’obligation vaccinale sans modification substantielle. Si aucune sanction financière ou pénale n’est prévue, l’entrée en collectivité, quel qu’en soit le type (crèche, école, colonies, centres de loisirs, autres collectivités) ne sera pas autorisée pour les enfants nés à partir du 1er Janvier 2018, non à jour des vaccinations relatives à leur âge à partir du 1er Juillet 2018. Aucune exemption ne sera autorisée sans une contre-indication médicale qui soit reconnue dans l’AMM des différents vaccins. InfoVac rappelle que ces contre-indications sont exceptionnelles et parfaitement identifiables :

  •  pour l’ensemble des vaccins : une hypersensibilité sévère à l’un des composants (ce qui en pratique est rarissime chez le petit enfant… et devrait être validé par des tests cutanés)
  •  pour les vaccins contenant la valence coquelucheuse : antécédent, lors d’une administration précédente, d’une encéphalopathie d’étiologie inconnue, survenue dans les 7 jours après vaccination… (l’occasion de rappeler qu’il s’agit d’une inscription historique, la valence coqueluche acellulaire n’augmentant aucunement le risque de complications neurologiques !)
  •  pour le ROR : les déficits immunitaires congénitaux ou acquis (qui ont souvent nécessité des hospitalisations et contre-indiquent parfois la collectivité).

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La question du jour

Est-il nécessaire à chaque injection de relever le piston pour voir s'il y a du sang, si l'aiguille est plantée dans un capillaire ? Quelle est la pratique retenue pour les injections des vaccins en intramusculaire ?

La réponse Infovac : L’injection d’un vaccin, que ce soit en intra musculaire ou en sous-cutané, doit être un geste rapide afin de minimiser la douleur et l’appréhension, que ce soit chez l’adulte comme chez l’enfant.

Le volume injecté est une petite quantité , de 0,5 à 1 ml. Nous ne préconisons donc pas le test du retour veineux.

Dans le même ordre d'idée : faut-il purger un vaccin de son air ? Non, car la bulle d’air correspond à la quantité d’air qui doit pousser le vaccin afin que le produit ne reste pas dans seringue et aiguille, mais il faut donc, avant d’injecter, faire glisser cette bulle sous le piston, sinon en purger une partie.

Ne pas souiller l’aiguille avec le produit vaccinal afin que la totalité du vaccin soit bien injectée dans le muscle, car son injection trop superficielle entrainerait une réaction inflammatoire et donc des réactions locales majorées.

En terme général, il est toujours important de lire au moins une fois la notice contenue dans la boite ou le RCP, ou les reco du Vidal !!

La question du jour

A quel âge vacciner l'enfant drépanocytaire avec Bexsero et Nimenrix ? Comment l'intercaler dans le calendrier vaccinal ?

La réponse Infovac : Nimenrix a une AMM à partir de l'âge de 6 semaines et Menvéo à partir de 2 ans. Bexsero à partir de 8 semaines. Pour ne pas trop surcharger le calendrier vaccinal de ces enfants, je ferais ce que font les anglais, à savoir 2 doses de Bexsero avant 1 an seulement

  •  2 mois : hexa + prévenar 13
  •  3 mois : Bexsero avec reco paracétamol
  •  4 mois : hexa + prévenar 13
  •  5 mois : Nimenrix + Bexsero
  •  11 mois : hexa + prévenar 13
  •  12 mois : ROR + Nimenrix
  •  15 - 16 mois : ROR + Bexsero
  •  24 mois : Pneumovax

Reste le vaccin varicelle à discuter mais dont on pourrait faire bénéficier ces enfants à 13 et 24 mois par exemple.

La question du jour

Pouvez-vous me redonner l’information qui explique qu’on ne puisse pas interchanger les vaccins ? Par exemple gardasil et cervarix ? Rotateq et rotarix ? Et pour finir hexyon et infanrix hexa ?

La réponse Infovac : D’une manière générale, quand on peut, on garde la même marque de vaccin pour être dans le cadre des études qui ont démontré l’efficacité des vaccins. Quand ce n’est pas possible (rupture ou lorsqu’un vaccin d’une autre marque a été fourni), voici ce que l’on sait :

  • Les vaccins rotavirus, rotarix et rotateq, sont différents dans leur conception (avec des schémas différents, l’un monovalent l’autre pentavalent, l’un humain, l’autre reassortant bovin). Depuis 2016 des données d’interchangeabilité sont désormais disponibles : une étude randomisée chez 1393 nourrissons de 6 à 14 semaines a montré que ceux qui ont eu un schéma mélangeant les marques n’étaient pas inférieur au schéma normal (ne mélangeant pas les marques) en terme d’immunogénicité ou de tolèrance (Libster R, et al. Pediatrics. Jan. 28, 2016, www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2015-2603).
  • Hexyon et Infanrix Hexa : l’interchangeabilité est elle aussi admise, les deux vaccins étant similaire dans leur conception.
  • Pour le Gardasil et le Cervarix : là encore les vaccins sont différents dans leur conception. Il n’existe pas de données d’interchangeabilité à norte connaissance. Les deux vaccins ne sont pas interchangeables et toute vaccination initiée avec l'un d'eux doit être menée à son terme avec le même vaccin

La question du jour

J'ai une patiente de 25 ans qui souhaiterait faire la vaccination contre le HPV, elle a eu des rapports avec un seul partenaire cet été. Vu que la recommandation va jusqu'à 19 ans révolus, cela est-il possible, le vaccin restant à sa charge ?

La réponse InfoVac : A titre individuel, il n'y a aucun risque à vacciner cette femme de 25 ans. Au pire cela ne fonctionne pas car elle est déjà infectée par l'hpv. En effet, comme vous le savez, les vaccins HPV n’ont pas d’action curative. En induisant des anticorps dont l'action est uniquement préventive, ils ne sont plus utiles chez une femme ayant déjà rencontré des papillomavirus (car dans ce cas si l’infection devient persistante les virus sont intracellulaires et ne peuvent être éliminés que par son immunité cellulaire).
60% des infections à HPV surviennent dans les 5 ans suivant les premiers rapports sexuels. Donc l'utilité du vaccin diminue lorsque le risque de l'infection augmente (nombre d'années de vie sexuelle et nombre de partenaires).
En France la recommandation de rattrapage jusqu’à 19 ans révolus permet le remboursement des femmes désirant se vacciner à la majorité en cas de refus parental avant cela.
Mais dans de nombreux pays (USA, Canada, …) la recommandation est de rattraper les femmes non vaccinées jusqu’à 26 ans. En effet :

  • dans les études pré AMM les femmes étaient inclus jusqu’à 24 ans ou 26 ans (suivant la marque de vaccin
  • le vaccin est immunogène à cet âge. 99% séroconvertissent (mais nécessite 3 doses et le taux moyen d’anticorps est en moyenne plus faible). Le vaccin est aussi bien toléré que chez les plus jeunes.
  • l’efficacité est moindre que chez les patients HPV « naif » mais non nulle. Dans une étude randomisée controlée double aveugle contre placébo (Castellsague X, Br J Cancer 2011;105:28–37.)
    sur 3 819 femmes âgées de 24 à 45 ans, l’efficacité du vaccin contre l’infection persitante était de 47.2% (95% CI = 33.5–58.2). Cette baisse d’efficacité vaccinale est bien liée au fait qu’elles ont été en contact au préalable avec les HPV du vaccin car dans le sous groupe des femmes détectées comme DNA negative pour les HPV vaccinaux l’efficacité vaccinale pour celles qui ont reçu au moins une dose grimpe à 66.9% (95% CI: 4.3, 90.6).

Si votre patiente choisie de se faire vacciner ( elle ne sera pas remboursée ) et elle devra le faire avec trois doses.

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