Abécédaire des questions-réponses les plus fréquentes sur la vaccination COVID-19

Des enquêtes montrent qu’environ la moitié des Français (dont une partie du personnel de santé : infirmières, aides-soignantes) hésitent encore à se faire vacciner contre la COVID-19. Certes, l’hésitation vaccinale était depuis longtemps largement répandue en France, mais l’absence initiale d’enthousiasme des autorités, les positions de certaines sociétés savantes amplifiées par les réseaux sociaux et les médias n’avaient rien amélioré. Le manque criant de vaccins en Europe, lié aux retards de développement de certains vaccins voire à leur arrêt, aux difficultés de fabrication d’autres, auxquels s’ajoutent les problèmes logistiques habituels de l’administration française, constitue maintenant la raison essentielle du retard des programmes de vaccination en France.

Les incidents successifs autour du vaccin AstraZeneca (cafouillage de la demi-dose plus « efficace » que la dose pleine, réputation initiale d’une moins grande efficacité, fréquence des épisodes fébriles au décours de la vaccination chez les sujets jeunes, modification d’intervalle entre les doses, retards successifs de livraisons, et enfin signal de pharmacovigilance sur des événements rares de thromboses veineuses cérébrales particulières et des épisodes de CIVD) n’ont fait qu’accentuer l’hésitation vaccinale en Europe en général et en France en particulier. Pourtant, l’émergence de nouveaux variants plus contagieux, la situation en France avec un troisième confinement dans de nombreux pays, même ceux qui avaient bien jugulé la première vague montrent que sans programme de vaccination extensif, cette pandémie risque de durer des années. Nous sommes dans une course pour enrayer la diffusion des variants, course que nous ne pourrons gagner que grâce à une vaccination intensive : nous devons vacciner, en fonction de la disponibilité des vaccins, le plus de gens possible, le plus rapidement possible. Plusieurs pays ont déjà, grâce à des campagnes de vaccination à grande échelle, pu vacciner une grande majorité de la population à risque et obtenir des résultats « d’effectiveness » (efficacité en vie réelle) impressionnants leur permettant une sortie rapide des effets de la pandémie.

A comme « Adénovirus » 05/04/21

Plusieurs vaccins contre la COVID-19 ayant obtenu l’AMM (AstraZeneca, Johnson&Johnson) ou en cours d’évaluation Européenne (Sputnik V, Cansino) utilisent des adénovirus (simiens ou humains modifiés) comme vecteurs. S’agit-il de vaccins vivants et ont-ils les mêmes contre-indications que les vaccins vivants (immunodépression, grossesse…) ? Non !!! La souche modifiée d’adénovirus de ces vaccins est incapable de se répliquer. Ces vaccins ne peuvent pas être considérés comme des vaccins vivants. Ils induisent une immunité contre le SARS-CoV-2 en pénétrant dans les cellules où ils délivrent la séquence nécessaire  à la production de la protéine S qui sera exprimée à la surface de la cellule (comme les vaccins à ARNm), sans risque de modification des gènes. Cependant, une immunité contre les autres antigènes de l’adénovirus vecteur est aussi déclenchée soit par les antigènes présents à la surface des virions injectés, soit par l’expression des gènes de ces protéines dans les cellules comme pour le spike. Ceci pourrait limiter le nombre de virus capables de rentrer dans les cellules lors de la deuxième dose et diminuer la production de l’antigène du spike. Ceci pourrait en partie expliquer pourquoi lorsqu’elle est faite trop tôt (…avant 12 semaines) la deuxième dose a moins d’efficacité. C’est pour éviter ce type de phénomène - que l’on peut rapprocher de l’effet « blunting » pour la vaccination coqueluche ou la grippe - que le vaccin Sputnik V comporte un adénovirus différent pour chacune des deux doses.

A comme « Adjuvant »

Les vaccins contre la COVID-19 contiennent-ils des adjuvants ? Non !!! Les vaccins à ARNm et les vaccins vectorisés viraux n’en ont pas besoin pour stimuler l’immunité. Parmi les vaccins en fin de développement et bientôt disponibles, celui de Novavax, vaccin sous-unitaire recombinant à nanoparticules en contient (Matrix M). C’est l'approche développée par Sanofi Pasteur et GSK également (AS03).     

A comme « Adolescent » 05/04/21

Dispose-t-on de données d’immunogénicité, de tolérance et d’efficacité chez les adolescents ? Oui !!! Pfizer-BioNTech a réalisé une étude chez des jeunes adolescents de 12 à 15 ans : cette étude versus placebo, comportant 2 260 adolescents, outre une bonne tolérance, n’a retrouvé aucun cas chez les vaccinés et 12 cas dans le groupe contrôle avec une immunogénicité supérieure à celle des sujets de 16 à 25 ans…Ceci n’est pas étonnant, une meilleure immunogénicité chez l’adolescent est déjà connue pour de nombreux vaccins : Hépatite B, Papillomavirus, Hépatite A…permettant des schémas vaccinaux comportant moins de doses chez l’adolescent. Dans un contexte où l’on sait que les adolescents sont aussi souvent contaminés et contaminants que les adultes jeunes, leur vaccination permettrait d’ouvrir sereinement collèges et lycées.

A comme « Aiguille »

Quelle(s) aiguille(s) faut-il utiliser pour la vaccination contre la COVID-19 ? Ces vaccins bien que quasiment indolores à l’injection entrainent assez fréquemment des réactions locales. La meilleure façon de les prévenir est de bien injecter en intramusculaire. Pour cela l’injection doit se faire à 90°, sans pincer la peau mais au contraire en la tendant, et le choix de l'aiguille repose sur son diamètre et sur sa longueur. Le diamètre le plus fin est en principe le moins douloureux. La longueur pour une injection en IM dans le deltoïde doit au moins être de 25 mm pour un sujet de corpulence moyenne. Toutefois, cette longueur doit être adaptée à chaque individu et il ne faut pas à hésiter à utiliser des aiguilles plus longues si nécessaire.

A comme « Allaitement »

Peut-on vacciner une femme qui allaite ? Oui !!! Comme les femmes enceintes, les femmes allaitantes ont été exclues des études cliniques initiales et de ce fait il n’existait pas de données spécifiques les concernant. Depuis, des données ont été publiées chez la femme enceinte et allaitante, démontrant la bonne tolérance, l’immunogénicité, et le passage des anticorps dans le sang du cordon et le lait de mère. Ceci laisse augurer d’un certain degré de protection des nouveau-nés et des petits nourrissons. De plus, les vaccins anti-Covid n’étant pas des vaccins vivants, les risques théoriques apparaissent comme peu plausibles. Bien que le CRAT n’identifie aucun risque particulier, la HAS ne recommande pas encore la vaccination en cours d’allaitement pour le moment. Pour les CDC et dans de nombreux autres pays, une femme allaitante et faisant partie d'un groupe ciblé par la vaccination peut choisir de se faire vacciner. En pratique, l’indication peut donc être posée chez les femmes allaitantes ayant une exposition importante au virus (professionnelles de santé par exemple) et/ou des facteurs de risque de Covid-19 grave, en tenant compte des connaissances actuelles. Des anticorps apparaissent dans le lait de mère dès le 7e jour. L’OMS recommande de ne pas interrompre l’allaitement.

A comme « Allergie »

Les personnes allergiques peuvent-elles se faire vacciner avec ces vaccins contre la COVID-19 et notamment avec ceux à ARNm ? Dans l’immense majorité des cas OUI !!! Comme pour tous les vaccins, ceux à ARNm sont contre-indiqués chez les personnes ayant des antécédents d’allergie sévère à l’un des composants du vaccin ou en cas de réaction anaphylactique après la 1ère dose. Du fait de quelques réactions allergiques graves largement médiatisées, la HAS recommande d’éviter le vaccin chez les personnes présentant des antécédents d’allergie graves de type anaphylactique, dans l’attente de données complémentaires. Les réactions allergiques qui ne relèvent pas de l’anaphylaxie ne constituent pas une contre-indication à la vaccination. La Fédération française d'allergologie a précisé que « les antécédents d’allergie ou d’anaphylaxie ne constituent en aucun cas une contre-indication systématique à cette vaccination ». En pratique, l'administration de ces vaccins (comme pour tout autre vaccin) doit être réalisée dans des conditions permettant de gérer une réaction d’hypersensibilité immédiate grave : adrénaline injectable (stylo auto-injecteur ou flacon + seringue) à disposition et observation des personnes vaccinées pendant au moins 15 minutes pour tous les patients et 30 minutes pour les patients à risque.

A comme « Anaphylaxie »

Les vaccins à ARNm semblent provoquer des réactions anaphylactiques (ou anaphylactoïdes) plus fréquentes qu’avec les autres vaccins. En connait-on les raisons ? Dans la littérature l’incidence des réactions anaphylactiques au décours d’une vaccination est estimée de 1/500.000 à 1/1.000.000. Aux USA, pour les vaccins Pfizer-BioNTech (Comirnaty®)

et Moderna, l’incidence estimée par les CDC est de 1/200.000 à 1/400.000 doses. Comme il n’est pas envisageable que ces réactions immédiates soient dues directement aux ARNm, d’autres composants du vaccin sont suspectés, sans preuve pour l’instant. En effet, dans ces vaccins, l'ARNm très fragile est protégé dans une enveloppe de nanoparticules lipidiques qui lui permettent d’entrer sans être détruit dans les cellules. Ces lipides sont « stabilisés » par des molécules de PEG (polyéthylène glycol) qui recouvrent l'extérieur des nanoparticules. Ces PEG sont déjà présents dans de très nombreux produits cosmétiques et médicaments. Les mécanismes d’anaphylaxie dus au PEG sont peu connus et ne font pas intervenir systématiquement les IgE, mais d’autres immunoglobulines et le complément (c'est pourquoi on parle parfois de réactions "anaphylactoïdes"). Une étude très récente aux USA montre que dans plus de 71% des cas, les réactions anaphylactiques surviennent dans les 15 minutes après l’injection et 86% des cas dans la demi-heure : 80% avaient des antécédents allergiques, un tiers avait déjà fait un choc anaphylactique, Tous ont eu une évolution favorable après traitement adapté (dont il est impératif de disposer).

A comme « Antécédents »

Les patients ayant déjà présenté une COVID-19 doivent-ils être vaccinés ? La réponse est, en période de pénurie de vaccin, NON dans les 6 mois qui suivent, OUI après ce délai. On savait déjà que la majorité (pas tous) des patients infectés gardait des anticorps au moins 6 mois. Plusieurs études récentes réalisées dans différents pays montrent qu’ils seraient protégés à environ 90% au moins sur une période de 6 à 8 mois. La HAS précisait qu’il n’y avait pas lieu de vacciner systématiquement les personnes ayant déjà développé une forme symptomatique de la Covid-19. Aucun risque grave n’étant identifié, elles pouvaient être vaccinées si elles le souhaitaient. Il était recommandé de respecter un délai minimal de 3 mois à compter du début des symptômes et de ne pas vacciner en présence de symptômes persistants. La pénurie de vaccin et les données sur la durée de protection après infection naturelle ont fait allonger ce délai à 6 mois. Une dose de vaccin, quel que soit l’âge ou la pathologie sous-jacente à l’exception des personnes sévèrement immunodéprimées, suffit.

A comme « AstraZeneca »

Le vaccin AstraZeneca (Vaxzevria®) est-il aussi efficace que les vaccins à ARNm ? Oui ! … Sur les formes graves et la mortalité ! Dans plusieurs études versus comparateur, ce vaccin comportant la protéine spike vectorisée sur un adénovirus simien non répliquant a montré une efficacité comprise entre 60 % et 90% ainsi qu’une bonne tolérance. Cette efficacité en apparence moindre que celle des vaccins à ARNm est compensée par des conditions de conservation classique à +2°C - + 8°C permettant son utilisation dans des cabinets médicaux voire dans des pharmacies. De plus, son coût était nettement moindre et il était espéré une plus grande disponibilité …à terme. Depuis, la large utilisation de ce vaccin en Angleterre et des données d’efficacité en vie réelle en Ecosse, ont montré plusieurs éléments très prometteurs :

  • Dès la première dose, l’efficacité sur les hospitalisations pour COVID-19 est similaire à celle du vaccin à ARNm et avoisine les 90%,
  • L’efficacité d’une dose du vaccin d’AstraZeneca est similaire à celle d’une dose du vaccin à ARNm de Pfizer-BioNtech à partir de J14 post dose 1.
  • Un espacement des deux doses de vaccins à 12 semaines au lieu de 4, augmente l’efficacité,

Par contre chez les sujets jeunes, la réactogénicité générale (syndromes pseudo-grippaux) du vaccin, assez forte, invite à prévenir les patients, à accompagner la vaccination d’administration de paracétamol mais ne contre-indique pas la seconde dose (12 semaines après). De plus, un signal de pharmacovigilance sur des phénomènes thrombotiques est en cours (CIVD et thromboses veineuses inhabituelles (cérébrales et autres localisations atypiques souvent accompagnées de thrombopénies) survenant majoritairement chez des femmes de moins de 55 ans. L’OMS comme l’EMA ne remettent cependant pas en cause l’excellent rapport bénéfice risque de ce vaccin. La France comme de nombreux pays Européens maintenant, réserve son utilisation chez les personnes de 55 ans et plus. Enfin, alors que les données d’effectiveness en Angleterre sont rassurantes, une étude sud-africaine récente ne retrouve pas d’efficacité significative sur le variant sud-africain.           

A comme « Auto-immunité » 05/04/21

Pour la vaccination COVID, que conseiller à nos patients avec maladies auto-immunes (SEP...) avec ou sans immunosuppression, ou qui ont eu un Guillain Barré ? A ce jour, aucun signal d’induction ni d’exacerbation plus fréquente de maladie auto-immune n’a été identifié après vaccination. Ainsi, la vaccination pour ces patients vulnérables (sous réserve d’une immunosuppression permettant d’espérer une protection au moins partielle) est recommandée.

B comme « Bras Covid »

Une de mes patientes a présenté, un peu plus d’une semaine après l’administration d’un vaccin à ARNm, une rougeur et une inflammation marquée au niveau du site de l’injection. Peut-on lui administrer la deuxième dose ? Oui, depuis quelques jours ont été rapportés des « gros bras » apparaissant une semaine après l’injection d’un vaccin à ARNm. Il s’agit d’une réaction d’immunité cellulaire retardée survenant en moyenne 10 jours après la vaccination, confirmée par des biopsies et disparaissant en moins d’une semaine. Ces patients ont été revaccinés sans aucune réaction lors de la deuxième dose ou une réaction pas plus importante. Ce n’est donc pas une contre-indication à la deuxième dose.

C comme « Cas contact »

Puis-je me faire vacciner si je suis « cas contact » ? Si une personne est « cas contact », la vaccination doit être repoussée : un test virologique doit être réalisé selon les recommandations pour confirmer une infection active.  La vaccination pourra être réalisée si le ou les tests s’avèrent négatifs. Bien entendu, cette position doit être modulée pour les personnes fréquemment en contact avec des sujets infectés par le SARS-CoV-2 (professionnels de santé ayant respectés les mesures barrières recommandées) ou en Ehpad.

C comme « Coagulation »

De nombreux patients âgés ou ayant des facteurs de risque pour les formes graves de la COVID-19, premiers candidats à la vaccination, sont sous anticoagulants. Doit-on les vacciner contre le SARS-CoV-2 comme cela est indiqué, par voie intramusculaire (IM) ou par voie sous cutanée (SC) ? Classiquement, on ne fait pas d’IM aux patients sous anticoagulants ou présentant des troubles de l’hémostase du fait du risque d’hématome et d’hémorragie. Cela ne doit pas s’appliquer aux vaccins. En effet, les volumes à injecter sont faibles (0,5 ml généralement, 0,3 ml pour le vaccin PFIZER-BioNTech) et plusieurs études ont montré que la vaccination IM dans le deltoïde associée à une compression prolongée, est bien tolérée chez les patients sous anticoagulants. Par contre, la voie sous cutanée expose à une moins bonne immunogénicité (en particulier chez les sujets âgés) et à une augmentation de la réactogénicité locale. (Evans DI BMJ. 1990 ;300:1694-5. Raj G Arch Intern Med. 1995;155:1529-31. Delafuente JC Pharmacotherapy. 1998;18:631-6.Casajuana J BMC Blood Disord. 2008;8:biblio non exhaustive). Enfin, les études cliniques d’immunogénicité et d’efficacité ayant conduit aux AMM ont été réalisées par voie IM. Donc en pratique : ne pas renoncer à une vaccination IM en raison d’une anticoagulation, les vaccins inactivés peuvent et doivent être administrés par voie IM, seuls les vaccins viraux vivants (ROR, Fièvre Jaune, Varicelle, Zostavax®) peuvent continuer à être injectés par voie SC.

Pour les vaccins COVID-19, bien qu’il n’existe aucune donnée pour ce type de patients, les réactions locales relativement marquées (pouvant inquiéter certains…) risquent d’être fortement augmentées, la voie IM paraît donc particulièrement adaptée. Les précautions sont simples :

- toujours vacciner dans le deltoïde (c’est plus facile à surveiller et à comprimer)

- utiliser une aiguille longue et fine (les aiguilles oranges et d’une longueur de 40 mm sont parfaites)

- comprimer plusieurs minutes (>2’) sans masser ni frotter

- surveiller la zone au décours.

C comme « Conservation » 05/04/21

Peut-on savoir la durée de conservation des vaccins contre la COVID-19 ainsi que les volumes à injecter et leur présentation ? Le tableau résume les principales caractéristiques.

 

Présentation

Conservation

Pfyser Bio n Tech

Cominartyâ

Multidoses : (5 doses) jusqu’à 6 voire 7 doses

0,3 ml/dose

_70°C et 5 jours entre 2-8°C

Un dossier est déposé à la FDA pour une conservation à -25-15°C (Fev 2019) comme le Moderna

Moderna

Multidoses : (10 doses jusquà 11 doses)

0,5 ml/dose

-25 -15°C et 30 jours entre 2-8°C

Astra Zeneca

Vaxzevriaâ

Multidose : (10 doses), jusqu’à 12

0,5 ml/dose

2-8°C 6 mois

Janssen Vaccine

Multidose : 5 doses

0,5ml/dose

2-8°C 3 mois

C comme « Contre-indication »

En dehors de l’anaphylaxie à une dose précédente de vaccin ou à un composant du vaccin, pour qui la vaccination COVID-19 ARNm est-elle contre-indiquée ? La grossesse était considérée dans certains pays comme une contre-indication relative. En cas de maladie aiguë modérée ou sévère, il est conseillé de retarder la vaccination de quelques jours (comme pour tous les vaccins). 

D comme « Délai »

Des patients âgés ou ayant des facteurs de risque sont susceptibles de recevoir d’autres vaccins (Grippe, Prevenar13® et ou Pneumovax®). Quel délai doit-on respecter entre les vaccins COVID-19 et les autres vaccins ? En principe, tous les vaccins non-vivants peuvent être réalisés le même jour ou avec n’importe quel intervalle de temps. En l’absence de données spécifiques et pour faciliter la surveillance en pharmacovigilance des vaccins COVID-19, il a été recommandé : 1) De ne pas administrer d’autre vaccin entre les deux doses. 2) De respecter  un délai d’au moins 2 semaines après la seconde dose. En pratique, il est rare qu’il soit urgent d’administrer les vaccins cités plus haut et ils peuvent donc être décalés. Par exemple, entre le Prevenar13® et le Pneumovax®, le délai minimal de 2 mois peut être prolongé de plusieurs semaines, voire mois. En cas de nécessité de vaccination urgente imposée par une contamination récente (rage, tétanos, hépatites…) il n’y a pas de contre-indication réelle, d’autant plus qu’après plusieurs centaines de millions de doses administrées, aucun signal de pharmacovigilance (hormis pour le vaccin d’AstraZeneca) n’a été noté avec les vaccins anti COVID-19.

D comme « Dette immunitaire » 05/04/21

La pandémie actuelle a imposé des mesures d’hygiènes (distancement, masques, lavages des mains, réductions du nombre de contacts…) qui ont permis de limiter la transmission du SARS-CoV2. Elles ont aussi freiné la propagation d’autres pathogènes. Ainsi le nombre de consultations pour pathologie infectieuse pédiatrique a réduit drastiquement, non seulement pendant les phases de confinement mais aussi après malgré une reprise scolaire quasi normale. Les pathologies concernées sont nombreuses. Il s’agit de pathologies courantes comme les gastro-entérites notamment à Rotavirus, les bronchiolites à VRS, varicelles, otites…mais aussi de pathologies plus graves comme les infections invasives à pneumocoques ou à méningocoques. Ceci n’est pas étonnant car les modes de transmission sont les mêmes (grosses gouttelettes et mains) avec des R0 bien inférieurs au SARS-CoV-2. Cet effet collatéral positif à court terme est très appréciable car il a évité une surcharge accrue des urgences hospitalières pendant les pics épidémiques. Cependant ces infections, le plus souvent virales de la petite enfance, sont quasiment obligatoires dans les premières années de vie et cette privation immunitaire pourrait avoir à distance des conséquences négatives à la fois sur la « dette immunitaire » constituée (risque d’épidémies plus importantes) et sur le développement immunitaire des enfants entrainant d’une part une diminution de l’entrainement de l’immunité innée et d’autre part un retour en grâce de la théorie hygiéniste. Certains de ces virus ou bactéries pourraient bénéficier de la protection de vaccins non encore inclus dans le calendrier vaccinal.

D comme « Différents vaccins »

Existe-t-il des différences d’efficacité et de tolérance entre les deux vaccins à ARNm ? Non !!! Ces deux vaccins sont « jumeaux » en termes de conception (vaccin à ARNm, nanoparticules lipidiques, PEG…), présentent tous deux après 2 doses, 95% d’efficacité sur les formes cliniques de COVID-19, et ont le même profil de tolérance. Leurs seules différences portent sur leurs conditions de conservation et leurs prix.

D comme « Durée de protection après vaccination » 05/04/21

Combien de temps les vaccins contre la COVID-19 protègent-ils ? Une communication de Pfizer, il y a quelques jours, précise que l’efficacité de leur  vaccin persiste à un excellent niveau jusqu’à plus de 6 mois: ce sont les résultats du suivi des patients inclus dans l’étude pivot : 850 dans le groupe placebo et 77 dans le groupe vacciné (91.3% d’efficacité).

E comme « Échec de vaccination »

Que faudra-t-il proposer aux patients qui, malgré une première dose de vaccin, ont fait une COVID-19 ? Il n’y a pas de réponse fondée sur des preuves. Après une dose de vaccin, si dans les 10 premiers jours aucune protection n’est observée, après ce délai, le taux de protection estimé est supérieur à 80% (avec des intervalles de confiance étroit) : ceci signifie que dans la majorité des cas, ces patients ont été contaminés avant le 7ème jour après la vaccination. L’attitude la plus raisonnable pour eux est de les considérer comme des patients ayant fait la COVID-19. Pour les cas survenant au-delà du 10-12ème jour, il parait prudent d’une part d’explorer les causes de l’échec (immunité et séquençage de la souche) et d’appliquer la même règle.

E comme « Efficacité »

Quel est le degré de protection conféré par une seule dose de vaccin ? Il faut distinguer les vaccins à ARNm des vaccins vectorisés avec un adénovirus. Dans les deux études de phase 3 des vaccins à ARNm, une protection > 50 % a été observée dans le mois suivant la première dose, mais il faut noter qu’à partir de 10 jours après la première dose (temps nécessaire à la réponse immunitaire primaire pour se mettre en route), le taux de protection vis-à-vis de la maladie COVID-19 est de 86,7 % (IC95% = 68,6%-95,4%). Le délai moyen entre la contamination et les signes cliniques étant en moyenne de 5 jours, on peut penser que l’immense majorité des vaccinés sont protégés d’une contamination dès le 7ème jour après la vaccination. Ces résultats ont été confirmés dans des études d’efficacité en vie réelle, en Israël, Angleterre et Ecosse Cependant des incertitudes persistent quant à la durée de protection, les taux d’anticorps étant 10 à 100 fois moins élevés après une dose qu’après 2 doses. La vaccination complète avec 2 doses donne une protection de l’ordre de 95 % (Liens 1 et 2). Ce qui a été confirmée aussi dans les études en vie réelle. Pour les vaccins avec un adénovirus, les données d’efficacité montrent une protection plus prolongée après la première dose. Ainsi le vaccin Johnson&Johnson est prévu pour être administré en une dose (avec une efficacité sur plusieurs mois de 66%). L’efficacité d’une dose d’AstraZeneca à 3 mois semble se maintenir.

E comme Effectiveness (Efficacité en vie réelle)

La vaccination à grande échelle mise en place en Israël et en Grande Bretagne permet de disposer désormais de données sur l’efficacité des vaccins en vie réelle. En Israël, à partir du 7ème jour après la deuxième dose, le vaccin de Pfizer/BioNTech se montre efficace contre la COVID-19 ainsi que pour les infections sans symptôme, des résultats d'ailleurs homogènes pour l'ensemble des classes d'âge. Ceci suggère un effet probable de la vaccination contre la transmission du virus :

  • Protection des personnes vaccinées contre une infection asymptomatique : 90% (IC à 95%, 83-94)
  • Protection des personnes vaccinées contre une infection symptomatique : 94% (IC à 95%, 87-98)
  • Protection des personnes vaccinées vis-à-vis d'une hospitalisation : 87% (IC à 95%, 55-100)
  • Protection des personnes vaccinées vis-à-vis d'une maladie sévère : 92% (IC à 95%, 75-100)

Les études réalisées au Royaume-Uni ont par ailleurs évalué l’efficacité des vaccins d’AstraZeneca et de Pfizer chez les personnes âgées de plus de 65-70 ans, vis-à-vis des hospitalisations3,4. Un mois après la première dose, elle est de l’ordre de 73 à 85 % selon ces études et s’avère similaire pour les 2 vaccins. Cette donnée est d’autant plus précieuse qu’elle renseigne sur la persistance du même degré d’efficacité contre le variant dit « anglais », qui était majoritaire dans ces deux études et l’est désormais aussi sur le territoire français.

E comme « Enfant »

Pourquoi les enfants n’ont-ils pas été inclus dans les études et dans les recommandations vaccinales contre le SARS-CoV-2 ? Pour de deux raisons :

1) Ils présentent beaucoup moins souvent de symptômes que les adultes et encore moins souvent de formes graves ;

2) Ils sont moins contaminés et moins contaminants ; à l’évidence, ils ont joué un rôle mineur dans la dynamique de la pandémie. Cependant des syndromes inflammatoires multi-systémiques pédiatriques (MIS-C ou PIMS) proches de la maladie de Kawasaki et des COVID longs ont été rapportés.

Dès que la preuve de l’effet sur la transmission donc sur l’immunité de groupe sera apportée et que les données de sécurité seront mieux établies, ils feront aussi partie des cibles de la vaccination. Des données récentes chez les adolescents de 12-15 ans vaccinés avec le vaccin Pfizer-BioNTech sont encourageantes. Cependant, dès maintenant, la vaccination peut être discutée pour de très rares enfants à très haut risque de formes graves (déficit en interféron, greffés…). En Israël environ 600 enfants porteurs de facteurs de risque, ont reçu à ce jour, le vaccin de Pfizer-BioNTech sans effet indésirable notable. Pfizer-BioNTech, Moderna, AstraZeneca et Johnson ont annoncé qu’ils commençaient des études cliniques chez l’enfant (dès l’âge de 6 mois).

E comme « Erreur d'administration »

Un professionnel de santé s’est aperçu en fin de séance de vaccination qu’il avait administré à 10 patients, 0,1 ml au lieu de 0,5 ml du vaccin AstraZeneca. Quelle doit être la conduite à tenir ?  1) D’abord et avant tout : déclarer ce cas en pharmacovigilance. 2) D’une façon générale pour les autres vaccins, lorsqu’une dose incomplète a été administrée, la règle est de refaire une injection d’une dose complète le plus tôt possible sans tenir compte de la fraction injectée. 3) Pour les vaccins d’AstraZeneca, plusieurs arguments sont à prendre en compte :

  • Dans le dossier déposé à l’EMA et dans la publication du Lancet, la dose de 0,25 ml semblait être aussi efficace (voire plus, chez les sujets jeunes) que la dose de 0,5 ml, mais il n’y a pas de donnée avec 0,1 ml.
  • L’effet rappel de la deuxième dose de ce vaccin parait plus efficace à la fois immunologiquement et cliniquement lorsque l’espacement entre les deux doses est de 11-12 semaines au lieu de 4-6 semaines. Une des hypothèses soulevées est que des taux d’anticorps élevés contre les autres antigènes de l’adénovirus diminuent la quantité de virions disponibles pour rentrer dans les cellules et exprimer l’antigène du spike.

En pratique, si l’erreur a été constatée immédiatement, il faut convoquer les patients le plus tôt possible et leur administrer une dose entière. Si au contraire, on est à plus de 7 jours de l’injection (quand les anticorps commencent à apparaitre) ils pourraient diminuer l’effet de cette deuxième dose. Dans ce cas, il nous semble raisonnable de proposer une autre vaccination dans un mois avec un vaccin ARNm pour ne pas créer de phénomène d’interférence. Exceptionnellement, une sérologie quantitative dosant les anti-spike post vaccinaux (avant et un mois après la première dose de vaccin à ARNm) pourrait contribuer à comprendre.

G comme « Grossesse » 05/04/21

Peut-on vacciner avec les vaccins à ARNm pendant la grossesse ? Oui !!! Les femmes enceintes ont été exclues des études cliniques initiales et de ce fait il n’existait pas de données spécifiques les concernant. Depuis, des données ont été publiées, démontrant la bonne tolérance, l’immunogénicité, et le passage des anticorps dans le sang du cordon et le lait de mère. Ceci laisse augurer d’un certain degré de protection des nouveau-nés et des petits nourrissons. Le mécanisme des vaccins à ARNm rend peu probable qu’ils présentent un risque particulier pour les femmes enceintes : il ne s’agit pas de vaccins vivants et ils sont rapidement dégradés par les processus cellulaires normaux, sans entrer dans les noyaux. De plus les études de tératogénicité animale sont rassurantes. Dans les études de phase 3 de Pfizer-BioNTech et Moderna, 23 et 13 grossesses méconnues ont eu lieu respectivement, autant dans le groupe « vaccinés » que dans le groupe « placebo », sans effet indésirable notable. Pfizer-BioNTech ont débuté un essai clinique évaluant la tolérance et l’efficacité de leur vaccin chez 4000 participantes enceintes. Dans différents pays plus avancés que l’Europe en termes de vaccination contre la COVID (Israël, Angleterre, USA), aucun signal de pharmacovigilance n’a été détectée. Au 16/02/21, 30 000 femmes enceintes vaccinées étaient enregistrées dans une des bases de pharmacovigilance des USA  (https://www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/downloads/slides-2021-02/28-03-01/05-covid-Shimabukuro.pdf). Il est désormais démontré que les femmes enceintes présentant une Covid-19 symptomatique sont plus à risque d’être admises en soins intensifs (x3) et de décéder (x1,7) (https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/pdfs/mm6944e3-H.pdf). Dans cette étude, les risques étaient majorés par l’âge (plus de 35 ans) ou l’existence d’une maladie cardiovasculaire.

La HAS mentionnait que « l’administration des vaccins contre la Covid-19 chez la femme enceinte n’est pas contre-indiquée ». Cette vaccination pouvait être envisagée si les bénéfices potentiels l’emportent sur les risques pour la mère et le fœtus. En particulier, les femmes enceintes de plus de 35 ans ou celles présentant d’autres comorbidités comme l’obésité ou le diabète ou les femmes enceintes susceptibles d’être en contact avec des personnes infectées du fait de leur activité professionnelle, pourraient se voir proposer la vaccination». Le CNGOF et le GRIG plaidaient pour un élargissement aux femmes enceintes en privilégiant les vaccins ARNm à partir du 2e trimestre de la grossesse. En effet, ces vaccins étant assez réactogènes, il est probablement inutile de déclencher ce type de phénomène en début de grossesse sans étude clinique spécifique chez la femme enceinte.  Le comité d’orientation de la vaccination vient de recommander de vacciner toutes les femmes enceintes à partir du 2ème trimestre. Si une femme enceinte a mal toléré sa 1ère dose de vaccin, il est conseillé de différer la 2ème après la fin de la grossesse. Si une 1ère dose a été administrée alors que la grossesse était méconnue, il n’existe aucun élément inquiétant à ce jour pour la mère et pour l’enfant à naitre. Enfin, Il n’y a aucun délai à respecter entre une vaccination contre la Covid-19 et le début d’une grossesse.

H comme « Hygiène »

Le fait d’être vacciné permet-il de ne plus respecter les mesures barrières ? Non, pas tant que le taux de couverture vaccinale reste aussi faible ! De plus, il existe encore des incertitudes quant à l’effet protecteur des vaccins vectorisés avec un adénovirus contre les formes asymptomatiques, et l’émergence des variants doit au contraire faire renforcer les mesures d’hygiène. Le CDC précise déjà cependant que les gens ayant reçu 2 doses de vaccins à ARNm peuvent dès maintenant se rencontrer en petit comité de personnes vaccinées, reprendre des activités sportives en salle…

I comme « Immunité post-vaccinale ou post infectieuse »

Pourquoi l’immunité post-vaccinale serait-elle meilleure que l’immunité post-infectieuse d’un COVID fait en 2020 ? L’infection COVID-19 induit une immunité très variable, dépendant des organes touchés et de la sévérité. Par exemple, une infection essentiellement ORL peut n’induire que peu ou pas d’IgG (la présence des IgA sur les muqueuses ne dépassant pas quelques mois), l’immunité étant généralement plus forte après COVID grave/prolongé. L’immunité induite par les vaccins ARN messager est bien plus homogène : les dernières nouvelles d’Israël (ICI) montrent ainsi ≥ 14 jours après la 2e dose des efficacités très élevées avec des intervalles de confiance très étroits contre les décès (96.6% (95.1-97.6), les cas sévères ou critiques (97.9% (97.5-98.3), les hospitalisations (97.5% (97.1-97.9), les cas symptomatiques (97.6% (97.4-97-9) et même les infections asymptomatiques (94.1% (93.5-94.6).

I comme « Immunosuppresseurs »

Les traitements immunosuppresseurs contre-indiquent-t-ils les vaccins à ARNm ou vectorisés par un adénovirus  ? Non, il ne s’agit pas de vaccins vivants. On peut craindre cependant une moindre immunogénicité-efficacité chez les patients recevant ce type de traitement mais le vaccin sera toujours probablement plus efficace que l’absence de vaccination.

I comme « Immunnoglobulines »

Quel délai doit ont respecter entre un traitement par immunoglobulines polyvalentes et la vaccination contre la COVID-19 ? Aucun !!! A l’heure actuelle, les quantités d’anticorps anti-SARS-CoV-2 contenus ne semblent pas susceptibles d'antagoniser le développement d'une réponse anticorps protectrice. Cette règle de délai s’applique essentiellement pour les vaccins viraux vivants (Rougeole, Oreillons, Rubéole, varicelle) à l’exception de la fièvre jaune.

I comme « Immunosuppresseurs »

Les traitements immunosuppresseurs contre-indiquent-t-ils les vaccins à ARNm ou vectorisés par un adenovirus ? Non, il ne s’agit pas de vaccins vivants. On peut craindre cependant une moindre immunogénicité-efficacité chez les patients recevant ce type de traitement mais le vaccin sera toujours probablement plus efficace que l’absence de vaccination.

I comme « Interchangeabilité » 05/04/21

Les vaccins disponibles sont-ils interchangeables ? En principe, NON, car aucune donnée n’est disponible pour cette interchangeabilité et tout schéma vaccinal commencé avec un vaccin doit (si les vaccins sont disponibles) être continué avec le même : c’est ce schéma qui a été validé par les études cliniques et l’AMM. Cependant les vaccins à ARNm étant très proches, il est possible qu’en cas d’indisponibilité prolongée d’un des deux, l’interchangeabilité soit autorisée. Enfin des études d’interchangeabilité plutôt des études de combinaisons de vaccins ou de stratégie de vaccination hétérologue entre les vaccins à ARNm et vectorisés ont débuté au Royaume Uni. L’Allemagne propose déjà aux sujets jeunes vaccinés par une dose de vaccin AZ de recevoir la 2e dose avec un vaccin ARNm 12 semaines plus tard.

I comme « Intervalles entre les doses »

Quel délai doit-on respecter entre 2 doses de vaccins ? Quand l’approvisionnement des vaccins sera suffisant, il faudra respecter les délais recommandés par l’AMM car ce sont ces schémas qui ont été validés par des études cliniques : 3 à 4 semaines pour les vaccins à ARNm. Une souplesse de quelques jours sera acceptable, toujours en reculant la date de la deuxième dose et jamais en l’avançant. En période d’approvisionnement difficile, le délai entre deux doses peut, d’après l’ANSM et la HAS, être porté jusqu’à 6 semaines. Retarder (un peu) la deuxième dose pourrait permettre de vacciner un peu plus de gens car l’approvisionnent en vaccins devrait être croissant dans les prochaines semaines ou mois. De plus, 10 j après la première dose, le taux de protection est estimé pour le vaccin Pfizer-BioNTech à plus de 80%. Néanmoins, l’administration de la deuxième dose dans un délai raisonnable est nécessaire car les taux d’anticorps après 2 doses sont 10 à 100 fois plus élevés et des incertitudes sur la durée de protection persistent. Pour le vaccin AstraZeneca, un délai de 12 semaines entre les deux doses semble augmenter l’efficacité des vaccins par rapport à un délai de moins de 6 semaines. 

I comme « Israël »

Existe-t-il déjà des données confirmant l’efficacité sur le terrain (effectiveness) des vaccins contre la COVID-19 ? Oui, en Israël où plus des 2/3 de la population « adulte » est déjà vaccinée, les résultats d’effectiveness (efficacité en vie réelle) du vaccin de Pfizer-BioNTech confirment totalement les résultats des études ayant conduit à l’AMM. Plus de 90% d’efficacité pour les COVID-19 cliniques y compris les passages en réanimation, hospitalisations, décès…Avec en prime une efficacité sur les formes asymptomatiques augurant d’un fort effet de groupe.

J comme « Janssen » (ou Johnson&Johnson)

J’ai entendu dire qu’un vaccin contre la COVID-19 avait démontré une bonne efficacité en une seule dose ? Oui, Janssen vaccins (ou Johnson&Johnson) a obtenu l’AMM aux Etats Unis et en Europe, pour un vaccin vectorisé sur un adénovirus humain non répliquant, grâce à une étude comparative versus placebo comportant plus de 43.000 patients et plus de 450 cas de COVID. L’efficacité à 28 jours après une seule dose était de 66% pour toutes les formes de COVID et de 85% pour les formes graves, le tout avec une bonne tolérance. Il a une conservation de plusieurs mois entre 2°C et 8°C comme les vaccins habituels. Une partie de l’étude ayant été réalisée en Afrique du Sud et au Brésil, une efficacité clinique a été démontrée pour les variants sud-africains et un des variants brésiliens. Des résultats préliminaires montrent une efficacité contre les infections asymptomatiques d’environ 60 %. 

M comme « Mutation »

Les mutations du virus (en particulier les variants) peuvent-elles affecter l’efficacité des vaccins ARMm ?  Il est hautement probable que des mutations puissent à un moment ou à un autre toucher des régions de la spike qui compromettront aussi l’immunité vaccinale. Les données fournies par les firmes sur la capacité des sérums de sujets vaccinés à inhiber les variants anglais et sud-africain sont très rassurantes pour le premier, discordantes pour le second et modestes pour le variant brésilien. De plus les premiers résultats communiqués pour le vaccin Janssen, confirment une efficacité clinique sur différents variants dont le sud-africain. Les études de phase 2/3 de Novavax et Janssen, qui ont été en partie réalisées en Afrique du Sud et au Brésil alors que les variants y étaient déjà présents, montrent une perte d’efficacité clinique relativement limitée. Novavax rapporte une efficacité vaccinale de 89 % (IC95% 75-95) dans un essai de phase 3 incluant 15 000 participants au Royaume-Uni, le variant 20I/501Y.V1 représentant alors plus de 50 % des souches individualisées ; et une efficacité de 60 % (IC95% 20-80) dans un essai de phase 2b mené en République d’Afrique du Sud où le variant 20H/501Y.V2 était très majoritaire (https://ir.novavax.com/node/15506/pdf). Leurs données suggèrent en outre qu’un antécédent d’infection protège incomplètement contre une réinfection symptomatique par ce variant.

Janssen rapporte une efficacité de leur vaccin en une dose de 66 % en Amérique Latine (où le variant circulant majoritaire était le B2 et non le B1) et 57 % en Afrique du Sud (ou le variant sud-africain prédominait) alors que l’efficacité est de 72% aux USA. Les laboratoires développant les vaccins à ARNm ont précisé qu’ils avaient la possibilité de modifier, en quelques semaines seulement, les ARNm de leurs vaccins pour y inclure les variants. Les essais ont démarré avec ces vaccins spécifiquement adaptés aux variants.

O comme « Orage »

La réaction immunitaire induite par cet ARNm peut-elle aller jusqu’à l’orage cytokinique chez certains vaccinés ? Non !!! La réaction immunitaire à une infection virale ou bactérienne concerne le plus souvent, non un antigène (comme pour la réponse contre la « spike » induite par les vaccins ARN) mais plusieurs antigènes et elle est bien plus complexe, incluant aussi d’autres mécanismes immunitaires. De plus, la réaction cytokinique induite par l’infection à SARS-CoV-2 survient 2 à 4 semaines après l’infection. Sur les dizaines de milliers de vaccinés avec les vaccins Pfizer, Moderna, Astrazeneca, Janssen ou Novavax dans les 2 mois suivant la vaccination, ce type de réaction n’a pas été rapporté…On peut donc être rassuré sur ce point.

P comme « Post-exposition»

Les vaccins COVID-19 confèrent-ils une protection collective ? On peut maintenant l’affirmer et l’effet de groupe sera probablement marqué pour les vaccins les plus efficaces compte tenu de leur niveau d’efficacité. On dispose d’arguments indirects et directs. Pour les arguments indirects : on ne connait aucun vaccin dirigé contre des virus respiratoires ayant ce niveau d’efficacité qui n’exerce pas d’effet de groupe ; après une maladie COVID, les PCR sont majoritairement négatives et lorsqu’elles sont positives, les charges virales sont souvent très faibles et non contagieuses.  Pour les arguments directs :

  • Quelques données préliminaires sont issues de l’étude de phase 3 du vaccin à ARNm de Moderna : une PCR a été systématiquement réalisée au moment de la deuxième dose : 39 ont été positives dans le groupe Placebo et 15 dans le groupe qui a reçu une dose de vaccin (efficacité 62%). Ce résultat est rassurant car il a été obtenu après une seule dose (la réponse immune est moins forte qu’après 2 doses. Des données similaires ont été rapportées pour les autres vaccins.
  • 2 semaines après une dose de vaccin à ARNm, la charge virale est, chez les sujets vaccinés mais positifs en PCR (asymptomatique), significativement moins importante que chez des sujets non vaccinés, suggérant une moindre contagiosité
  • En Israël, les données en vie réelle montre une protection de plus de 90% pour les formes asymptomatiques.
  • Enfin une étude anglaise montre que la vaccination des professionnels de santé non seulement les protège, mais aussi de façon significative, protège leur famille.

L’existence de variants dont la contagiosité est plus élevée a pour conséquence la nécessité d’une couverture vaccinale plus élevée pour l’obtention d’une immunité de groupe. Plus une maladie est contagieuse, plus la couverture vaccinale nécessaire à l’arrêt de la circulation du virus est élevée. Pour les variants, il est estimé qu’une proportion de sujets immunisés > 80% sera nécessaire pour obtenir un effet de groupe optimal.

P comme « Protection collective » 05/04/21

Les vaccins COVID-19 confèrent-ils une protection collective ? On peut maintenant l’affirmer et il sera probablement marqué pour les vaccins les plus efficaces compte tenu de leur niveau d’efficacité. On dispose d’arguments indirects et directs. Pour les arguments indirects : on ne connait aucun vaccin dirigé contre des virus respiratoires ayant ce niveau d’efficacité qui n’exerce pas d’effet de groupe ; après une maladie COVID, les PCR sont majoritairement négatives et lorsqu’elles sont positives, les charges virales sont souvent très faibles et non contagieuses.  Pour les arguments directs :

  • Quelques données préliminaires sont issues de l’étude de phase 3 du vaccin à ARNm de Moderna : une PCR a été systématiquement réalisée au moment de la deuxième dose : 39 ont été positives dans le groupe Placebo et 15 dans le groupe qui a reçu une dose de vaccin (efficacité 62%). Ce résultat est rassurant car il a été obtenu après une seule dose (la réponse immune est moins forte qu’après 2 doses. Des données similaires ont été rapportées pour les autres vaccins.
  • 2 semaines après une dose de vaccin à ARNm, la charge virale est, chez les sujets vaccinés mais positifs en PCR (asymptomatique), significativement moins importante que chez des sujets non vaccinés, suggérant une moindre contagiosité
  • En Israël, les données en vie réelle montre une protection de plus de 90% pour les formes asymptomatiques.

Enfin une étude anglaise montre que la vaccination des professionnels de santé non seulement les protège, mais aussi de façon significative, protège leur famille

S comme « Sérologie » 05/04/21

Faut-il faire une sérologie Covid-19 pré-vaccinale ? Non le plus souvent, car en population générale le taux de positivité de la sérologie reste faible et donc, en dépistage, sans s’aider de l’anamnèse, il pourrait s’agir d’un faux positif et il est difficile de savoir si le patient est protégé et pendant combien de temps. Par contre, si le patient a présenté, plus de 2 semaines avant, des symptômes suggérant la COVID-19 ou s’il a été en contact étroit avec un cas avéré positif (probabilité pré-test élevée) la sérologie peut être utile : si elle est positive, appliquer les mêmes consignes que si le patient avait présenté la COVID-19 avec une PCR + est logique.

La vaccination positive-t-elle la sérologie ? Oui, si les anticorps recherchés par ELISA ou immuno-chromatographie (test de diagnostic rapide) comprennent ceux de la zone de la « spike » (RDB ou S2) induits par l’injection vaccinale et si l’on est suffisamment à distance de la vaccination (2 à 3 semaines). Malheureusement les laboratoires ne précisent pas toujours le type d’anticorps détectés et ce n’est généralement pas écrit dans les notices des tests de diagnostic sérologique rapide. Il semble que certains tests détectent spécifiquement les anticorps anti RDB. Il faut souligner que les méthodes de dosages ne permettent pas d’évaluer correctement la protection (anticorps neutralisants) et ne sont donc pas conseillés au décours de la vaccination. Il n’y a pas à ce jour de corrélats de protection connus entre le niveau des anticorps dosés par les sérologies COVID et la protection réelle vis à vis de la maladie. La sérologie quand elle est positive traduit le contact avec le virus.

Les sérologies après vaccin COVID pour déterminer si la réponse vaccinale est suffisante sont-elles utiles ? Non !!! Une sérologie post-vaccinale n’a (encore) pas d’utilité en routine.   Les anticorps neutralisants sont essentiels pour éviter l’infection, mais les techniques de dosages ne sont pas standardisées et les taux protecteurs ne sont pas encore connus. Même en l’absence d’anticorps les lymphocytes T semblent jouer un rôle protecteur à eux seuls contre les complications.

T comme « Test »

La vaccination peut-elle rendre la PCR ou les tests antigéniques positifs ?  Non !! En aucun cas. L’ARNm entre immédiatement dans les cellules et a une demi-vie très courte comme la protéine « spike ». Si ces tests sont positifs, c’est que le patient a été contaminé juste avant ou juste après la vaccination.                                                                                                                                  

Le variant anglais positive-t-il les PCR ou les tests antigéniques utilisés habituellement pour le diagnostic de COVID-19 ? Oui le plus souvent, il faut juste vérifier que le test antigénique dépiste les nucléoprotéines et que la PCR comporte plusieurs gènes.

T comme « Thrombose »

Le vaccin AstraZeneca augmente-t-il le risque de thrombose ? Globalement Non !!! Les données analysées par l’EMA indiquent que ce vaccin n’est pas associé à une augmentation du risque d'événements thromboemboliques notamment des phlébites et embolies pulmonaires qui en sont les deux manifestations les plus fréquentes. Cependant, de rares cas de coagulations intravasculaires disséminées (CIVD) et de thromboses veineuses cérébrales (TVC) ou splanchnique associées à une thrombopénie ont été rapportés : respectivement 7 et 18 cas au 17/03/21, responsables de 9 décès, sur 20 millions de vaccinés. En France au 26/03/2021, 9 cas de thromboses des grosses veines, atypiques par leur localisation (cérébrale en majorité, mais également digestive) dont 2 décès chez des personnes sans antécédents particuliers ont été identifiés à ce jour. Le caractère très atypique de ces thromboses, leurs tableaux cliniques proches et le délai de survenue homogène conduisent le comité de suivi de l’ANSM à confirmer la survenue, très rare, de ce risque thrombotique.  Ces maladies exceptionnelles et graves ont touché majoritairement des femmes de moins de 55 ans et sont survenues 7 à 16 jours après l’injection : l’incidence chez les moins de 55 ans avoisinerait les 1/100.000. Bien qu’un lien de causalité avec le vaccin ne soit pas prouvé, il est possible, et justifie des analyses complémentaires. En effet, pour qu’un lien de causalité entre un médicament et une maladie ou des symptômes soit établi, plusieurs paramètres doivent être analysés : incidence plus élevée que dans la population non vaccinée, regroupement de cas dans un certain délai par rapport à l’administration, mécanismes physiopathologiques évoqués. Pour ces cas de TVC et CIVD, l’hypothèse principale est une thrombopénie auto-immune déclenchée par le vaccin (soit par un mécanisme proche de la thrombopénie induite par l’héparine, soit par mimétisme moléculaire) ou liée à l’intensité de l’inflammation induite chez certains individus. La remontée aux systèmes de pharmacovigilance de nouveaux cas et leur analyse par populations exposées sont en cours, de même que la recherche de facteurs de risque éventuels. Pour l’EMA et l’OMS, la rareté des événements ne remet pas en cause le rapport bénéfice-risque du vaccin en population générale. En attendant, la HAS préconise d’utiliser ces vaccins chez les plus de 55 ans car d’une part, ils représentent la population la plus à risque de formes graves de la Covid-19 et parce que d’autre part, très peu d’évènement de ce type ont été décrit dans cette tranche d’âge qui pourtant compte le plus grand nombre de personnes vaccinées. Des analyses plus fines arriveront dans les prochains jours et permettront de préciser les indications du vaccin et du type de rappel (pas avant 12 semaines) pour ceux qui ont déjà reçu une dose.

T comme « Tolérance »

Que sait-on de la tolérance des vaccins chez les personnes préalablement infectées par le SARS-CoV-2 ? Aussi bien dans les études cliniques précédant l’AMM que sur données de pharmacovigilance il n’y a aucun d’incident grave décrit, mais une réactogénicité plus importante a été rapportée. 

V comme « Variant »

Doit-on s’inquiéter de l’émergence de nouvelles souches ou variant ? Oui !!! Comme de nombreux virus respiratoires, le SARS-CoV-2 mute en permanence. Il s’agit d’erreurs de lecture de l’acide nucléique, le plus souvent sans conséquence, mais qui parfois peuvent apporter un avantage écologique au virus. Une mutation déjà ancienne sur la protéine « spike » (G- 614 au lieu de D-614) avait déjà conféré très probablement, une plus grande transmissibilité aux souches circulantes en occident comparativement à la souche originelle chinoise. Un variant est un sous-type de virus dont le génome diffère par plusieurs mutations par rapport au virus de référence qui modifient ses propriétés biologiques. Les variants dits d’intérêt clinique (en anglais Variant of Concern ou VOC) sont ceux qui entrainent une plus grande transmissibilité et/ou une plus grande gravité et/ou une résistance au vaccin et/ou une modification des performances des tests permettant le diagnostic. Une lignée est un ensemble de virus descendants d’une même souche ancestrale. Ce qu’il faut bien comprendre c’est que les mutations se produisent d’autant plus que la circulation virale est intense, prolongée et probablement que les populations affectées ont une immunité moins bonne. Schématiquement, les variants plus transmissibles ont tous pour caractéristique d’avoir une affinité plus importante sur les récepteurs ACE2 (la clé rentre mieux dans la serrure) cela a pour conséquence une charge virale plus importante entrainant une plus grande transmissibilité, une plus grande durée de contagiosité et aussi très probablement une gravité plus importante. Elle n’implique pas une résistance à l’immunité induite par la maladie ou par la vaccination. De très nombreux variants ont été rapportés dans le monde, mais ils convergent vers quelques lignées se ressemblant beaucoup et 3 d’entre eux sont sous surveillance renforcée.

Nom du variant

Premier cas

Mutations caractéristiques

Préoccupations

Résistance aux vaccins existants

B.1.1.7

(23 mutations, 17 changements d’acides aminés)

Angleterre

Septembre 2020

Délétion 69-70

N501Y

DG614

Transmissibilité-contagiosité

Virulence

Difficultés diagnostic par PCR

Non ou très faible

B.1.351

(23 mutations, 17 changements d’acides aminés)

Afrique du Sud

Octobre 2020

K417N

E484K

N501Y

DG614

Transmissibilité-contagiosité

Évasion immunitaire après maladie

Oui pour Astra-Zeneca pour les formes non graves

Diminution démontrée pour JJ et Novavax

P.1

(35 mutations, 17 changements d’acides aminés)

Brésil/Japon

 Janvier 2021

K417T

E484K

N501Y

DG614DG614

Transmissibilité-contagiosité

Virulence

Évasion immunitaire après maladie

?

La conséquence majeure de variants plus transmissibles est l’augmentation du R0 à  La proportion de gens immunisés nécessaire pour obtenir un effet de groupe (1-1/R0) passe de 60-70% à > 80%. La vaccination, en empêchant la maladie de se produire, est la meilleure façon de limiter la réplication virale donc les mutations et l’émergence de variants. Il n’est pas exclu cependant, qu’elle puisse exercer dans un second temps une pression de sélection permettant seulement aux variants résistants aux vaccins de prospérer. Néanmoins, les fabricants de vaccins ont annoncé qu’ils étaient capables d’adapter leurs produits aux souches circulantes en quelques semaines, voire de produire des vaccins couvrant l’ensemble des variants existants.

V comme « Variant anglais »

Le variant anglais présente en plus une mutation dans le domaine de liaison au récepteur de la protéine S en position 501 (l'acide aminé « asparagine » remplacé par la « tyrosine »), ainsi que plusieurs autres mutations et délétions (8 sur la Spike et une dizaine sur d’autres protéines). Ce variant comme le variant sud-africain est clairement, à tout âge, plus transmissible (>1,4 à 1,8 fois plus que les premiers SARS-CoV-2) et il a progressivement supplanter les autres en Europe, Israël…du fait de cet avantage écologique. En France il est prédominant et de loin depuis Février 2021. Les données concernant une augmentation de la proportion de formes plus sévères sont discordantes mais plaident pour une plus grande gravité. De toute façon, étant plus transmissible, on peut s’attendre à plus de cas symptomatiques et plus de formes graves. Il ne semble pas, qu’ils échappent à l’immunité induite par une précédente infection ou aux anticorps monoclonaux ou à la vaccination. En pratique, ce variant doit imposer le renforcement des mesures d’hygiène et l’accélération des programmes de vaccination.

V comme « Variant sud-africain » 05/04/21

Doit-on s’inquiéter de l’émergence du variant sud-africain? Oui !!!  Ce variant B.1.351 est 1,5 fois plus transmissible que les souches circulantes auparavant et associé à une augmentation de la létalité. Les études sur la transmission et les impacts de ce variant sur les manifestations cliniques, les hospitalisations, les décès et les réinfections sont limitées. Les vaccins et traitements par anticorps monoclonaux approuvés par les agences réglementaires seraient moins efficaces contre ce variant que contre les variants communs, notamment le vaccin d’Oxford-AstraZeneca. De plus, ce variant serait moins sensible aux anticorps neutralisants du plasma de convalescents pour la COVID-19 (évènement qualifié d’évasion immunitaire), ce qui soulève des inquiétudes quant aux risques accrus de réinfection. Il semble cependant que l’immunité cellulaire soit moins touchée. Concernant les vaccins,

  • Pour l’AZ, les résultats semblent discordants : pas efficace en Afrique du Sud, plus efficace en Angleterre.
  • Pour le Pfizer-BioNTech, une partie de l’étude pivot a été faite en Afrique du Sud avec un résultat satisfaisant
  • Pour les vaccins Johnson et Johnson et Novavax, une baisse de l’efficacité clinique a été notée mais n’atteint pas la significativité.

Des essais cliniques visant à tester l’efficacité d’une troisième dose ou de vaccins développés spécifiquement contre ces variants ont été annoncés par les fabricants Pfizer-BioNTech et Moderna.

V comme « Variant Brésilien» 05/04/21

Doit-on s’inquiéter de l’émergence du variant brésilien ? Oui !!! Ce variant (P.1) semble aussi plus transmissible et plus virulent. Mais les données sur la transmission, la sévérité des manifestations cliniques, les réinfections, l’efficacité des vaccins et des anticorps monoclonaux sont limitées. En raison de mutations partagées avec le variant sud-africain, une diminution de l’efficacité des vaccins est anticipée mais non démontrée.

V comme « Variant et enfants » 05/04/21

Les variants comme le variant anglais sont-ils plus transmissibles chez l’enfant que chez l’adulte ? Non !!! Les variants sont plus contagieux à tout âge et les enfants infectés avec les variants sont donc plus contagieux que ceux qui l’étaient avec les souches initiales, mais restent tout de même moins contagieux que les adultes.

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